王佳寧

（白城醫(yī)學(xué)高等專(zhuān)科學(xué)校，吉林 白城 137000）

200例口腔義齒外部返修的初步分析

王佳寧

（白城醫(yī)學(xué)高等專(zhuān)科學(xué)校，吉林 白城 137000）

目的 由于義齒返修率較大，給患者、口腔醫(yī)師和口腔技師帶來(lái)了很多不必要的麻煩，通過(guò)把內(nèi)部返修率和外部返修率進(jìn)行對(duì)比，尋找現(xiàn)代義齒返修的主要原因，以便于縮短口腔修復(fù)操作時(shí)間。方法 以義齒加工廠為依托，根據(jù)制作固定義齒的基本標(biāo)準(zhǔn)，篩選出不合格產(chǎn)品，計(jì)算出不合格產(chǎn)品的內(nèi)部返修率和整體外部返修率。結(jié)果 內(nèi)部返修率遠(yuǎn)小于外部返修率。結(jié)論 現(xiàn)階段義齒返修主要原因?yàn)橥獠糠敌蘼瘦^大，口腔醫(yī)師操作與技工操作脫節(jié)。

義齒加工；內(nèi)部返修；外部返修

1 資料與數(shù)據(jù)

1.1 一般資料

固定義齒修復(fù)體制作的基本步驟是模型制作，蠟型制作（包括蠟型制作和鑄造工藝），車(chē)金，上瓷，車(chē)瓷。內(nèi)部返修是指義齒加工廠內(nèi)部質(zhì)監(jiān)部門(mén)對(duì)完成的義齒修復(fù)體進(jìn)行的質(zhì)量自檢時(shí)，將不合格產(chǎn)品，有權(quán)退回上一部門(mén)重做。比如蠟型制作前，發(fā)現(xiàn)模型制作不合格，就有權(quán)退回模型組重新制作。外部返修是指醫(yī)院由于各種原因?qū)⒉缓细竦目谇涣x齒修復(fù)體退回義齒加工廠重新制作。本文中的義齒返修包括返工情況[1]。

1.2 內(nèi)部返修和外部返修的調(diào)查標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 代型部（種釘、裝盒、上合架、修邊緣）[2]

流程時(shí)間8h。由于代型頸緣修整過(guò)長(zhǎng)，過(guò)短引起冠橋不能就位的記為返工（以烤瓷單位記），由于上合架不準(zhǔn)引發(fā)返工或返修以烤瓷單位記返修，由于工作失誤而造成返工記差錯(cuò)。其中個(gè)人滿工作負(fù)荷量為20烤瓷單位/8h工作時(shí)間，超過(guò)滿負(fù)荷個(gè)工作不記誤時(shí)，不足工作負(fù)荷而超過(guò)工作時(shí)間以烤瓷單位誤時(shí)。

1.2.2 蠟型部（蠟型、包埋）

流程時(shí)間6h。由于材料原因引發(fā)返工不記返工，由于操作不當(dāng)返工記返工（包括橋體變形、設(shè)計(jì)錯(cuò)誤、頸緣短等）。個(gè)人滿負(fù)荷工作為30單位/6h，超時(shí)記誤時(shí)，計(jì)算用金量失誤造成返工記差錯(cuò)。

1.2.3 鑄造部（鑄造）

流程時(shí)間：5h。由于操作不當(dāng)引發(fā)返工記返工，由于操作失誤記差錯(cuò)（用錯(cuò)金屬等）。由于意外原因及材料設(shè)備原因返工，不記返工，超過(guò)流程時(shí)間記誤時(shí)。

1.2.4 車(chē)金組（烤瓷基底冠修整、鑄造金屬冠修整、拋光）

流程時(shí)間：5h。車(chē)破基底冠返工記返工，金屬冠咬合返工記返工，超時(shí)記誤時(shí)。

1.2.5 上瓷組和車(chē)瓷組（上遮色瓷、上瓷、修整形態(tài)、上釉）

流程時(shí)間：12h。顏色與比色板不符記返修，形態(tài)不佳記返修，超時(shí)記誤時(shí)，操作不當(dāng)引發(fā)返工記差錯(cuò)。出現(xiàn)返工時(shí)，需分析原因制定責(zé)任，例如：崩瓷原因可能有頸緣長(zhǎng)，蠟型設(shè)計(jì)不當(dāng)，內(nèi)冠過(guò)薄，遮色瓷污染等原因，需仔細(xì)分析，確定返工件關(guān)于制作部門(mén)的所屬問(wèn)題。超出應(yīng)有制作時(shí)間記為誤時(shí)返修件。外部返修的標(biāo)準(zhǔn)即為凡是從門(mén)診或是醫(yī)院因?yàn)楦鞣N原因，在售后人員鑒定下，同意返回義齒加工廠的貨件均被視為外部返修件。

1.3 調(diào)查思路和數(shù)據(jù)

通過(guò)調(diào)查，在某南方加工廠制作的2000顆固定義齒修復(fù)體訂單中，發(fā)現(xiàn)模型制作的內(nèi)部返修率為0.43%，蠟型制作的內(nèi)部返修率為1.2%，車(chē)金的內(nèi)部返修率為0.46%，上瓷的內(nèi)部返修率為1.1%（同一貨件在實(shí)際返修中可多次返回重做，每次返修均算作新返修件）。之后又對(duì)這2000顆固定義齒修復(fù)體做跟蹤，發(fā)現(xiàn)有近200顆固定義齒被返回義齒加工廠重新制作，外部返修率竟高達(dá)10%。這一數(shù)值遠(yuǎn)大于所有內(nèi)部返修率之和即3.19%。此后筆者又對(duì)員工約1000人，200人，不足20人三種不同規(guī)模的加工廠進(jìn)行調(diào)查，發(fā)現(xiàn)同樣存在外部返修率遠(yuǎn)大于內(nèi)部返修率的情況。然而，在擁有義齒加工廠的某北方公立醫(yī)院和私人診所，內(nèi)、外返修率基本持平，內(nèi)外返修率之和不超過(guò)5%。

2 結(jié) 果

義齒加工廠的固定義齒修復(fù)體制作的內(nèi)部返修率遠(yuǎn)小于外部返修率，數(shù)據(jù)顯示其主要原因是義齒加工與口腔醫(yī)院治療環(huán)節(jié)存在脫節(jié)，使義齒修復(fù)體制作的成功率降低。

3 外部返修原因

在200件外部返修貨件中，因?yàn)樾迯?fù)體色澤與真實(shí)牙齒顏色相差過(guò)大而返修的貨件有15份，因?yàn)楸来啥敌薜呢浖?03份，因?yàn)樾迯?fù)體易脫落而返修的貨件有35份，因?yàn)榇魅胄迯?fù)體后基牙折裂而返修的貨件有28份，因?yàn)榱x齒戴入后牙齦變色的原因而返修的貨件有3份，還有因?yàn)闃墩郏迯?fù)體引起牙髓病變，食物嵌塞，牙齦出血的返修貨件分別有3份貨件，6份貨件，4份貨件，3份貨件。

3.1 色澤不協(xié)調(diào)：15例出現(xiàn)色澤不協(xié)調(diào)的病例，其牙齒本身為四環(huán)素牙3例，在上午10點(diǎn)之前下午14點(diǎn)之后就診12例，經(jīng)反復(fù)比色也未能達(dá)到完全滿意，建議在比色、調(diào)色制作過(guò)程中應(yīng)進(jìn)一步加強(qiáng)醫(yī)技人員之間的配合，同時(shí)尚需進(jìn)一步的探索[3]。

3.2 脫瓷、崩瓷

3.2.1 材料因素：瓷粉與合金鋼的結(jié)合主要依靠在高溫?zé)Y(jié)時(shí)其界面之間所產(chǎn)生的化學(xué)鍵結(jié)合，如果兩種材料不匹配，就不能產(chǎn)生這種結(jié)合，從而導(dǎo)致兩種材料無(wú)法結(jié)合成一整體。多數(shù)因?yàn)楹辖鹳|(zhì)量問(wèn)題。

3.2.2 病例選擇不當(dāng)：由于瓷的脆性大、易碎，所以在選擇病例上，對(duì)于深滌覆合、咬合緊的患者應(yīng)尤其慎重，對(duì)刃合的患者應(yīng)絕對(duì)禁忌。本組病例中，有1例患者做了7顆烤瓷牙，因病例選擇不當(dāng)(咬合過(guò)緊未被重視)，在1個(gè)月之內(nèi)有3顆牙發(fā)生崩瓷。

3.2.3 牙體預(yù)備不夠：烤瓷牙的牙體預(yù)備，在切緣和咬合合面應(yīng)留出2～2.5mm的厚度，如果厚度不夠，就不能承受較大的合力而導(dǎo)致崩瓷[4,5]。

3.2.4 制作問(wèn)題：內(nèi)冠的包埋方法、打磨、噴砂、表面處理、反復(fù)燒烤都可能影響金瓷的結(jié)合性。涂瓷過(guò)程中瓷層厚度的不均勻也可導(dǎo)致其在燒烤過(guò)程中的冷卻不均勻出現(xiàn)微裂，影響瓷的強(qiáng)度。

3.3 修復(fù)體脫落：多由于操作不當(dāng)引起，如牙體預(yù)備時(shí)聚合度過(guò)大，超過(guò)5°；過(guò)多減少牙冠高度；根樁長(zhǎng)度不夠或殘冠邊緣至齦下，均可導(dǎo)致牙冠的脫落或樁的脫落。

3.4 基牙折裂：本組28例基牙折裂均為死髓牙，死髓牙因失水而變脆，所以在承受較大合力，特別是側(cè)方合力時(shí)，容易引起牙折。因此在臨床牙體預(yù)備時(shí)應(yīng)盡量保留更多的牙體組織，同時(shí)，制作過(guò)程中應(yīng)注意側(cè)向、前伸合的調(diào)整。

3.5 牙齦變色：3例前牙烤瓷冠戴入后，出現(xiàn)嚴(yán)重的牙齦青灰色，發(fā)現(xiàn)主要是2例因?yàn)榇絺?cè)肩臺(tái)寬度不夠，一般要求，唇側(cè)肩臺(tái)的寬度要在0.5mm以上，才能保證瓷對(duì)金屬的遮蓋而不至暴露金屬色。1例因?yàn)榧脊げ僮鲿r(shí)，遮色瓷涂塑不夠，顯露金屬，泛青色。

3.6 樁折：本組患者中，有3例發(fā)生樁折，是由于制作過(guò)程中，根樁太細(xì)所致，提示要嚴(yán)格規(guī)范操作，以免發(fā)生類(lèi)似錯(cuò)誤。這可能是因?yàn)榕R床取模不完整，技工蠟型制作不當(dāng)，鑄造打磨操作不當(dāng)引起的。

3.7 牙髓病變：有5例牙髓病變是臨床備牙時(shí)意外穿髓，另外1例為戴牙后半個(gè)月出現(xiàn)急性牙髓炎的癥狀，考慮為備牙過(guò)程中刺激牙髓所致，建議在活髓牙制備時(shí)，術(shù)前應(yīng)常規(guī)拍攝X線片，制洞時(shí)應(yīng)充分考慮護(hù)髓，如溫水降溫、間歇磨除等。

3.8 食物嵌塞：4例發(fā)生食物嵌塞者均為后牙，主要是操作中對(duì)鄰接關(guān)系、對(duì)合牙功能尖形態(tài)恢復(fù)不良未引起足夠重視而引起。

3.9 齦炎：2例在戴牙后不久即出現(xiàn)經(jīng)常性的刷牙出血，是由于烤瓷冠邊緣粗糙不齊，刺激牙齦所致，經(jīng)重作后改善。1例在戴牙之后半個(gè)月左右，出現(xiàn)牙齦增生，為烤瓷牙內(nèi)冠金屬過(guò)敏癥狀，經(jīng)口腔外科切除，治療，換全瓷冠制作后改善。

4 討 論

固定義齒修復(fù)體制作失敗的原因很復(fù)雜，除了口腔醫(yī)師操作不當(dāng)以外，主要為醫(yī)師與技師的交流，制作修復(fù)體常用材料自身的變化等原因。

4.1 醫(yī)師的經(jīng)驗(yàn)預(yù)判無(wú)法單靠制作單文字完整傳達(dá)

醫(yī)師對(duì)患者軟組織愈合的預(yù)判和骨組織愈合的預(yù)判，無(wú)法用文字或口頭完整的通過(guò)義齒加工廠業(yè)務(wù)員傳遞給每一步技工師傅。這就造成了制作的脫節(jié)。

4.2 技師對(duì)臨床知識(shí)的了解，多為學(xué)徒和大中專(zhuān)院校學(xué)生，第一年實(shí)踐學(xué)習(xí)，做一些簡(jiǎn)單可行的工作，第二年就可以獨(dú)立操作單一工序，且很多也只會(huì)一個(gè)部門(mén)的技術(shù)，很多技師無(wú)法全面掌控義齒制作過(guò)程。

4.3 技師的認(rèn)真程度

在某南方義齒加工廠固定義齒修復(fù)體貨件中，每5000～6000顆固定義齒制作就會(huì)有一例是由于技師的粗心，沒(méi)有按照制作要求制作，導(dǎo)致了最終的返修。

4.4 制作修復(fù)體常用材料本身的性能變化也會(huì)導(dǎo)致修復(fù)體制作的失敗

印模材料的線漲、體漲變化，石膏模型材料的線漲、體漲變化，包埋材料的性能等，在義齒制作過(guò)程中均可因?yàn)椴僮鲿r(shí)間過(guò)長(zhǎng)或者操作不當(dāng)引起修復(fù)體制作不良。

[1] 西安致美義齒加工廠質(zhì)量體系文件[S].2011.

[2] 四川華西義齒修復(fù)中心質(zhì)量體系文件[S].2005.

[3] 高素娟.金屬烤瓷冠的臨床觀察[J].口腔醫(yī)學(xué),1991,7(6):45.

[4] 杜傳思.對(duì)金屬烤瓷冠失敗病例的討論[J].臨床口腔醫(yī)學(xué)雜志, 1992,18(8):142.

[5] 蔣永林.460例烤瓷熔附金屬修復(fù)體療效觀察[J].上?？谇会t(yī)學(xué), 1997,6(增刊):97.

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1671-8194（2013）20-0188-02