吳 敏包木仁

（1 內(nèi)蒙古通遼市科爾沁區(qū)第一人民醫(yī)院腫瘤外科，內(nèi)蒙古 通遼 028000；2 內(nèi)蒙古通遼市科爾沁區(qū)第一人民醫(yī)院麻醉科，內(nèi)蒙古 通遼 028000）

胃腸手術(shù)后并發(fā)腸瘺30例臨床研究

吳 敏1包木仁2

（1 內(nèi)蒙古通遼市科爾沁區(qū)第一人民醫(yī)院腫瘤外科，內(nèi)蒙古 通遼 028000；2 內(nèi)蒙古通遼市科爾沁區(qū)第一人民醫(yī)院麻醉科，內(nèi)蒙古 通遼 028000）

目的 分析研究胃腸手術(shù)后引起腸瘺的治療方法。方法 選取我院收治的30例行胃腸手術(shù)之后并發(fā)腸瘺的患者資料，其中采取保守治療方法18例，采取手術(shù)治療方法12例，總結(jié)并分析其臨床療效。結(jié)果 采取保守治療的18例患者中治愈14例，治愈率為77.8%，采取手術(shù)治療的12例患者中治愈10例，治愈率83.3%，總治愈率為80%。結(jié)論 在進(jìn)行治療時(shí)，必須根據(jù)患者的實(shí)際情況，靈活選擇治療方案，才有有效地提高患者的治愈率。

腸胃手術(shù)后；腸瘺；臨床治療

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取我院2011年7月至2012年7月確診為腸瘺的患者30例，其中男性患者20例（66.7%），女性10例（33.3%），年齡分布為35～69歲，平均年齡45.7歲。30例患者腸瘺均發(fā)生在接受胃腸手術(shù)后，腸瘺位置分別為： 結(jié)腸瘺6例，回腸瘺12例，空腸瘺4例，十二指腸瘺8例。其中腸內(nèi)瘺為6例，腸外瘺為24例，低流量瘺為16例，高流量瘺為14例。

1.2 治療方法

經(jīng)確診后，全組患者均采取住院治療方式，每2d進(jìn)行一次血尿素、血糖、血清電解質(zhì)、血紅蛋白的檢查，每1周進(jìn)行一次肝腎功能的檢查。①保守治療：本次入選的病例中，18例患者經(jīng)明確出現(xiàn)腸瘺后，選擇保守治療的方式，實(shí)行胃腸減壓、絕對(duì)禁食，瘺口附近設(shè)置引流管進(jìn)行腹腔引流，對(duì)瘺口的皮膚涂抹氧化鋅軟膏進(jìn)行保護(hù)，增強(qiáng)患者抗感染的能力，注意患者機(jī)體的水電解質(zhì)應(yīng)保持酸堿平衡，保護(hù)器官的正常功能。為減少患者瘺口溢出的腸液量，可采用生長(zhǎng)抑素皮下注射100g，每日3次。同時(shí)采用營養(yǎng)支持療法，由TPN逐漸轉(zhuǎn)為TEN，或適時(shí)轉(zhuǎn)為手術(shù)治療[1，2]。②手術(shù)治療：本次入選病例中，有12例實(shí)施手術(shù)治療。其中實(shí)施腸切除及吻合術(shù)的為4例，實(shí)施腸修補(bǔ)術(shù)的為3例，僅實(shí)行單純的腹腔引流術(shù)者為5例。

2 治療結(jié)果

采取保守治療的18例患者中治愈14例，治愈率為77.8%，自動(dòng)出院者為3例，死亡病例為1例；采取手術(shù)治療的12例患者中治愈10例，自動(dòng)出院者1例，死亡病例為1例，治愈率83.3%，總治愈率為80%。采用保守治療的1例死亡病例中，系患者長(zhǎng)期臥床，形成血栓導(dǎo)致肺栓塞，而手術(shù)治療法的1例死亡病例，則因嚴(yán)重腹腔感染，導(dǎo)致敗血癥。

3 討 論

雖然目前外科手術(shù)在技巧及器械設(shè)備方面都有了長(zhǎng)足的進(jìn)步，但腸瘺仍屬于一種多發(fā)的并發(fā)癥，若醫(yī)治不及時(shí)，往往導(dǎo)致患者因嚴(yán)重感染、全身性膿毒癥、臟器功能衰竭或水電解質(zhì)出現(xiàn)嚴(yán)重失調(diào)而死。

3.1 造成腸瘺的因素

通過本次研究總結(jié)，易引發(fā)腸瘺的因素，可分為下列幾種情況：①腹腔感染導(dǎo)致胃腸吻合口出現(xiàn)炎性水腫或感染。通常情況下，當(dāng)出現(xiàn)腹腔感染時(shí)，腸壁易出現(xiàn)炎性水腫，引起患者貧血、低蛋白血癥，局部愈合能力下降，易出現(xiàn)感染，潰破形成瘺；②腸腔局部的張力過大，或壓力過大。若前期胃腸手術(shù)中，未有效對(duì)遠(yuǎn)近腸腔進(jìn)行減壓，加之手術(shù)后，患者腸道蠕動(dòng)功能的恢復(fù)相對(duì)較為緩慢，或同時(shí)出現(xiàn)粘連性的腸梗阻，往往容易引起吻合口位置的張力增大，導(dǎo)致瘺的出現(xiàn)，例如直結(jié)腸、十二指腸等處的縫合，容易因張力或壓力的增大而形成瘺；③進(jìn)行腸吻合時(shí)縫合不當(dāng)。若手術(shù)中因不規(guī)范操作、不當(dāng)使用吻合器械、經(jīng)驗(yàn)不足等原因，使縫合針距過大、過小、過密，或線結(jié)過緊過松、漏針、未全層縫合等情況，引起腸瘺；④供血不足或休克。例如十二指腸手術(shù)時(shí)，由于屬邊緣血供，若消化性潰瘍切除面積較大時(shí)，一旦切除不徹底，則愈加影響血供，影響愈合速度，導(dǎo)致腸瘺，或者在行腸吻合術(shù)時(shí)，過多分離腸系膜，未準(zhǔn)確判斷血供情況，導(dǎo)致漏口附近缺血性壞死，形成吻合口瘺等；⑤其他情況。漏診，未及時(shí)發(fā)現(xiàn)局部破裂；前期手術(shù)引流管不當(dāng)放置，摩擦或壓迫腸管腸壁；腫瘤穿破引起腸瘺等[2]。

3.2 治愈措施

由上述因素可見，腸瘺的出現(xiàn)雖然存在著客觀因素，但通過人為控制和注意，即可降低腸瘺的發(fā)生率。①經(jīng)研究表明，腸瘺治愈的重要因素在于是降低瘺口消化酶的濃度，并減少腸液的溢出量以。因此，采取生長(zhǎng)抑素以及生長(zhǎng)抑素的衍生物進(jìn)行治療，能夠有效降低消化酶含量，促進(jìn)瘺口愈合。據(jù)統(tǒng)計(jì)，在24h內(nèi)，生長(zhǎng)抑素能夠使腸液量從原來的2000mL降低到200mL，提高瘺口70%～80%的愈合率。②過去腸瘺患者的死亡因素，多源于營養(yǎng)不良，約占到腸瘺患者總病死率的48%。因此，在治療腸瘺的過程中，營養(yǎng)支持至關(guān)重要的。目前，采用TPN方式是腸瘺治療過程中普遍采用的措施之一。TPN能夠確保人體的水電解質(zhì)酸堿平衡，充分補(bǔ)充各必要的營養(yǎng)要素，并在此基礎(chǔ)上，減少50%～70%的胃腸液量，使瘺口的腸液溢出量顯著降低，利于控制合并感染，提高治愈率提高；③適時(shí)手術(shù)治療。并非所有的保守治療均能夠治愈腸瘺，應(yīng)密切觀察患者情況，若早期出現(xiàn)以下情況，則應(yīng)及時(shí)進(jìn)行手術(shù)治療，防止出現(xiàn)危險(xiǎn)：因引流不暢導(dǎo)致彌漫性的腹膜炎者；小腸穿孔或梗阻；腹腔內(nèi)形成膿腫并伴隨出血等。若出現(xiàn)上述情況，首先應(yīng)預(yù)防感染，保證引流順暢，施行沖洗引流，以及腸造口糞便轉(zhuǎn)流等[3]。

對(duì)于如何選擇手術(shù)的時(shí)機(jī)，應(yīng)因人而異，并非單純通過腸瘺出現(xiàn)的時(shí)間進(jìn)行判斷，應(yīng)在進(jìn)行一段時(shí)間的保守治療后，控制感染情況，患者的營養(yǎng)狀況得到一定的改善，瘺口溢出量減少，才能夠進(jìn)行手術(shù)。對(duì)于術(shù)后早期出現(xiàn)的部分較小瘺口，可通過支持治療后，進(jìn)行二次手術(shù)修補(bǔ)瘺口修補(bǔ)并引流，即可以獲得較好的療效。此外，對(duì)于手術(shù)方式，應(yīng)根據(jù)瘺出現(xiàn)的時(shí)間、特點(diǎn)靈活選擇。此外，在手術(shù)前，還應(yīng)檢測(cè)是否存在大范圍的腹膜炎及膿腫現(xiàn)象，通過CT檢查粘連程度及分布范圍，同時(shí)評(píng)估患者的耐受力及臟器功能是否允許手術(shù)。值得注意的是，若患者已發(fā)現(xiàn)存在嚴(yán)重的腹腔感染，甚至全身感染，低蛋白等情況，手術(shù)成功概率較低，容易陷入反復(fù)出現(xiàn)腸瘺的惡性新歡之中，在臨床上，應(yīng)引起重視。

4 結(jié) 語

綜上所述，對(duì)于不同的腸瘺患者，應(yīng)根據(jù)其自身特點(diǎn)靈活制定治療方案，及時(shí)調(diào)整，準(zhǔn)確判斷，相信隨著腸瘺診斷及治療技術(shù)的不斷發(fā)展，以及臨床營養(yǎng)學(xué)方面的長(zhǎng)足進(jìn)步，腸瘺的治愈效果會(huì)逐漸增強(qiáng)，幫助越來越多的腸瘺患者恢復(fù)健康。

[1] 尹新華,路艷茹.腸瘺患者營養(yǎng)支持的治療及護(hù)理[J].寧夏醫(yī)學(xué)雜志,2011,33(6):572-573.

[2] 薛利軍,尹路,林謀斌,等.腹部手術(shù)后腸瘺的診療體會(huì)[J].腹部外科,2010,23(4):227-229.

[3] 王昊來,王軍.30例腸外瘺外科治療體會(huì)[J].中國現(xiàn)代藥物應(yīng)用,2011,(5):62.

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1671-8194（2013）22-0175-02