許炎武 楊 朋

（山東省蒼山縣人民醫(yī)院外四科，山東 臨沂 277700）

重型顱腦損傷去大骨瓣開顱減壓500例臨床分析

許炎武 楊 朋

（山東省蒼山縣人民醫(yī)院外四科，山東 臨沂 277700）

大骨瓣開顱減壓的適應(yīng)癥多為較重型的顱腦損傷，伴有嚴(yán)重的腦挫裂傷、腦水腫，不去除骨瓣不能解決問題，或者在術(shù)前已形成腦疝，經(jīng)過手術(shù)清除血腫后，顱內(nèi)壓一度好轉(zhuǎn)，但不久顱內(nèi)壓又再次升高。是否去大骨瓣開顱減壓、去大骨瓣開顱減壓的時機選擇對一個神經(jīng)外科大夫來說非常重要，而去大骨瓣開顱減壓術(shù)后多年困擾神經(jīng)外科大夫的幾個問題及其處理方法也非常重要。對患者的恢復(fù)有著非常大的區(qū)別，我們也做了長時間的探討和研究。我們自2000年至2012年間共收治500例重型顱腦損傷去大骨瓣開顱減壓的患者，現(xiàn)將其結(jié)果分析如下。

大骨瓣開顱減壓；重型顱腦損傷；人工硬腦膜；顱骨修補

1 資料與方法

1.1 臨床資料

本組男450例，女50例，車禍傷280例，他人打傷180例，自己摔傷40例，年齡2～100歲，入院時神志恍惚120例，昏迷230例，深昏迷150例。入院后均給予顱腦CT檢查，合并硬膜外血腫135例，其中包括遲發(fā)型血腫37例，硬模下血腫160例，腦內(nèi)血腫38例，蛛網(wǎng)膜下腔出血420例，小腦出血25例，入院時雙側(cè)瞳孔散大95例，單側(cè)瞳孔散大160例，出現(xiàn)呼吸暫停26例，合并嚴(yán)重胸部外傷的73例，合并嚴(yán)重腹腔臟器破裂的18例，合并其他部位損傷的98例。

1.2 治療方法

給予全部患者術(shù)前常規(guī)的利尿脫水處理，患者全身麻醉后在給予患者急診開顱手術(shù)。切口起自顴弓上耳屏前1cm，于耳廓上方向后上方延伸頂骨正中線，向前沿正中線至前額部發(fā)際下，頂部骨瓣成形時旁開正中線矢狀竇2～3cm，在顱骨上定位鉆5～6個孔，第一孔為關(guān)鍵孔，位置為額骨顴突后，第二孔位置定位在在額突下眉弓上，使其靠近中線，這樣可以暴露前額底，方便切除額極，第三孔要定位在耳前，使其盡量往顳底靠近，剩下的幾個孔定位于切口內(nèi)部，形成（14～15）cm×（10～12）cm骨窗區(qū)別于傳統(tǒng)的骨瓣減壓，如果線鋸形成的骨瓣不滿意，可以再用咬骨鉗再咬去部分顱骨擴大骨窗，將硬膜懸吊，中動脈、前顱底、后顱底止血后將硬腦膜剪開，這樣就可以暴露顳葉、額葉腦組織、前顱底及中顱底。將患者腦硬膜下血腫和失活的腦組織清除后徹底止血。此過程中可將額極切除減壓來應(yīng)對出現(xiàn)的急性腦膨化。清除顱內(nèi)血腫及挫傷壞死腦組織后若腦膨出明顯，腦搏動回復(fù)緩慢者同時行去大骨瓣減壓，擴大硬膜腔減張縫合。術(shù)后常規(guī)置硬膜下引流管[1]。

2 結(jié) 果

術(shù)后6～12個月對所有患者隨訪，運用格拉斯哥預(yù)后標(biāo)準(zhǔn)（GCS）對他們進行評估，評估結(jié)果為：良好230例（46%），中殘140例（28%），重殘50例（10%），植物生存30例（6%），死亡50例（10%）。術(shù)后并發(fā)癥包括遲發(fā)性血腫25例，外傷性腦梗塞12例，硬膜下積液24例，皮片壞死11例，顱內(nèi)感染15例，外傷性癲痛103例。死亡原因：腦干功能衰竭13例，肺部感染14例，上消化道出血7例，多器官衰竭11例，顱內(nèi)感染5例。其中54例家屬放棄治療，自動出院。

3 討 論

重型顱腦損傷屬常見創(chuàng)傷，往往病情重，而且發(fā)展快，一經(jīng)診斷應(yīng)爭分奪秒，立即實施手術(shù)，而病情較輕的一部分患者，雖然當(dāng)時不需要手術(shù)治療，要嚴(yán)密觀察患者病情變化，一旦加重到一定程度，也要立即行手術(shù)治療[2]。其預(yù)后與顱腦損傷的嚴(yán)重程度、患者年齡、有無合并傷及手術(shù)的時機與方式有關(guān)，病死率仍很高。目前國內(nèi)外治療重型顱腦損傷的有效術(shù)式，對比傳統(tǒng)手術(shù)方式具有如下特點：①暴露范圍廣，不但能清除額顳頂部硬膜外、硬膜下血腫、腦內(nèi)血腫及額葉顳前挫裂傷失活的腦組織，而且能充分顯露前額底和顳底，可根據(jù)實際情況切除額極或顳極內(nèi)減壓，使減壓效果明顯[3]。②骨窗減壓范圍大，外減壓充分，有效緩解顱內(nèi)高壓。③術(shù)野較為開闊，大大的方便了腦硬膜下額、顳葉血腫及挫傷失活的腦組織的清除，清除較為徹底，且術(shù)后腦腫脹發(fā)生的概率大大降低。④止血可靠，便于術(shù)中控制矢狀竇、橋靜脈、橫竇、巖竇等撕裂出血，從而避免血腫遺漏，減少術(shù)后出現(xiàn)再次出血的的發(fā)生概率。⑤骨窗位置低，去除了蝶骨嵴，避免了腦腫脹壓迫周邊組織的弊端，減少腦膨脹、腦組織嵌頓、腦組織壞死的發(fā)生率，有利于顳葉溝回疝復(fù)位。⑥在手術(shù)過程中是否做切除額極和顳極的內(nèi)減壓也是困擾外科大夫的問題，我們認為在允許的范圍內(nèi)盡量切除額極和顳極，因為許多手術(shù)在手術(shù)過程中由于發(fā)現(xiàn)腦壓并不高，而沒有進行額極和顳極的切除，術(shù)后由于繼發(fā)性腦水腫使病情進一步加重，而不得不再次行手術(shù)治療，許多手術(shù)如果進行了額極和顳極的切除，減壓足夠充分了，就避免了再次手術(shù)。所以說為了最大限度的挽救患者的生命，應(yīng)盡量切除額極和顳極[4]。

人工硬腦膜的應(yīng)用對解決術(shù)后出現(xiàn)的癲癇有一定的作用。手術(shù)當(dāng)中由于不能縫合硬腦膜，術(shù)后出現(xiàn)的瘢痕組織壓迫大腦表面，患者因而可能會出現(xiàn)癲癇的發(fā)作，癲癇的發(fā)生率不同的資料說法不一，有人做過有腦組織損傷的統(tǒng)計，癲癇的發(fā)生率能到30%，癲癇對患者的神經(jīng)系統(tǒng)的功能恢復(fù)有很壞的影響，因而找到一種解決瘢痕組織的方法，是解決癲癇發(fā)作的重要條件。其中有10多位患者我們在手術(shù)接近結(jié)束時在大腦表面放置人工硬腦膜，明顯地降低了癲癇的發(fā)作概率，充分說明人工硬腦膜的應(yīng)用對防止術(shù)后出現(xiàn)癲癇有非常重要的作用。

術(shù)畢常規(guī)于硬膜下置硅膠管以引流血性腦脊液非常重要，對伴有明顯蛛網(wǎng)膜下腔積血者術(shù)中應(yīng)打開蛛網(wǎng)膜池釋放血性腦脊液，以減輕腦血管痙攣；防止外傷性腦梗塞的發(fā)生。

在手術(shù)當(dāng)中照明非常重要，常用的手術(shù)無影燈不能完全解決手術(shù)過程中的照明問題，比如切除額極或顳極的過程中，普通燈光照不進去，術(shù)中控制矢狀竇、橋靜脈、橫竇、巖竇等地方的撕裂出血，也需要良好的照明，所以迫切需要增加一種輔助照明手段，我們在實際工作中采取了用可調(diào)節(jié)固定架放置強光手電，或者應(yīng)用多用途頭燈，均取得了良好的效果。幾種照明方式有機的結(jié)合應(yīng)用使手術(shù)能夠順利的完成。

關(guān)于手術(shù)后腰穿的問題，基本上所有的神經(jīng)外科醫(yī)生都會認為腰穿是很有必要的，但是做多少次腰穿最合適一定有爭議，我們經(jīng)過多年的研究觀察，我們認為在手術(shù)后腦水腫基本消退后要及時反復(fù)多次腰穿，最好10次以上，最大限度的引流血性腦脊液，盡早廓清腦脊液，可以最大限度的減少腦積水的發(fā)生。如果條件允許，可以采用腰大池置管引流，山東威海正大醫(yī)療器械公司生產(chǎn)的腰大池置管引流裝置引流效果相當(dāng)明顯，對神經(jīng)系統(tǒng)的功能恢復(fù)有著十分重要的作用。

關(guān)于修補顱骨缺損的時間問題我們在臨床工作中經(jīng)過多年的觀察，我們認為早期修補要比中晚期要好，早期修補可以有效降低腦積水的發(fā)生概率，中晚期修補顱骨缺損腦積水的發(fā)生率要大的多，可以避免因顱骨缺損造成的神經(jīng)系統(tǒng)的繼發(fā)性損害，有時甚至促進神經(jīng)系統(tǒng)的功能性恢復(fù)，所以當(dāng)皮瓣凹陷較好時，要盡早地進行顱骨修補[5]。

[1] 竇博生,趙理樂.兩種去骨瓣減壓治療重型顱腦損傷療效分析[J].中華神經(jīng)外科疾病研究雜志,2011,10(5):459-460.

[2] 王敬典.大骨瓣開顱去骨瓣減壓治療重型顱腦損傷臨床分析[J].臨床外科雜志,2007,15(12):872-872.

[3] 蔡建勇,陸川,陳獻東,等.標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣開顱減壓術(shù)治療重型顱腦損傷療效分析[J].浙江醫(yī)學(xué),2011,33(10):1526-1527.

[4] 莫貽敏,秦坤明,楊朝華,等.大骨瓣減壓術(shù)治療重型顱腦損傷的系統(tǒng)評價[J].中國循證醫(yī)學(xué)雜志,2009,9(9):985-993.

[5] 劉洪生,謝延風(fēng).47例重型顱腦損傷標(biāo)準(zhǔn)外傷大骨瓣開顱術(shù)的臨床體會[J].重慶醫(yī)學(xué),2011,40(18):1781-1782.

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1671-8194（2013）35-0144-02