劉小蕓

醫(yī)源性膽道損傷（iatrogenic bile duct injury，IBDI），指在外科手術(shù)或內(nèi)鏡診療實(shí)踐過程中所造成的膽管創(chuàng)傷及由此產(chǎn)生的并發(fā)癥所致的生理功能障礙，甚至生命的喪失。IBDI根據(jù)發(fā)生部位分為肝內(nèi)膽管損傷、近段膽管損傷、中段膽管損傷、遠(yuǎn)段膽管損傷、T形管瘺管的破裂。根據(jù)發(fā)現(xiàn)的時(shí)間分為術(shù)中、術(shù)后3個(gè)月以內(nèi)，術(shù)后3個(gè)月以外［1］。IBDI是比較嚴(yán)重的疾病，甚至危及患者生命，治療的關(guān)鍵在于早發(fā)現(xiàn)、早治療，手術(shù)是有效的處理方式之一。根據(jù)損傷部位不同，實(shí)施不同手術(shù)。1990～2013年，手術(shù)室共配合完成323例IBDI的手術(shù)?，F(xiàn)將手術(shù)配合體會(huì)報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

本組323例IBDI患者，男176例，女147例，平均年齡51.4歲。其中肝內(nèi)膽道損傷23例，近端膽道損傷275例，中段膽道損傷6例，遠(yuǎn)段膽管損傷15例，拔T管致T形管瘺管破裂4例。手術(shù)均采用氣管插管全身麻醉，根據(jù)手術(shù)方式采取右上腹反L形切口、倒T字切口、屋頂式切口等。行肝膽管盆式空腸Roux－en－y術(shù)216例，修補(bǔ)破損膽管，T管支撐81例，膽管狹窄成型，支撐管支撐16例，膽管狹窄切除，端端吻合10例。膽道損傷時(shí)間：術(shù)中45例，術(shù)中早期、術(shù)后3個(gè)月內(nèi)222例，術(shù)后、＞3個(gè)月56例。隨訪3個(gè)月～22年，258例患者黃疸消退、肝功能恢復(fù)、無自覺癥狀或有輕微腹痛和寒戰(zhàn)發(fā)熱癥狀，術(shù)后癥狀無改善、肝功能繼續(xù)惡化者24例，死亡10例，失訪31例。

1.2 手術(shù)方法

術(shù)中處理：術(shù)中發(fā)現(xiàn)損傷者，其周圍炎癥反應(yīng)不重，組織條件良好，實(shí)行修補(bǔ)術(shù)、放置T形管，或者膽管空腸Roux－en－y術(shù)。術(shù)后早期損傷處理：分離組織粘連，實(shí)行修復(fù)手術(shù)。術(shù)后期：控制炎癥，膽管空腸Roux－en－y術(shù)是最常見、療效最為肯定的重建手術(shù)［2］，總有效率達(dá)90.7%［3］。膽腸 Roux－en－y術(shù)沿肝外膽道游離，游離膽囊，切除膽囊顯露膽管，分離肝門的纖維組織，用刀切除肝門纖維塊，直到創(chuàng)面見有黃色液體滲出，證實(shí)肝總管及左右肝管通暢。將距屈氏韌帶15cm處的空腸提至肝門，剪開空腸小孔，用0.1%安爾碘溶液消毒切開的空腸，從小孔的近端2處腸腔套疊拖出空腸黏膜，環(huán)行縫合空腸黏膜1圈，再加縫“8字”線，使腸管封閉，套疊腸管回復(fù)，用0－4或0－5可吸收線縫合包埋此段，用0－4或0－5可吸收線縫合肝門與空腸剪開的小孔，完成肝門空腸的吻合，距肝門吻合口約40cm遠(yuǎn)端空腸處與剪開空腸小孔近端段的空腸行菱形吻合。吻合后再并排縫合吻合口遠(yuǎn)端的兩段腸管。

2 護(hù)理

2.1 術(shù)前準(zhǔn)備

2.1.1 物品準(zhǔn)備

準(zhǔn)備常規(guī)肝膽手術(shù)器械，全腹自動(dòng)牽開器，可吸收線0－4、0－5，無損傷縫線0－5、0－6，prolene線0－5、0－6，12號(hào)、14號(hào) T管，醫(yī)用創(chuàng)面封閉膠，“牛角”式灌洗器，Pringle止血帶，50%葡萄糖液，花生米，弓狀勾套，明膠海綿，精密尿袋，囊式吸引頭，高頻電刀，熱鹽水，稀釋絡(luò)合碘液等。

2.1.2 患者準(zhǔn)備

術(shù)前訪視是護(hù)理人員在術(shù)前向患者提供改善行為、知識(shí)的技術(shù)服務(wù)，為手術(shù)和麻醉順利完成及術(shù)后的康復(fù)提供保證。對(duì)于再次手術(shù)患者，其心理壓力大，擔(dān)心再次手術(shù)的效果和身體承受情況等，應(yīng)了解術(shù)后患者的病情和心理狀況，進(jìn)行針對(duì)性的開導(dǎo)和宣教，減輕患者的焦慮、恐懼心理，取得患者的信任，使其配合手術(shù)治療。

2.2 術(shù)中配合

2.2.1 巡回護(hù)士配合要點(diǎn)

2.2.1.1 術(shù)前藥物的使用

IBDI患者短時(shí)間內(nèi)經(jīng)歷2次及以上手術(shù)，手術(shù)次數(shù)多、創(chuàng)傷大，患者一般情況差，對(duì)感染抵抗力相對(duì)減低［4］，術(shù)后極易發(fā)生肺部感染和腹腔感染。故術(shù)前30min～2h遵醫(yī)囑規(guī)范應(yīng)用抗生素預(yù)防感染。

2.2.1.2 體位

患者入手術(shù)室核對(duì)無誤后取平臥位，骶尾部及肩胛骨處用凝膠墊預(yù)防壓瘡。麻醉后，配合醫(yī)師在患者背部墊軟枕，使肋弓抬高，利于術(shù)中充分暴露術(shù)野。雙上肢外展，雙腘窩處墊一海綿枕以保持下肢處于功能位，足跟下墊棉墊。

2.2.1.3 注意保溫

用18號(hào)留置針建立上肢靜脈通路，保持輸液通暢；協(xié)助麻醉醫(yī)師行深靜脈、橈動(dòng)脈穿刺及連接各監(jiān)測導(dǎo)線。麻醉誘導(dǎo)后用氣囊導(dǎo)尿管導(dǎo)尿并注意引流通暢。患者進(jìn)手術(shù)間前半小時(shí)及手術(shù)結(jié)束麻醉清醒期調(diào)節(jié)并保持室溫26℃，消毒鋪單后手術(shù)進(jìn)程中維持室溫在22～24℃。

2.2.1.4 跟進(jìn)手術(shù)進(jìn)程

膽囊切除術(shù)是導(dǎo)致膽管損傷的主要原因。隨著腹腔鏡膽囊切除術(shù)的廣泛開展，膽道損傷也在增加，腹腔鏡膽囊切除術(shù)膽道損傷的發(fā)生率是開腹手術(shù)的2～3倍，因而被公認(rèn)為是導(dǎo)致IBDI增加的重要原因［3］。腹腔鏡方法切除膽囊，一旦發(fā)生術(shù)中損傷膽管，即刻添加腹腔鏡中轉(zhuǎn)包、全腹自動(dòng)牽開器、開腹使用的電刀、鹽水墊、絲線等無菌物品，及時(shí)將腔鏡器械、光源線、氣腹管、攝像系統(tǒng)連接線撤下手術(shù)臺(tái)，打開無影燈，協(xié)助中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)。開腹手術(shù)中發(fā)生膽管損傷，應(yīng)及時(shí)添加手術(shù)所需的器械、無損傷縫線、可吸收縫線、明膠海綿等，必要時(shí)輸血。IBDI后期的手術(shù)，術(shù)中需備好熱鹽水，用于分離粘連和止血。稀釋絡(luò)合碘沖洗腹腔，清洗腹腔內(nèi)的感染。

2.2.1.5 嚴(yán)密檢測生命體征，做好隨時(shí)搶救準(zhǔn)備

監(jiān)測患者呼吸、血壓、心率、血氧飽和度、呼氣末CO2分壓、中心靜脈壓、動(dòng)脈壓及血?dú)夥治?，認(rèn)真做好記錄，根據(jù)手術(shù)進(jìn)程及生命體征及時(shí)調(diào)節(jié)輸液種類、速度。查血型、配同型濃縮紅細(xì)胞2U備用，做好隨時(shí)輸血和搶救的準(zhǔn)備。

2.2.1.6 術(shù)中藥物配合

IBDI病情復(fù)雜，手術(shù)過程中用藥多，如凝血酶原復(fù)合物、Vit K1、葡萄糖酸鈣、50%葡萄糖液、抗生素等。需要巡回護(hù)士準(zhǔn)確遵醫(yī)囑給藥，并詳細(xì)記錄用藥時(shí)間、藥名及劑量。用藥過程中認(rèn)真執(zhí)行三查七對(duì)制度，用后保留好空安瓿，直至術(shù)畢經(jīng)第2人核對(duì)后方可清理。

2.2.2 器械護(hù)士配合要點(diǎn)

①對(duì)于術(shù)中發(fā)現(xiàn)的IBDI，事發(fā)突然，器械護(hù)士需有心理準(zhǔn)備。對(duì)于可能發(fā)生膽管損傷的手術(shù)，如需傳統(tǒng)方法或腹腔鏡方法行膽囊切除術(shù)，均需備好隨時(shí)處理損傷膽管的器械；肝內(nèi)膽管出血，直接使用明膠海綿壓迫止血；腹腔鏡中轉(zhuǎn)開腹修補(bǔ)膽管或放置T管，備好腹腔鏡中轉(zhuǎn)包；實(shí)施膽腸內(nèi)引流術(shù)，需大量的縫針絲線、無損傷線、有齒鉗、血管Allis鉗等。②術(shù)后早期發(fā)現(xiàn)的IBDI，局部炎癥不重時(shí)，配合實(shí)施修補(bǔ)術(shù)或膽腸Roux－en－y吻合術(shù)。需根據(jù)修補(bǔ)部位的大小備好合適的縫線，如無損傷線或可吸收線。③對(duì)于術(shù)后期發(fā)現(xiàn)的IBDI，根據(jù)術(shù)后時(shí)間的長短、腹腔不同程度的感染和粘連，備好大量的10%絡(luò)合碘液、氯化鈉注射液和鈍性分離的分離鉗、花生米；對(duì)于水腫的組織，需用50%葡萄糖液濕敷30min；創(chuàng)面止血用熱鹽水紗墊濕敷。

2.3 術(shù)后護(hù)理

①妥善固定傷口引流管，防止堵塞、脫出或扭曲。搬運(yùn)患者動(dòng)作輕柔，防止氣管插管、深靜脈置管、尿管、胃管等管道脫出。②護(hù)送患者回復(fù)蘇室或ICU后，詳細(xì)交接班，如術(shù)式、生命體征，管道，皮膚等情況。③術(shù)后3天回訪患者，了解患者感受、對(duì)手術(shù)室工作的滿意度、建議及意見，評(píng)價(jià)護(hù)理質(zhì)量。

3 體會(huì)

該類患者病程長，癥狀重，曾經(jīng)做過手術(shù)，有心理陰影，故心理負(fù)擔(dān)重，擔(dān)心再次手術(shù)能否治愈和手術(shù)能否成功等問題。通過術(shù)前訪視，使患者了解手術(shù)的必要性、可行性及安全性，在術(shù)前得到生理、心理等多方面的護(hù)理，消除了患者對(duì)手術(shù)的恐懼和緊張情緒，利于患者的手術(shù)開展和術(shù)后的恢復(fù)［5］。

IBDI手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)大，時(shí)間緊迫，術(shù)中及時(shí)有效的處理是患者預(yù)后的關(guān)鍵。根據(jù)其損傷部位不同、發(fā)生時(shí)間不同，采取合理的個(gè)體化的手術(shù)方案，巡回護(hù)士和器械護(hù)士良好的身心狀態(tài)和嫻熟的配合技巧是IBDI手術(shù)配合成功的關(guān)鍵。

［1］ 吳金術(shù).醫(yī)源性膽道損傷診治與防范.科學(xué)技術(shù)文獻(xiàn)出版社，2010：1－5.

［2］ Mercado MA，Chan C，Tielve M，et al.Iatrogenic injury of the bile duct.Experience with repair in 180patients.Rev Gastroenterol Mex，2002，67（4）：245－249.

［3］ 姜洪池，高越.醫(yī)源性膽道損傷的不可忽視性及其防治策略.中華肝膽外科雜志，2005，11（3）：152－154.

［4］ 吳金術(shù)，毛先海，廖春紅，等.101例醫(yī)源性膽管損傷的臨床分析.中華肝膽外科雜志，2001，7（10）：606－608.

［5］ 謝碧蓉.術(shù)前訪視對(duì)擇期手術(shù)患者心理應(yīng)激反應(yīng)及并發(fā)癥的影響.吉林醫(yī)學(xué)，2010，31（22）：3696－3697.