郭成洪 余曉梅

（重慶市渝北區(qū)人民醫(yī)院內(nèi)五科，重慶 404100）

1例糖尿病腎功能衰竭患者血液透析早期低血壓的護(hù)理

郭成洪 余曉梅

（重慶市渝北區(qū)人民醫(yī)院內(nèi)五科，重慶 404100）

腎功能衰竭；糖尿病；血液透析；低血壓；護(hù)理

隨著我國(guó)社會(huì)經(jīng)濟(jì)的持續(xù)發(fā)展，人民生活水平的迅速提高和人均壽命的延長(zhǎng)，糖尿病的患病率也在不斷上升。糖尿病腎病是糖尿病常見(jiàn)的慢性并發(fā)癥之一，據(jù)2000年中華醫(yī)學(xué)會(huì)統(tǒng)計(jì)，糖尿病腎病約占終末期腎功能衰竭患者總數(shù)的13.5%，血液透析仍是糖尿病腎功能衰竭患者最為常用的腎臟替代治療方法之一。低血壓又是血透中最常見(jiàn)的并發(fā)癥之一，發(fā)生率為20%～40%。其主要原因?yàn)橛行а萘繙p少，血漿滲透壓的變化，醋酸鹽的毒性作用，自主神經(jīng)功能紊亂，生物相容性對(duì)血壓的影響，心臟及全身因素，透析液的原因，除水過(guò)快過(guò)多等，都是血液透析發(fā)生低血壓的原因[1]。低血壓雖然易發(fā)生，但如果我們盡早預(yù)防，就可以明顯的降低其發(fā)生率?，F(xiàn)將1例糖尿病腎功能衰竭患者血液透析早期低血壓的護(hù)理介紹如下。

1 病例介紹

患者男性，61歲，患糖尿病4年，腎功能衰竭1年多來(lái)我院行血液透析治療，化驗(yàn)血白蛋白（35.8～37g/L），血紅蛋白81.00～120g/L，血糖控制在6.8～9.5mmoL/L， 患者無(wú)多飲多食，無(wú)小便，每天大便1次或2次，透析期間體質(zhì)量增幅在2%～4%，前5月予血液透析治療，每周3次（12h），采用SWS4000透析機(jī)，BLS514SD聚醚砜膜透析器，碳酸氫鈉透析液，透析尚順利，透析4h未發(fā)生血壓下降，透析2～3h后偶有血壓升高，予舌下含化硝苯地平片10mg或卡托普利25mg后緩解。1年半以前患者行透析幾分鐘左右甚至剛上機(jī)透析血壓便開(kāi)始下降，上機(jī)前血壓（156～190）/（70～104）mmHg，下降后血壓為（70～120）/（50～76）mmHg，患者出現(xiàn)哈欠、惡心、嘔吐、冷汗、心悸、胸悶、氣短、胸痛、腹瀉，主訴不能耐受繼續(xù)透析，予停超濾和0.9%氯化鈉100～150mL泵前注入后患者不適癥狀緩解，繼續(xù)透析，透析過(guò)程中間斷出現(xiàn)低血壓，再予0.9%NS200mL+生脈60mL靜脈快速滴入甚至0.9%NS250mL+多巴胺40mg緩慢滴入（依據(jù)血壓調(diào)整），透析3～4h后血壓升到（135～170）/（65～95）mmHg能完成透析。爭(zhēng)取患者及家屬同意保留體外循環(huán)的預(yù)沖液體量，予引血流量為60～80mL/min，同時(shí)連接動(dòng)靜脈穿刺針，透析開(kāi)始后血流量逐漸增加到240mL/min，超濾量加上體外循環(huán)的液體量200mL。1年多來(lái)透析過(guò)程平穩(wěn)，上機(jī)后未再發(fā)生低血壓現(xiàn)象，透析2～3h后偶有血壓升高，予舌下含化硝苯地平片10mg或卡托普利25mg后緩解，每次血液透析能順利完成，取得了良好的效果，避免了只是單純的輸入生理鹽水，造成液體補(bǔ)入過(guò)多引起體質(zhì)量增加或加重心力衰竭而達(dá)不到超濾的目的。

2 護(hù) 理

2.1 首先透析患者要解除思想顧慮和懼怕心理。告知患者透析過(guò)程中如果有不舒服應(yīng)該及早告之醫(yī)師或護(hù)士，以便及時(shí)處理，避免形成低血壓后再來(lái)處理增加風(fēng)險(xiǎn)。

2.2 控制血泵的速度。在血液透析的初始階段控制動(dòng)脈血的引出速度，如果體外循環(huán)血流量突然增加，而血管的收縮反應(yīng)低下，回心血量減少，心排血量降低，有效循環(huán)血容量不足，就會(huì)導(dǎo)致血壓下降[2]。血泵由60～80mL/min起步，逐漸緩慢引血，血透開(kāi)始時(shí)應(yīng)給予充足預(yù)沖液，同時(shí)連接動(dòng)靜脈穿刺針，以補(bǔ)充有效循環(huán)血量（每次透析體外循環(huán)血量約為200～25 0mL）。同時(shí)密切觀察血壓情況，視血壓情況逐漸增加血流量200～240mL/min。

2.3 嚴(yán)格限制鈉鹽和水分的攝入，準(zhǔn)確評(píng)估患者干體質(zhì)量，干體質(zhì)量是一個(gè)經(jīng)驗(yàn)性概念，是指患者既無(wú)水儲(chǔ)留也無(wú)脫水時(shí)的體質(zhì)量。確定合適的干體質(zhì)量，控制脫水量和透析間期體質(zhì)量的增長(zhǎng)是預(yù)防低血壓的關(guān)鍵。干體質(zhì)量并不是一成不變，會(huì)隨患者病情及營(yíng)養(yǎng)狀況的變化而增減，因此要根據(jù)患者營(yíng)養(yǎng)情況、水腫情況不斷加以調(diào)整干體質(zhì)量。而且不要低于干體質(zhì)量，以免脫水過(guò)多，加重患者低血壓的發(fā)生，過(guò)少則引起患者水潴留。要求透析期間體質(zhì)量增加控制在＜1kg/ d[3]。每次透析超濾量不應(yīng)超過(guò)體質(zhì)量的4%～5%，同樣透析間期體質(zhì)量的增加也不應(yīng)超過(guò)干體質(zhì)量的4%～5%。減少透析過(guò)程脫水量，是預(yù)防透析相關(guān)性低血壓的關(guān)鍵[4]。

2.4 選擇生物相容性好的透析器。使用碳酸氫鹽透析液，可減少低血壓的發(fā)生。按時(shí)透析（每周3次）。

2.5 合理使用降壓藥，囑患者透析前不服降壓藥或減量服用，透析后根據(jù)醫(yī)囑服用。

2.6 制定合適的進(jìn)餐時(shí)間。透析前半小時(shí)用餐，囑患者準(zhǔn)備好糖或餅干等食物，以備透析后期可能出現(xiàn)低血糖時(shí)用。避免透析過(guò)程中進(jìn)食，因?yàn)檫M(jìn)食后消化系統(tǒng)的血流量增加，減少了回心血量，誘發(fā)低血壓。

2.7 在透析過(guò)程中嚴(yán)密觀察病情變化，主動(dòng)詢問(wèn)患者，及時(shí)發(fā)現(xiàn)病情變化。透析開(kāi)始時(shí)5～10min監(jiān)測(cè)血壓1次，半小時(shí)后每30～60min測(cè)血壓、脈搏1次。必要時(shí)監(jiān)測(cè)血糖濃度，及時(shí)發(fā)現(xiàn)和處理并發(fā)癥。準(zhǔn)確設(shè)定透析機(jī)上的各項(xiàng)透析指標(biāo)，觀察內(nèi)瘺穿刺處有無(wú)滲血，透析器有無(wú)破膜，各接口是否松動(dòng)，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)處理。

2.8 一旦出現(xiàn)了低血壓，首先要穩(wěn)定患者情緒，給患者一個(gè)安全感，一邊安慰患者，一邊降低血流量，停止超濾并快速輸入生理鹽水100～200mL，必要時(shí)給予升壓藥，予患者平臥或頭低腳高位，氧氣吸入，如果患者臨床癥狀嚴(yán)重，應(yīng)回血結(jié)束透析。透析結(jié)束后，囑患者不要立即起床在床上平臥5～10min后再慢慢下床，避免體位性低血壓的發(fā)生。

2.9 患者出現(xiàn)嘔吐時(shí)，應(yīng)將頭偏向一惻或者側(cè)臥，鼓勵(lì)患者及時(shí)吐出并及時(shí)清理，以避免誤吸引起嗆咳或吸入性肺炎。

3 小 結(jié)

糖尿病腎功能衰竭患者透析時(shí)雖然有許多原因可導(dǎo)致低血壓發(fā)生，但只要我們不斷的總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，做好個(gè)性化透析，平時(shí)多向患者及家屬解釋透析間期體質(zhì)量控制的重要性，嚴(yán)格控制進(jìn)水量，使患者每次超濾量都控制在4%～5%，控制鹽及糖的攝入，加強(qiáng)患者心理護(hù)理，從而取得患者的信任，緩解其緊張、焦慮情緒，使患者心情放松，并提高患者執(zhí)行醫(yī)囑的依從性， 就可避免血液透析中低血壓的發(fā)生，順利完成每次透析，不僅減輕了患者對(duì)透析的恐懼心理，更提高了透析的充分性，從而改善了患者的生存質(zhì)量，有利于延長(zhǎng)患者的生存期限。

[1] 王質(zhì)剛.血液凈化學(xué)[M].3版.北京:北京科學(xué)技術(shù)出版社,2010:675-677.

[2] 時(shí)紅霞.血液透析相關(guān)性低血壓患者的護(hù)理[J].中國(guó)醫(yī)藥指南,2010,7(8):17-18.

[3] 梅長(zhǎng)林.實(shí)用透析手冊(cè)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2003:151.

[4] 文艷秋.實(shí)用血液凈化護(hù)理培訓(xùn)教程[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2010:26.

R473.5

B

1671-8194（2013）35-0217-02