仇立波，孫忠人，張秦宏，任 雪

(黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)，黑龍江哈爾濱150040)

缺血性腦卒中又稱“中風(fēng)”，是目前臨床上發(fā)病率較高的一種疾病，屬于中醫(yī)學(xué)“風(fēng)、癆、鼓、膈”四大難證之一，是嚴(yán)重危害人類健康的一種疑難病。缺血性腦卒中發(fā)病機(jī)理十分復(fù)雜，研究發(fā)現(xiàn)針刺對(duì)于缺血性腦卒中的治療具有積極肯定的作用。目前國(guó)內(nèi)對(duì)于針刺治療此病的實(shí)驗(yàn)機(jī)理研究開展得較為廣泛。所以，筆者對(duì)眾多有關(guān)針刺治療缺血性腦卒中的實(shí)驗(yàn)機(jī)理文獻(xiàn)進(jìn)行整理。發(fā)現(xiàn)目前主要從針刺干預(yù)蛋白和相關(guān)基因的表達(dá)，調(diào)控神經(jīng)遞質(zhì)，改善血液流變學(xué)，增加腦血流量，維持細(xì)胞內(nèi)外離子穩(wěn)態(tài)，以及對(duì)血清素、腦部超微結(jié)構(gòu)、自由基的影響，保持NO/ET動(dòng)態(tài)平衡等方面展開研究?，F(xiàn)將針刺治療缺血性腦卒中實(shí)驗(yàn)機(jī)理綜述如下。

1 針刺干預(yù)蛋白和相關(guān)基因的表達(dá)

王舒等[1]采用“醒腦開竅”法針刺局灶性腦缺血模型大鼠基底核組織后發(fā)現(xiàn)了一系列與缺血性腦損傷相關(guān)的蛋白，并確定了與其實(shí)驗(yàn)相關(guān)的信號(hào)傳導(dǎo)蛋白、抗氧化蛋白、分子伴侶－熱休克蛋白、泛素系統(tǒng)蛋白等多種靶蛋白。王偉等[2]發(fā)現(xiàn)電針對(duì)局灶性腦缺血再灌注大鼠腦組織熱應(yīng)激蛋白70(HSP70)的表達(dá)有明顯影響，可使缺血半影區(qū)神經(jīng)元HSP70表達(dá)明顯增加，從而保護(hù)缺血半影區(qū)神經(jīng)元。田明秀等[3]報(bào)道大鼠局灶性腦缺血經(jīng)針刺治療后，酪氨酸羥化酶活性增強(qiáng)，局灶性腦缺血癥狀改善。馬惠芳等[4]針刺百會(huì)、水溝穴，7日后發(fā)現(xiàn)針刺可以減輕caspase－9的過度表達(dá)，改善腦缺血狀態(tài)。金竹青等[5]發(fā)現(xiàn)針刺能夠通過抑制各型一氧化氮合酶mRNA過量表達(dá)降低NO的生成，降低NO的細(xì)胞毒性作用起到腦保護(hù)作用。劉紅等[6]觀察到針刺可以使P－糖蛋白(P－gp)的表達(dá)顯著增多，針刺天數(shù)與療效密切相關(guān)。說明針刺對(duì)P－gp的表達(dá)有良性調(diào)節(jié)作用，發(fā)揮其外排泵的作用，通過血－腦脊液屏障排除腦內(nèi)異常聚集的乳酸、谷氨酸等有機(jī)酸，從而保護(hù)腦組織。韓為等[7]觀察到針刺涌泉穴、重灸百會(huì)穴能顯著提高大鼠血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子(VEGF)蛋白和mRNA的表達(dá)水平，針刺也能明顯縮小MCAO模型大鼠腦梗死面積，據(jù)此推測(cè)，通過他們的干預(yù)手段可以增強(qiáng)大鼠VEGF蛋白和mRNA的表達(dá)水平，促進(jìn)血管生成，改善局部腦血流量，進(jìn)而達(dá)到抗缺血性腦損傷的目的。余小慧等[8]認(rèn)為針刺百會(huì)、內(nèi)關(guān)、水溝三穴可提高腦組織神經(jīng)元B細(xì)胞、淋巴瘤/白血?。?基因(bcl－2)的表達(dá)，降低神經(jīng)細(xì)胞凋亡數(shù)，這可能是針刺治療急性腦梗塞的機(jī)制之一。劉丹等[9]研究發(fā)現(xiàn)針刺可以降低大鼠腦組織內(nèi)β淀粉樣蛋白(Aβ)水平，從而改變腦－血液之間Aβ的動(dòng)態(tài)平衡，加大腦內(nèi)Aβ的外流轉(zhuǎn)運(yùn)，最終達(dá)到減少Aβ神經(jīng)毒性的作用。許貞峰等[10]發(fā)現(xiàn)腦缺血后白介素1受體(IL－1RI)表達(dá)增加，而IL－1RI的上調(diào)，又使其與白介素2受體(IL－1RII)和重組白介素－1受體拮抗劑(IL－1Ra)競(jìng)爭(zhēng)結(jié)合白介素 －1β(IL－1β)，通過受體信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)，從而加重了缺血后的腦損傷，而電針可降低IL－1RImRNA和蛋白的表達(dá)，抑制IL－1β的生物活性，減輕IL－1β對(duì)腦的損傷程度。蘇紅梅等[11]認(rèn)為針刺可能通過抑制ICAM－1的表達(dá)，從而抑制白細(xì)胞與內(nèi)皮細(xì)胞的粘附而發(fā)揮對(duì)缺血性腦損傷的保護(hù)作用。郭壯麗等[12]研究發(fā)現(xiàn)針刺能調(diào)節(jié)腦缺血再灌注期IL－6mRNA的表達(dá)，推測(cè)針刺可通過促進(jìn)損傷腦組織的修復(fù)，發(fā)揮其腦保護(hù)的作用。閆丙川等[13]發(fā)現(xiàn)針刺可以明顯提高缺血缺氧性腦損傷大鼠模型的學(xué)習(xí)和記憶能力，同時(shí)提高了損傷腦組織中ATP酶活性，改善損傷腦細(xì)胞能量代謝衰竭的境況并促進(jìn)神經(jīng)生長(zhǎng)因子釋放。

2 針刺改善異常血液流變學(xué)

異常的血液流變是誘發(fā)腦卒中的重要機(jī)理，因此改善異常的血液流變不但可以保證微循環(huán)暢通，還可以維持物質(zhì)能量代謝平衡，促進(jìn)神經(jīng)細(xì)胞的功能修復(fù)。易瑋等[14]發(fā)現(xiàn)電針大椎、百會(huì)具有改善腦血流量、阻止腦缺血后血流量下降的效應(yīng)。研究認(rèn)為電針可能通過神經(jīng)調(diào)節(jié)影響腦血管的運(yùn)動(dòng)平衡，改善腦血流量而達(dá)到增加腦組織氧含量、調(diào)節(jié)能量代謝的目的，從而使腦缺血后神經(jīng)元免受損傷。張紅星等[15]發(fā)現(xiàn)頭針可以使大鼠大腦皮層血流量明顯升高，與模型組比較有顯著性差異。同時(shí)模型組大鼠血漿環(huán)磷酸腺苷(cAMP)含量明顯降低，頭針組大鼠血漿cAMP含量明顯升高，說明頭針改善腦血流量可能與針刺升高血漿cAMP含量有關(guān)。因此，可以推測(cè)cAMP通過改變細(xì)胞膜成分的結(jié)構(gòu)和功能并降低其自身的濃度，抑制肌醇磷脂代謝和細(xì)胞內(nèi)鈣離子活性，從而介導(dǎo)血管平滑肌的松弛反應(yīng)來舒張血管，改善腦部的血流供應(yīng)是其可能的機(jī)制。

3 針刺調(diào)控神經(jīng)遞質(zhì)

吳緒平等[16]研究表明電針頸上神經(jīng)節(jié)切除的大鼠可以顯著調(diào)節(jié)海馬降鈣素基因相關(guān)肽的含量，說明頸上神經(jīng)節(jié)對(duì)海馬神經(jīng)肽含量具有調(diào)控作用，參與了抗腦缺血損傷的過程。劉喆等[17]發(fā)現(xiàn)電針促進(jìn)缺血后腦組織神經(jīng)干細(xì)胞的增殖與存活是針刺治療缺血性腦卒中的重要作用機(jī)制之一。

4 針刺維持細(xì)胞內(nèi)外離子的平衡

張金鈴等[18]研究發(fā)現(xiàn)血清中存在著某種活性物質(zhì)可明顯降低缺血再灌注后細(xì)胞內(nèi)鈣離子濃度，針刺可以通過緩解缺血缺氧后Ca2+超載狀況來調(diào)節(jié)細(xì)胞功能，發(fā)揮對(duì)缺血腦組織的保護(hù)作用。李明春等[19]觀察發(fā)現(xiàn)針刺可以顯著增加缺血區(qū)內(nèi)的代償性血流，針刺效應(yīng)有擬鈣拮抗劑的作用，認(rèn)為這主要是神經(jīng)體液調(diào)節(jié)作用于腦及全身血管，促進(jìn)血液重新分配，從而使缺血區(qū)盡快重新得到血液供應(yīng)。郭義等[20]發(fā)現(xiàn)手十二井穴刺絡(luò)法可以使細(xì)胞內(nèi)外遭到破壞的Na+、K+濃度差得到調(diào)整，從而緩解腦水腫的發(fā)生與發(fā)展。

5 針刺對(duì)血清素的影響

郭永明等[21]報(bào)道在局灶性腦缺血患者的血清中，IL－6含量3 h即急劇升高，6 h、12 h逐漸降低，24 h到48 h降至正常范圍。血清中IL－6是通過針刺多途徑、多靶向的調(diào)節(jié)作用，促進(jìn)機(jī)體合成分泌，進(jìn)入血液，通過血循環(huán)到達(dá)缺血區(qū)腦組織發(fā)揮其抗炎、神經(jīng)保護(hù)及促進(jìn)受損神經(jīng)元修復(fù)的作用。馬慧芳等[22]發(fā)現(xiàn)腦缺血后針刺十二井穴能有效地抑制神經(jīng)元表達(dá)TNF－a，減少腦皮質(zhì)及血清中TNF－a含量的增加，從而減輕由TNF－a造成的腦缺血損傷，且以6 h時(shí)介入療效最為明顯。

6 其它方面

6.1 針刺對(duì)超微結(jié)構(gòu)的影響

羅燕等[23]報(bào)道電針具有修復(fù)大鼠突觸結(jié)構(gòu)，提高突觸界面結(jié)構(gòu)參數(shù)和殘存神經(jīng)元突觸形態(tài)的可塑性代償效應(yīng)的作用，另外在缺血性腦損傷后，電針亦可憑借干預(yù)星形膠質(zhì)細(xì)胞的活化狀態(tài)、抑制其過度增殖、增強(qiáng)清除細(xì)胞外間隙谷氨酸的能力、穩(wěn)定縫隙連接蛋白的表達(dá)、維持星形膠質(zhì)細(xì)胞胞漿中Ca2+的穩(wěn)態(tài)的方式降低星形膠質(zhì)細(xì)胞活化后的損傷反應(yīng)，發(fā)揮星形膠質(zhì)細(xì)胞對(duì)神經(jīng)元的保護(hù)效應(yīng)。

6.2 針刺對(duì)自由基的影響

目前已知自由基及其介導(dǎo)的脂質(zhì)過氧化連鎖反應(yīng)造成神經(jīng)細(xì)胞膜及細(xì)胞器膜的損傷，干擾能量代謝，破壞毛細(xì)血管壁，使腦細(xì)胞腫脹、變性、壞死是缺血性腦損傷的主要原因之一。田菲等[24]發(fā)現(xiàn)腦缺血后引起的腦損傷中，NO的含量和NO合成酶活性顯著降低，自由基含量明顯升高。說明在抑制自由基病理反應(yīng)的情況下，針刺通過提高NO含量和增強(qiáng)NO合成酶活性來改善腦缺血區(qū)的有效血液再灌注，促進(jìn)腦神經(jīng)功能的恢復(fù)。

6.3 針刺對(duì)一氧化氮(NO)/內(nèi)皮素(ET)動(dòng)態(tài)平衡的影響

NO具有較強(qiáng)的舒張血管作用，它在NO合成酶的催化下由L－精氨酸氧化產(chǎn)生，主要分布于血管內(nèi)皮細(xì)胞和中樞神經(jīng)內(nèi)。一般情況下，血管系統(tǒng)中NO/ET的動(dòng)態(tài)平衡可以維持血管張力。王世軍等[25]報(bào)道了針刺人中、內(nèi)關(guān)以及曲池、足三里對(duì)大鼠血NO、ET的影響。發(fā)現(xiàn)針刺不同穴位組對(duì)于ET水平無明顯影響，但能明顯降低升高的NO水平。其機(jī)理可能是在腦缺血發(fā)生后，局部缺血區(qū)興奮性氨基酸含量增加，激活N－甲基天冬氨酸受體，使Ca2+內(nèi)流，激活NO合酶。隨著腦缺血程度的進(jìn)展和炎細(xì)胞的浸潤(rùn)，NO合酶大量表達(dá)激活。過多的NO可與超氧自由基反應(yīng)，引起細(xì)胞損傷，也可通過N－甲基天冬氨酸受體，介入谷氨酸能神經(jīng)元的毒性作用，誘導(dǎo)細(xì)胞死亡。因此降低NO水平，成為針刺治療缺血性腦血管疾病的機(jī)制之一。

6.4 針刺對(duì)血栓烷(TXA2)和前列腺素(PGI2)的影響

TXA2是由血小板花生四烯酸代謝產(chǎn)生的一種具有強(qiáng)烈的促血小板聚集和血管收縮作用的生物活性物質(zhì)。PGI2是由血管壁內(nèi)皮細(xì)胞及其它一些細(xì)胞發(fā)生四烯酸代謝產(chǎn)生的一種具有抑制血小板聚集和舒張血管作用的生物活性物質(zhì)。在生理狀態(tài)下，血漿或組織中的TXA2與PGI2的濃度相對(duì)平衡，維持著機(jī)體內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定。黃曉潔等[26]發(fā)現(xiàn)針刺可以改善腦缺血再灌注家兔在應(yīng)激狀態(tài)下腦局部血栓烷－前列腺素代謝、血管緊張素Ⅱ及LPO的變化。針刺治療可調(diào)節(jié)TXA2－PGI2的代謝失衡。

7 結(jié)語

目前國(guó)內(nèi)對(duì)于針刺治療缺血性腦卒中的機(jī)理研究已從多個(gè)方面展開，并且取得了一定的成果，為進(jìn)一步研究本病提供了廣闊前景。但這些研究仍然存在著諸多不足之處，現(xiàn)歸納為以下幾點(diǎn):①大多數(shù)研究都著眼于針刺治療急性期腦缺血，但臨床上針刺療法的介入時(shí)間一般較晚，多是恢復(fù)期和后遺癥期，而關(guān)于這方面的實(shí)驗(yàn)研究相對(duì)較少。②各實(shí)驗(yàn)選穴標(biāo)準(zhǔn)隨意性較大，有關(guān)特異性穴位的研究較少。操作手法、刺激量、刺激時(shí)間也沒有統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)。③各個(gè)指標(biāo)的觀察方法和操作不夠嚴(yán)謹(jǐn)，很多時(shí)候只是羅列觀察指標(biāo)，對(duì)機(jī)理的探討不夠深入，存在臆測(cè)的可能。④針刺治療本病與情志因素關(guān)系較大，但實(shí)際在動(dòng)物實(shí)驗(yàn)中很難照顧到這一點(diǎn)。⑤缺血性腦卒中在中醫(yī)學(xué)中稱為“中風(fēng)”，按照病機(jī)劃為不同證型，針灸學(xué)同樣應(yīng)當(dāng)遵循中醫(yī)學(xué)辨證治療的原則，但在實(shí)驗(yàn)方面幾乎沒有辨證針刺、病證相結(jié)合的研究?？傊窈箨P(guān)于針灸治療本病的機(jī)理研究都應(yīng)以臨床需要為基本原則和最終目的，并最終為臨床針灸治療本病提供確實(shí)可靠的理論依據(jù)。

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