李 莉

（河南省人民醫(yī)院內(nèi)分泌康馨病房，河南 鄭州 450003）

老年患者褥瘡的防治新進(jìn)展探析

李 莉

（河南省人民醫(yī)院內(nèi)分泌康馨病房，河南 鄭州 450003）

褥瘡創(chuàng)面的修復(fù)再生較為困難，不僅加重患者病情，并可間接引起患者的死亡，從而嚴(yán)重影響老年人的生活質(zhì)量。因此，對(duì)老年人進(jìn)行褥瘡的預(yù)防及護(hù)理是老年護(hù)理領(lǐng)域中的一個(gè)重要環(huán)節(jié)。本文對(duì)老年患者褥瘡如何有效的防治進(jìn)行了探討。

褥瘡；防治；預(yù)防

隨著我國(guó)進(jìn)入老齡化社會(huì)，老年人的比例的逐步增加。因?yàn)槔夏耆藱C(jī)體控制力較差，感覺功能逐漸衰退，保護(hù)性反射遲鈍，皮膚軟組織新陳代謝率低，所以老年人褥瘡發(fā)生的發(fā)病率高[1]。褥瘡是由于身體局部組織長(zhǎng)時(shí)間受壓，局部血液循環(huán)障礙，導(dǎo)致組織持續(xù)缺血缺氧，從而使皮膚失去正常功能，最終引起局部組織破損和壞死[2]。

1 褥瘡的臨床分級(jí)[3]

褥瘡I度（紅斑期）是指為受壓部位局部瘀血，皮膚紅斑。如果在此期除去致病因素，病變可在48h內(nèi)消失。褥瘡II度（水皰期）是指受壓局部出現(xiàn)大小不等的水泡，皮膚出現(xiàn)發(fā)紅充血，手指壓時(shí)不消退。褥瘡III度（淺潰瘍）是指潰瘍沒有超過皮膚全層，由于潰瘍基底部缺乏血供，所以是蒼白色，肉芽水腫，可有流水不止。壓褥瘡IV度（深潰瘍）指病變累及深筋膜和肌肉，受累組織由于缺血壞死變?yōu)楹谏?，由于?xì)菌的感染，病變多侵犯骨質(zhì)，導(dǎo)致骨膜炎或骨髓炎。

2 褥瘡的致病因素

外部因素：主要包括壓力因素和環(huán)境因素，患者常常因?yàn)樘幵诔睗癫煌L(fēng)的環(huán)境中，身體局部受到壓力壓迫而且長(zhǎng)時(shí)間不活動(dòng)最終導(dǎo)致褥瘡發(fā)生。外部壓力大多通過施壓于患者骨骼突出部位，使受壓部位的局部血液循環(huán)出現(xiàn)障礙，長(zhǎng)期如此導(dǎo)致褥瘡出現(xiàn)；長(zhǎng)期受壓的皮膚如果再受到汗液、尿液、引流液及各種滲出液的刺激，致使角質(zhì)層破壞，皮膚失去保護(hù)性屏障，導(dǎo)致皮膚組織易出現(xiàn)破潰和感染。

個(gè)體因素：因?yàn)槔夏昊颊叽蠖喑霈F(xiàn)機(jī)體免疫力的下降、認(rèn)知能力的降低，部分出現(xiàn)大小便失禁，甚至長(zhǎng)期臥床且無(wú)法自行翻身。如果有糖尿病、腎病綜合征、高血壓、心功能障礙等疾病的患者，由于嚴(yán)重負(fù)氮平衡、代謝功能紊亂，患者體質(zhì)較差，抵抗能力下降，如果存在軟組織局部血液循環(huán)障礙、組織耗氧增加、營(yíng)養(yǎng)缺乏等因素，很容易出現(xiàn)褥瘡；部分老年性疾病可導(dǎo)致患者出現(xiàn)植物神經(jīng)功能紊亂，進(jìn)而影響植物神經(jīng)對(duì)皮膚的營(yíng)養(yǎng)供應(yīng)，最終使患者易于出現(xiàn)皮膚的損傷、壞死和潰瘍；有研究[4]表明臥床時(shí)間及年齡與褥瘡發(fā)生率有明顯的聯(lián)系，呈正相關(guān)，即臥床的時(shí)間越長(zhǎng)、年齡越大，褥瘡的發(fā)生率越高。部分老人具有煙齡長(zhǎng)、吸煙量大的特點(diǎn)。有學(xué)者統(tǒng)計(jì)發(fā)現(xiàn)吸煙者足跟褥瘡的發(fā)生率是非吸煙者的4倍，吸煙量越大，褥瘡的發(fā)生率越高，程度越嚴(yán)重。

3 褥瘡的預(yù)防

預(yù)防是控制褥瘡的關(guān)鍵。

3.1 積極全面評(píng)估患者病情

是預(yù)防褥瘡出現(xiàn)的首要環(huán)節(jié)，包括全面檢查和評(píng)估每位新入院老年患者的皮膚情況，綜合分析其發(fā)生褥瘡的危險(xiǎn)因素。常用的方法包括：Nortor 危險(xiǎn)因素評(píng)分法、Andersen 危險(xiǎn)指標(biāo)記分表和Braden 褥瘡評(píng)分法[5]。各類評(píng)估方法需要有規(guī)律地多次再評(píng)估，應(yīng)避免1次性，如果評(píng)分值越少，褥瘡發(fā)生率越高[6]。

3.2 保持患者及病房環(huán)境衛(wèi)生

護(hù)理人員應(yīng)保持病房環(huán)境的衛(wèi)生、整潔，患者的衣物、床單應(yīng)保持要平整、干燥、干凈。長(zhǎng)期臥床患者應(yīng)定期全身皮膚擦浴，保持患者皮膚清潔?；颊咴诖罅砍龊?、排便后及其他潮濕因素刺激后，應(yīng)立即擦拭掉污染物，清洗皮膚，使皮膚保持清潔狀態(tài)。

3.3 加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)

老年患者因代謝率低、進(jìn)食量少、胃腸蠕動(dòng)差、消化吸收功能減退而易出現(xiàn)營(yíng)養(yǎng)不良。營(yíng)養(yǎng)不良作為褥瘡發(fā)生的內(nèi)因，也可影響褥瘡的愈合。蛋白質(zhì)是機(jī)體組織生長(zhǎng)、修復(fù)所必需的營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)，維生素在傷口的愈合過程中起重要作用[7]。

3.4 避免局部組織長(zhǎng)時(shí)間受壓：是預(yù)防褥瘡的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。給有褥瘡高危因素的老年患者建立翻身卡，并加強(qiáng)床邊交接班，1～2h鼓勵(lì)并協(xié)助老年患者及時(shí)改變體位。在翻身的過程中應(yīng)避免拖、拉、拽患者。可在患者身體與床的空隙處、骨骼突出部位墊以軟枕，以支持身體并加以保護(hù)。如果患者無(wú)力側(cè)臥，可在胸背兩側(cè)放置軟枕，約束帶固定肩胛及臀部，有條件可使用氣墊床。氣墊床可通過間隔25～30min交替充氣、放氣的方式，使長(zhǎng)期臥床的老年患者褥瘡發(fā)生率降低。

4 褥瘡的治療

一旦發(fā)生褥瘡應(yīng)積極治療，促進(jìn)褥瘡愈合，減輕患者痛苦。

4.1 解除局部壓迫

主要方法是翻身減壓，體位及翻身是重點(diǎn)。尤其是不能患處臥位，應(yīng)架空局部，使受壓部位懸空。同時(shí)促進(jìn)局部皮膚血液循環(huán)，加強(qiáng)創(chuàng)面護(hù)理。

4.2 物理療法

各期潰瘍瘡面都可應(yīng)用紅外線照射；半導(dǎo)體激光的局部照射，可減少創(chuàng)口滲出；褥瘡的氨氖激光照射治療，療效肯定且復(fù)發(fā)率低。有研究表明紫外線照射加半導(dǎo)體激光治療Ⅲ度褥瘡的有效率可達(dá)91.5%[8]。純氧可抑制患者創(chuàng)面厭氧菌生長(zhǎng)，并提高創(chuàng)面組織中氧的濃度，從而改善局部組織代謝。患者可取舒適臥位，充分暴露瘡面，常規(guī)消毒褥瘡處，清除腐肌及痂塊，采用局部高濃度氧療配合半導(dǎo)體激光及敷料可治療難治性褥瘡。氧流量設(shè)定為6～8L/min，1次/d，每次20min，療效肯定且顯著優(yōu)于其他治療措施[9]。有研究發(fā)現(xiàn)使用塑料袋罩住褥瘡部位，向袋內(nèi)送入純氧的方法可治療褥瘡，當(dāng)袋內(nèi)壓力達(dá)到3.99～6.67kPa時(shí)，可使已壞死的蛋白和脂肪組織發(fā)生液化，有助于褥瘡愈合[10]。

4.3 雞蛋內(nèi)膜

新鮮的雞蛋內(nèi)膜是一種生物半透膜，它接近生理狀態(tài)，貼敷于患處可起到異體皮移植的作用。他還能保護(hù)創(chuàng)面、預(yù)防感染、促進(jìn)肉芽組織生長(zhǎng)。而雞蛋內(nèi)膜表面的蛋清氨基酸含量高，可改善創(chuàng)面的營(yíng)養(yǎng)狀況，促進(jìn)上皮生長(zhǎng)及創(chuàng)面愈合。如果患者同時(shí)輔以局部紅外線照射，可擴(kuò)張患處血管，改善微循環(huán)，增加患處血供，加速創(chuàng)面的愈合[11]。

4.4 藥物治療

抗感染治療：如果褥瘡處出現(xiàn)感染的癥狀，如褥瘡周圍出現(xiàn)紅、腫、熱、痛、滲出液增多及血白細(xì)胞升高等，可完善細(xì)菌培養(yǎng)加藥敏檢查，按病原學(xué)檢查結(jié)果使用抗生素[12]。常用的抗生素藥物有丁胺卡鈉霉素、呋喃西林、氧氟沙星、甲硝唑、紅霉素軟膏、百多邦軟膏等[13]。

敷料：大量實(shí)驗(yàn)證實(shí)，持續(xù)濕敷褥瘡創(chuàng)面，能促進(jìn)局部組織生長(zhǎng)，加速創(chuàng)面愈合。濕潤(rùn)的環(huán)境有利于褥瘡創(chuàng)面上皮細(xì)胞的增生，可使創(chuàng)面不經(jīng)過結(jié)痂的過程而自然愈合，并且愈合速度要比在干性環(huán)境約快1倍[14，15]?？梢罁?jù)壓瘡的不同分期選擇各種封閉性敷料。梁志唯等[16]使用安普貼溥膜用于治療Ⅰ度壓瘡的有效率為90%，治療Ⅱ度壓瘡的有效率為81.5%。此外，溥酸鹽敷料、水膠體敷料、康惠爾增強(qiáng)型潰瘍貼[17]對(duì)Ⅱ、Ⅲ度褥瘡有顯著效果。

中醫(yī)中藥：中醫(yī)認(rèn)為褥瘡是由于毒邪內(nèi)結(jié)、淤血及寒凝氣滯所造成。因組織受損，破潰后膿水淋漓，致使氣血虧虛、肝氣久郁不解。龍血竭具有化瘀止痛、止血、斂瘡生肌的作用[18]。美寶燒傷膏也具有清熱解毒、止痛、生肌的功效，并且可抑制細(xì)菌生長(zhǎng)、使壞死組織液化[19]。黃芪注射液有益氣固表、補(bǔ)氣升陽(yáng)、托毒生肌的作用[20]。

4.5 手術(shù)治療

如果患者褥瘡面積大、深達(dá)骨質(zhì)、保守治療效果差，可給予手術(shù)治療加速愈合。如清除局部壞死組織、修刮引流、植皮修補(bǔ)缺損等。手術(shù)治療可縮短患者褥瘡的病程，減輕痛苦，提高褥瘡治愈率。術(shù)后應(yīng)加強(qiáng)皮瓣血供觀察，保持局部皮膚干燥，適時(shí)適量活動(dòng)[21]。

褥瘡是老年患者常見的并發(fā)癥之一，是護(hù)理工作的重點(diǎn)和難點(diǎn)。褥瘡的治療在護(hù)理工作中占非常重要比例，也是護(hù)理工作質(zhì)量的體現(xiàn)。我們應(yīng)以患者為中心，全面評(píng)估患者病情，客觀認(rèn)識(shí)褥瘡發(fā)生的危險(xiǎn)因素，探索預(yù)防和治療褥瘡的新方法、新技術(shù)，使每一位老年患者遠(yuǎn)離褥瘡的危害[22]。

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