謝進(jìn)東 陳景宇 黃 銳 李富林 黃棟強(qiáng)

（惠州市第一人民醫(yī)院泌尿外科，廣東 惠州 516000）

經(jīng)皮腎鏡術(shù)后感染性休克的診治分析
——附6例報(bào)道

謝進(jìn)東 陳景宇 黃 銳 李富林 黃棟強(qiáng)

（惠州市第一人民醫(yī)院泌尿外科，廣東 惠州 516000）

目的 探討經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)（PCNL）后感染性休克的診治。方法 回顧性分析2010年12月至2012年12月間我科經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)的臨床資料，選取其中出現(xiàn)感染性休克的6例患者，總結(jié)診治經(jīng)驗(yàn)體會(huì)。結(jié)果 6例患者均得到積極救治并治愈出院。結(jié)論 感染性休克是經(jīng)皮腎鏡術(shù)后嚴(yán)重且兇險(xiǎn)的并發(fā)癥之一，警惕感染性休克的發(fā)生和及時(shí)救治是治療關(guān)鍵。

經(jīng)皮腎鏡；感染性休克；治療

感染性休克是經(jīng)皮腎鏡碎石取石術(shù)后最嚴(yán)重的并發(fā)癥，總結(jié)我科2010年12月至2012年12月間我科住院接受經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)患者中，發(fā)生感染性休克的6例患者的臨床資料，對(duì)其診治進(jìn)行總結(jié)分析，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

6例患者，其中男性2例，女性4例，年齡37～58歲，平均年齡45歲，輸尿管上段結(jié)石2例，腎結(jié)石4例，臨床表現(xiàn)以腎絞痛、腰痛為主，1例患者有高熱表現(xiàn)，體溫達(dá)39.3℃。

術(shù)后0.5～8h內(nèi)6例患者均出現(xiàn)寒戰(zhàn)、高熱，血壓下降，心率增快，呼吸急促，中流量鼻導(dǎo)管吸氧下SpO290%～96%，1例患者伴有意識(shí)淡漠；2例患者尿量減少，查血常規(guī)提示5例＞12×109/L，最高為23× 109/L，1例為1.7×109/L，中性粒細(xì)胞48%；血生化白蛋白下降，最低25.3g/L，不同程度電解質(zhì)紊亂，存在低鉀、低鈉、低鎂、低鈣等表現(xiàn)，動(dòng)脈血?dú)夥治鎏崾敬嬖诖x性酸中毒，總二氧化碳下降，提示過度通氣；參照臨床感染性休克診斷標(biāo)準(zhǔn)：臨床上明確的感染；有SIRS存在；收縮壓＜90mmHg或較基礎(chǔ)血壓下降幅度超過40mmHg，至少1h依賴輸液或藥物維持；有組織灌注不良表現(xiàn)，如少尿、急性意識(shí)障礙等[1]；6例患者診斷為感染性休克。

1.2 治療方法

6例患者診斷明確后立即行病原學(xué)診斷，行血普通培養(yǎng)+藥敏、厭氧菌培養(yǎng)+藥敏，尿細(xì)菌培養(yǎng)+藥敏；早期液體復(fù)蘇，建立靜脈通道，2例患者行鎖骨下深靜脈穿刺置管，快速補(bǔ)充有效循環(huán)血量，輸入膠體液，常用羥乙基淀粉注射液、白蛋白等，與晶體液搭配，補(bǔ)液量共3000～4000mL，并觀察患者對(duì)液體復(fù)蘇反應(yīng)，監(jiān)測(cè)血壓、尿量、血氧飽和度及中心靜脈壓變化；結(jié)合動(dòng)脈血?dú)夥治鼋Y(jié)果，予適量碳酸氫鈉糾正代謝性酸中毒；在液體復(fù)蘇的同時(shí)，應(yīng)用血管活性藥物維持血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，，常用多巴胺，劑量按3倍于千克體質(zhì)量，5μg/(kg·min)起微泵滴入，根據(jù)血壓調(diào)整，必要時(shí)應(yīng)用血管收縮藥物去甲腎上腺素，正性肌力藥多巴酚丁胺；并糾正貧血狀態(tài)，輸注濃縮紅細(xì)胞使紅細(xì)胞比容＞0.30；診斷明確1h內(nèi)立即給予靜脈抗生素治療，結(jié)合術(shù)前中段尿培養(yǎng)結(jié)果，對(duì)培養(yǎng)陰性患者，予經(jīng)驗(yàn)型抗感染治療，選取覆蓋可能致病微生物的廣譜抗生素，在感染組織中有良好組織穿透力，本組6例患者中4例患者應(yīng)用頭孢哌酮舒巴坦鈉，2例患者應(yīng)用亞胺培南；對(duì)于經(jīng)足夠液體復(fù)蘇仍需升壓藥物維持血壓患者，予使用糖皮質(zhì)激素，短效糖皮質(zhì)激素氫化可的松150mg快速滴入；適當(dāng)應(yīng)用山莨菪堿以改善微循環(huán)，改善患者氧代謝；應(yīng)激性潰瘍的預(yù)防，常用H2受體阻滯劑，如泮托洛克、洛賽克等；保持氣道通暢，持續(xù)中流量吸氧，必要時(shí)予面罩吸氧。

2 結(jié) 果

本組6例患者，2例患者術(shù)后1d體溫、血壓恢復(fù)正常，無發(fā)熱，繼續(xù)予抗感染、維持酸堿平衡、水電解質(zhì)平衡等處理；4例患者經(jīng)ICU會(huì)診予轉(zhuǎn)入繼續(xù)治療，1例患者出現(xiàn)明顯呼吸困難，需行氣管插管，機(jī)械通氣輔助呼吸，3d后拔除；PaO2恢復(fù)正常；無死亡病例。

3 討 論

感染性休克是以全身性感染導(dǎo)致器官功能損害為特征的復(fù)雜臨床綜合征，是PCNL術(shù)少見并發(fā)癥，發(fā)生率約0.97%～4.7%[2]，病情較為兇險(xiǎn)，嚴(yán)重者可危及生命，病死率約20%～63%[3]上尿路結(jié)石患者術(shù)前尿培養(yǎng)提示細(xì)菌感染，術(shù)前抗感染治療未充分；術(shù)中取石操作時(shí)間過長(zhǎng)、灌注壓力過高致細(xì)菌經(jīng)血管或淋巴管逆流；腎盂、輸尿管損傷；感染性結(jié)石在碎石過程中細(xì)菌、毒素釋放；術(shù)后引流不通暢等因素均易導(dǎo)致感染性休克的發(fā)生。

嚴(yán)重感染和感染性休克可表現(xiàn)為進(jìn)行性的臨床發(fā)展過程，感染性休克是嚴(yán)重感染的一種類型。對(duì)術(shù)后出現(xiàn)SIRS表現(xiàn)的患者，應(yīng)警惕和防止感染性休克的發(fā)生，SIRS即全身炎癥反應(yīng)綜合癥，是對(duì)各種不同臨床損傷的反應(yīng)，須具備以下兩個(gè)或兩個(gè)以上條件：①體溫＞38℃或＜36℃；②心率＞90次/分；③呼吸頻率＞20次/分或動(dòng)脈血二氧化碳分壓（PaCO2）＜32mmHg；④血白細(xì)胞＞12×109/L或＜4×109/L，或未成熟粒細(xì)胞＞0.10；本組1例女性患者，查血常規(guī)WBC為1.7×109/L，同時(shí)伴有高熱、心率增快，血壓下降等表現(xiàn)，具有典型的SIRS表現(xiàn)。

臨床一旦診斷為感染性休克，應(yīng)進(jìn)行嚴(yán)密的血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)，必要時(shí)需建立中心靜脈通道，有條件時(shí)可留置動(dòng)脈導(dǎo)管，監(jiān)測(cè)有創(chuàng)血壓，并立即予早期液體復(fù)蘇，力爭(zhēng)6h內(nèi)達(dá)到復(fù)蘇目標(biāo)，擴(kuò)容標(biāo)準(zhǔn)包括：中心靜脈壓（CVP）8～12cmH2O，尿量＞0.5mL/(kg·h)，平均動(dòng)脈壓＞65mmHg，若平均血壓不能到達(dá)65～90mmHg，應(yīng)該應(yīng)用血管活性藥物，首選去甲腎上腺素和多巴胺，必要時(shí)可予正性肌力藥物如多巴酚丁胺以提高或保持組織器官灌注壓；同時(shí)應(yīng)使氧輸送達(dá)到中心靜脈血氧飽和度＞70%，若中心靜脈血氧飽和度不能達(dá)到70%，則應(yīng)輸注濃縮紅細(xì)胞使HCT＞30%；在液體復(fù)蘇的同時(shí)，應(yīng)及時(shí)進(jìn)行正確的微生物培養(yǎng)，迅速進(jìn)行診斷學(xué)檢查，留取可能的感染源標(biāo)本，1h內(nèi)立即給予靜脈抗生素治療，早期、合理應(yīng)用抗生素能顯著提高存活率，抗菌藥物的經(jīng)驗(yàn)型治療需遵循以下原則：預(yù)計(jì)的致病細(xì)菌、區(qū)域內(nèi)的細(xì)菌耐藥率和患者個(gè)體情況、在感染組織中有良好的組織穿透力，并根據(jù)細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果及時(shí)進(jìn)行調(diào)整；控制合并因素：根據(jù)患者的具體情況，選擇適當(dāng)?shù)母腥究刂剖侄?，如雙J管置入引流、經(jīng)皮腎穿刺造瘺等；對(duì)于因感染所致急性肺損傷和ARDS患者，可予機(jī)械通氣治療，其余治療包括維持水電解質(zhì)平衡、控制血糖、糾正酸中毒、改善微循環(huán)、預(yù)防應(yīng)激性潰瘍、深靜脈血栓形成等治療。

對(duì)于需行PCNL術(shù)治療的上尿路患者，術(shù)前應(yīng)常規(guī)行尿常規(guī)、中段尿培養(yǎng)+藥敏試驗(yàn)等輔助檢查，對(duì)存在泌尿系感染的患者術(shù)前充分抗感染治療，待尿常規(guī)恢復(fù)至正常或接近正常后擇期手術(shù)治療；對(duì)腎積膿患者，可先行一期經(jīng)皮腎造瘺術(shù)，術(shù)中留取膿液標(biāo)本，待引流尿液轉(zhuǎn)清后二期取石，術(shù)中穿刺引出混濁尿液時(shí)，宜單純放置造瘺管引流，勿強(qiáng)行取石；術(shù)中應(yīng)注意控制水泵壓力，避免壓力過高致細(xì)菌逆流入血，術(shù)中患者出現(xiàn)明顯寒戰(zhàn)等不適時(shí)，必要時(shí)需中止手術(shù)；對(duì)可能出現(xiàn)感染性休克的高危患者，術(shù)后應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測(cè)生命體征變化，并復(fù)查血常規(guī)、血生化等指標(biāo)，對(duì)出現(xiàn)SIRS表現(xiàn)的患者，需早期治療，必要時(shí)可請(qǐng)ICU等相關(guān)科室會(huì)診，爭(zhēng)取治療時(shí)機(jī)及條件。

[1] 中華醫(yī)學(xué)會(huì)重癥醫(yī)學(xué)分會(huì).成人嚴(yán)重感染與感染性休克血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)及治療指南(草案)[J].中國(guó)危重病急救醫(yī)學(xué),2007,19 (3):129-133.

[2] 張建華,官潤(rùn)云.上尿路腔內(nèi)碎石術(shù)后并發(fā)感染性休克的處理和預(yù)防[J].臨床泌尿外科雜志,2009,24(3):171-175.

[3] 蘇勁,許志堅(jiān),謝進(jìn)東,等.上尿路結(jié)石腔鏡術(shù)后感染性休克診治分析[J].湖北民族學(xué)院學(xué)報(bào),2012,29(1):28-29.

Diagnosis and Treatment of Septic Shock after Percutaneous Nephrolithotomy in Upper Urinary Tract Stone Patients (Report of 6 Cases)

XIE Jin-dong, CHEN Jing-yu, HUANG Rui, LI Fu-lin, HUANG Dong-qiang
(Department of Urology, The First People’s Hospital of Huizhou, Huizhou 516000, China)

Objective To explore the diagnosis and treatment of septic shock after percutaneous nephrolithotomy. Methods Retrospective analysis in December 2010 to December 2012, through skin nephrolithotomy clinical material in my department, selection of septic shock in 6 patients, summarize experience diagnosis and treatment. Results 6 patients were

the active treatment and cured. Conclusion Septic shock is one of the severe and dangerous complication after operation in upper urinary tract stone patients. Alert the occurrence of septic shock and timely treatment is the key to save the patients.

Percutaneous nephrolithotomy; Septic shock; Treatment

R692

B

1671-8194（2013）20-0062-02