王開宇 黃繩躍

（福建省立醫(yī)院，福建 福州 350001）

鞍上腦膜瘤的兩種手術(shù)方式比較（附37例報道）

王開宇 黃繩躍

（福建省立醫(yī)院，福建 福州 350001）

目的 探討鞍上腦膜瘤的兩種手術(shù)方式的優(yōu)劣。方法 對37例鞍上腦膜瘤進行回顧性分析。其中起源于鞍結(jié)節(jié)l8例、鞍隔10例、前床突6例、蝶骨平臺3例，大小2～6cm。結(jié)果 所有患者均經(jīng)顯微手術(shù)治療，額外側(cè)入路21例、單側(cè)低位額下入路16例。Simpson Ⅰ、Ⅱ級切除腫瘤34例(91.9%)，SimpsonⅢ級切除腫瘤3例(8.1%)，術(shù)后視力障礙改善率為86%。結(jié)論 比較額外側(cè)入路與單側(cè)低位額下入路切除鞍上腦膜瘤，手術(shù)并發(fā)癥無明顯差異，但在開顱的創(chuàng)傷和時間方面，額外側(cè)入路優(yōu)于單側(cè)低位額下入路。

鞍上腦膜瘤；手術(shù)方式

鞍結(jié)節(jié)腦膜瘤比較常見，因解剖部位深在，結(jié)構(gòu)復(fù)雜，功能重要，手術(shù)暴露困難，特別是大型腫瘤（≥4cm），常包繞頸內(nèi)動脈、大腦前動脈、大腦中動脈、視神經(jīng)、垂體柄與海綿竇，手術(shù)全切除仍較困難，其手術(shù)療效與手術(shù)入路的正確選擇和顯微技術(shù)關(guān)系密切[1]。我們于2010年1月至2012年12月采用先期單側(cè)低位額下入路切除16例，后期額外側(cè)入路切除21例，取得良好效果，無死亡病例，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

本組男12例，女25例，年齡28～59歲，平均44歲。病程3個月～6年，平均2.4年。臨床表現(xiàn)：主訴最常見為視力下降(35例)，其次為頭痛（10例），體檢最常提示有眼球的視覺變化(30例)，表現(xiàn)為雙顳側(cè)偏盲或單邊的顳側(cè)偏盲和眼底視乳頭萎縮(22例)。

1.2 影像學(xué)檢查

所有患者頭顱CT影像表現(xiàn)為鞍區(qū)圓形或橢圓形等密度或稍高密度影合并有明顯的增強效應(yīng)。常?？梢娔[瘤附著處骨質(zhì)出現(xiàn)增生或破壞。37例病入均行MRI影像表現(xiàn)為T1略低信號或等信號，T2等信號相位或略高信號合并有有明顯的強化效應(yīng)和“腦膜尾標志”。本組腫瘤最大徑2cm以下10例，2～4cm 19例，4cm以上8例。

1.3 手術(shù)方法

①單側(cè)低位額下入路：傳統(tǒng)的取右側(cè)額部入路，如果腫瘤生長明顯向左的患者可以行左側(cè)額部入路。在插管麻醉后，取平臥頭后仰位，后仰約30°～40°。頭架固定，發(fā)際內(nèi)冠狀切口、皮膚骨膜瓣轉(zhuǎn)向額部顱底。在骨膜下磨開眶上孔(有時為眶上切跡)分離眶上神經(jīng)和血管后，眶筋膜向下剝離，向下直到眉弓。顱骨鉆孔2個，內(nèi)下骨孔位于鼻根部，外下骨孔位于位于關(guān)鍵孔。分別自前述2孔用銑刀盡可能低地沿顱底銑開額骨成游離骨瓣。沿前顱底兀形剪開硬膜、切開外側(cè)裂池蛛網(wǎng)膜釋放腦脊液，用腦壓板抬起額葉底部。暴露腫瘤后， 首先離斷腫瘤基底與硬腦膜的粘連，減少腫瘤的血液供應(yīng)，然后小心的在蛛網(wǎng)膜界面分離腫瘤后，腫瘤可以完整的手術(shù)切除。腫瘤較大(＞4cm)者，為了減少對周圍神經(jīng)結(jié)構(gòu)的損傷，一定先行腫瘤囊內(nèi)切除，縮小腫瘤體積，在沿蛛網(wǎng)膜界面分離、分塊切除腫瘤的同時。仔細了解腫瘤和視神經(jīng)、視交叉、頸內(nèi)動脈、大腦前動脈、前交通動脈和垂體和下丘腦之間的關(guān)系，防止誤傷周圍神經(jīng)結(jié)構(gòu)。②額外側(cè)入路；常規(guī)取右側(cè)入路，若腫瘤偏左側(cè)生長，則取左側(cè)入路?；颊哐雠P位，操作側(cè)肩墊，頭向?qū)?cè)旋轉(zhuǎn)l5°～30°，頭背稍后仰，額骨顴突處于術(shù)野的最高位，頭架固定。根據(jù)患者術(shù)前的視力，腫瘤的生長方向來選擇左邊或右邊切口，沿發(fā)跡標記額顳弧形切口約7cm。依次切開皮膚、皮下筋膜及1cm左右的顳肌后，打開皮瓣，將皮瓣額部，暴露額骨外側(cè)及額骨顴突。顳線上鉆孔，銑刀銑開約2.5cm×3.0cm橢圓形骨皮瓣、骨窗邊平在顱骨的底部。自額葉外側(cè)牽開額葉底面，打開外側(cè)裂池近端，完全釋放腦脊液。用腦壓板抬起額葉底部。暴露腫瘤，腫瘤直徑＜4cm患者，可以首先發(fā)現(xiàn)腫瘤和重要血管及神經(jīng)的關(guān)系，在鞍結(jié)節(jié)附近中線附近離斷腫瘤基底與硬腦膜的粘連，減少腫瘤的血液供應(yīng)，然后小心的在蛛網(wǎng)膜界面分離腫瘤后，腫瘤可以完整的手術(shù)切除。腫瘤直徑＞4cm的患者，一定先行腫瘤囊內(nèi)切除，縮小腫瘤體積，在沿蛛網(wǎng)膜界面分離、分塊切除腫瘤的同時。仔細了解腫瘤和視神經(jīng)、視交叉、頸內(nèi)動脈、大腦前動脈、前交通動脈和垂體和下丘腦之間的關(guān)系，防止誤傷周圍神經(jīng)結(jié)構(gòu)。

2 結(jié) 果

本組37例腫瘤全切除34例(Simpson分級Ⅰ、Ⅱ級)，次全切除3例。術(shù)后腦膜瘤病理分為：上皮型、成纖維型、砂粒型、過渡型、血管瘤型，所占例數(shù)分別為12例、9例、8例、5例、3例。

術(shù)后復(fù)查視力視野并與術(shù)前相比，我們以視力較術(shù)前上升0.1以上者定為好轉(zhuǎn)、下降0.1以上者定為惡化、其他則認為無變化。以最近一次復(fù)查的視力為最終結(jié)果，視力好轉(zhuǎn)30例，無變化3例、惡化4例。術(shù)后嗅覺保存的33例，經(jīng)垂體后葉素和彌凝等藥物治療術(shù)后尿崩癥3例者，癥狀明顯改善。所有病例，手術(shù)后均沒有出現(xiàn)腦脊液鼻漏、顳肌萎縮和額部皮紋變淺或者消失的情況，沒有發(fā)生顱內(nèi)感染，無1例死亡。隨訪5～38個月，未見腦膜瘤復(fù)發(fā)。

3 討 論

鞍上腦膜瘤是指腫瘤基底部附著于鞍結(jié)節(jié)、鞍隔、前床突或蝶骨平臺處者。也有些學(xué)者[2]只有將腫瘤基底部附著于鞍結(jié)節(jié)和鞍隔腦膜瘤稱為鞍上腦膜瘤。Toshihiko等[3]將鞍上腦膜瘤根據(jù)腫瘤的大體位置，將腫瘤分為鞍隔上.垂體柄前、鞍隔上、垂體柄后以及鞍隔下等類型，并且鞍結(jié)節(jié)腦膜瘤與鞍隔腦膜瘤也應(yīng)該嚴格區(qū)分。我們相信上述結(jié)構(gòu)在相鄰的解剖學(xué)和導(dǎo)致幾乎常見臨床癥狀、手術(shù)操作基本一致；此外，我們還發(fā)現(xiàn)，病例中有2例較大的腫瘤，其基底同時位于鞍結(jié)節(jié)和鞍隔，另有1例腫瘤腫瘤患者腫瘤基底也還累及蝶骨平臺，對此即使手術(shù)操作很難決定確切的起源，因此我們不認為有必要進一步細分鞍上腦膜瘤。

但是手術(shù)是鞍上腦膜瘤最有效的治療。它的主要目的首先是消除腫瘤對視神經(jīng)的壓迫，提高視力；其次是力求全切腫瘤，防止復(fù)發(fā)。切除鞍結(jié)節(jié)腦膜瘤手術(shù)的入路。有翼點入路、額外側(cè)入路、單額或雙額入路、單邊低位額部入路、額眶顴入路[4]。即使同樣的手術(shù)入路、腫瘤大小、質(zhì)地、生長時間、血液供應(yīng)，和周圍組織的關(guān)系，和許多其他的因素會直接影響整個手術(shù)療效。因此，患者的術(shù)前處理嚴格篩選綜合評價。根據(jù)腫瘤大小及生長方向，選擇手術(shù)入路。筆者比較了常用的單側(cè)低位額下入路和額外側(cè)入路。手術(shù)并發(fā)癥無明顯差異，但在開顱的創(chuàng)傷和時間方面，額外側(cè)入路優(yōu)于單側(cè)低位額下入路。

單側(cè)低位額下入路的優(yōu)點主要是：①骨窗下緣達前顱凹底，該入路手術(shù)路徑最短，并且大腦額葉底部和前顱凹底之間的空間操作可以滿足要求的操作[5]。所以術(shù)中抬起額葉就可以完全暴露的鞍區(qū)結(jié)構(gòu)和腫瘤，明顯降低了額葉挫傷的可能，從而，避免了額葉精神癥狀出現(xiàn)。②本入路有意打開額竇并利用額竇空間達到滿意暴露腫瘤。③術(shù)中磨除外側(cè)眶上緣，縮短從一邊到腫瘤的距離，特別是在腫瘤基地底位于前床突時、側(cè)方的充分暴露有助于暴露頸內(nèi)動脈。此外，當大型腫瘤侵犯和視神經(jīng)、頸內(nèi)動脈，可以充分利用第2和第3的間隙，減少視神經(jīng)、頸內(nèi)動脈的傷害可能，提高了腫瘤切除率。這個入路的缺點：①由于額竇開放不可避免，增加術(shù)后腦脊液鼻溢和顱內(nèi)感染可能：術(shù)中嚴密縫合硬腦膜剔除額竇黏膜、骨蠟密封額竇并關(guān)閉額骨骨瓣前，將額骨骨膜反折蓋在額竇上并和硬腦膜縫可有效防止術(shù)后腦脊液鼻溢。②由于直接的額葉牽拉，無法很好地達到保護嗅神經(jīng)的目的[6]。③術(shù)后額顳部軟組織腫脹較明顯，常常骨瓣復(fù)位欠缺，影響面貌。

額外側(cè)入路的優(yōu)點主要是：①作者的額外側(cè)入路，取發(fā)跡內(nèi)的皮切口約6cm，可有效地避免面部神經(jīng)額支的損傷，也避免了顳肌切開導(dǎo)致術(shù)后顳肌萎縮。較小的額外側(cè)骨瓣，不僅避免了腦膜動脈損傷和還節(jié)省了開關(guān)顱時間，也可以避免開放額竇，有效降低由于額竇開放導(dǎo)致的顱內(nèi)感染的風(fēng)險。②通過調(diào)整的顯微鏡投影角，可以清楚地暴露頸內(nèi)動脈和大腦前動脈，增加了對視神經(jīng)、嗅神經(jīng)及重要血管的保護，避免重要血管的損傷。③額外側(cè)入路，最大限度地減少額葉內(nèi)側(cè)的牽拉，使嗅球和篩板密切相貼，使嗅覺神經(jīng)得到最好的保從而減少了嗅覺神經(jīng)損傷[6]，即使單側(cè)嗅覺神經(jīng)損傷，嗅覺功能可用來保持。本入路缺點：此入路的缺點是同側(cè)視神經(jīng)及視交叉下方的腫瘤顯露受限，很容易導(dǎo)致腫瘤殘余，因此，應(yīng)該仔細檢查。

總之，我們認為額外側(cè)入路，能夠提高腫瘤全切率減少并發(fā)癥。是鞍結(jié)節(jié)腦膜瘤切除術(shù)的首選手術(shù)方法，對鞍上腦膜瘤，應(yīng)該以MR為基礎(chǔ)，結(jié)合臨床表現(xiàn)，盡快手術(shù);熟悉鞍區(qū)解剖和病灶生長規(guī)律，選擇合適的手術(shù)方法，并且熟練的顯微神經(jīng)外科手術(shù)技巧，是一個成功的手術(shù)和恢復(fù)患者視力的關(guān)鍵。

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