黎偉強

（中山市古鎮(zhèn)醫(yī)院，廣東 中山 528421）

軟通道微創(chuàng)血腫清除術及尿激酶沖洗治療腦出血的臨床療效觀察

黎偉強

（中山市古鎮(zhèn)醫(yī)院，廣東 中山 528421）

目的 總結(jié)軟通道微創(chuàng)血腫清除術及尿激酶沖洗治療腦出血的臨床療效。方法 回顧我科2009年2月至2012年12月住院的68例腦出血患者，根據(jù)血腫部位及形態(tài)，選擇合適的入路給予軟通道微創(chuàng)血腫清除術及尿激酶沖洗治療。結(jié)果 68例患者治愈或好轉(zhuǎn)60例，植物生存狀態(tài)2例，死亡6例，病死率9.0%。結(jié)論 軟通道微創(chuàng)血腫清除術及尿激酶沖洗治療腦出血是一種安全、有效、科學的治療方法，相對開顱手術有較大的優(yōu)越性。

腦出血；軟通道；尿激酶沖洗

腦出血是腦血管疾病中較嚴重的一種疾病，病死率及致殘率均很高[1,2]，如何降低腦出血特別是大量腦出血患者的病死率，提高生存質(zhì)量一直是腦出血治療的難點。我科自2009年2月至2012年12月對住院的腦出血患者應用軟通道微創(chuàng)血腫清除術，術后輔以尿激酶沖洗治療，取得良好療效，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2009年2月至2012年12月我科住院的腦出血患者68例，其中男52例，女16例，年齡35～76歲，平均年齡47.2歲。入院時患者有不同程度意識障礙，嗜睡或昏睡8例，淺昏迷28例，深昏迷32例，GCS評分3～5分32例，6～8分16例，9～12分12例，13～15分8例。入院時有不同程度偏癱56例，失語7例，入院時已發(fā)生腦疝4例。

1.2 CT檢查

基底節(jié)出血52例，其中破入腦室24例，丘腦出血8例，顳葉出血6例，頂葉出血2例。出血量按多田公式計算，出血量20～30mL 4例，30～60mL 44例，60～90mL 12例，90mL以上8例。

1.3 手術時機

超早期（≤6h）4例，早期（7～48h），其中7～12h 58例，12～24h 6例。

1.4 手術方法

術前CT定位，根據(jù)CT圖象確定穿刺平面及穿刺點，以血腫形態(tài)確定穿刺入路。如血腫形態(tài)為腎形或橢圓形，以前額入路，如血腫形態(tài)為圓形或類圓形，或血腫接近顳側(cè)，以顳側(cè)入路。使用金屬標志物法作CT掃描確定穿刺點。在手術室或ICU床旁完成手術。術前如躁動給予適當鎮(zhèn)靜，監(jiān)測生命體征，常規(guī)消毒鋪布，局麻后予專用頭皮彎刀切開頭皮約0.5cm，予手動顱骨鉆鉆開顱骨，三棱錐刺破腦膜，置入特制的軟通道引流管約7～11cm，離血腫遠端約1.5～2.0cm（使用一次性使用顱腦引流器，威海鴻宇醫(yī)療器械有限公司生產(chǎn)）。穿刺成功后，縫合頭皮傷口，固定引流管。接20mL注射器抽吸血腫，清除血腫的40%～50%，并予生理鹽水反復等量沖洗，接三通閥接引流瓶，關閉開關。如破入腦室，有較多積血，同時行側(cè)腦室穿刺引流術。術后4h后給予生理鹽水反復等量沖洗，然后經(jīng)三通閥注入生理鹽水3mL加入尿激酶5～8萬單位后關閉引流管，2～4h后開放引流。術后引流瓶懸掛于離外耳道水平高度10～12cm。每4～6h沖洗一次，術后定期復查CT了解血腫清除情況。血腫清除90%以上即可拔除引流管。最早拔除引流管時間為術后26h，最長5d，平均3d。拔管后常規(guī)予甘露醇脫水3～5d。

1.5 療效標準

治愈：意識清楚，血壓平穩(wěn)，肢體及言語功能恢復較好，能自理生活，可遺有輕度神經(jīng)損害體征；好轉(zhuǎn)：意識清楚，肢體及言語功能有不同程度改善；植物生存狀態(tài)：無意識，對外界無反應，僅留存腦干功能（呼吸、心跳、血壓等）。

2 結(jié) 果

68例患者治愈2例，好轉(zhuǎn)58例，植物生存狀態(tài)2例，死亡6例，病死率9.0%（死亡原因：2例腦疝，1例再出血病情惡化，2例腦干功能衰竭，1例肺部感染）。對62例存活患者出院后隨訪3～6個月，根據(jù)日常生活能力評定分級評價療效：Ⅰ級15例，Ⅱ級24例，Ⅲ級21例，Ⅳ級5例，Ⅴ級3例。

3 討 論

近年來，腦出血發(fā)病率有增高趨勢，而應用微創(chuàng)方法治療腦出血特別是高血壓性腦出血漸漸成為主流的手術方式[3]。相對于開顱手術，微創(chuàng)治療具有手術時間短，操作簡便，創(chuàng)傷小，費用低，療效好的特點，現(xiàn)以廣泛應用于臨床。以導管性質(zhì)區(qū)分，微創(chuàng)方法分為軟通道及硬通道，硬通道技術應用較早，但因YL-1粉碎穿刺針為較鋒利鋼針，對腦組織損傷較大，而且只能顳側(cè)入路，對大量血腫清除效果差，沖洗操作不便，易引起氣顱，且復查CT時有偽影影響觀察。而軟通道微創(chuàng)技術更科學、更微創(chuàng)，對腦組織損傷小，沖洗方便，輔以尿激酶沖洗，清除血腫更徹底，復查CT無偽影，顯影清楚[4,5]。本組患者68例，經(jīng)前額引流60例，經(jīng)顳側(cè)引流8例，術后3～5d復查CT血腫清除率90%以上，無1例穿刺損傷出血，病死率僅9%。

腦出血發(fā)病后約30min形成血腫，1～2h達高峰，6～7h后血腫周圍開始出現(xiàn)腦水腫、腦組織壞死等一系列變化。目前大多數(shù)學者認為7～24h內(nèi)血腫相對穩(wěn)定，腦水腫相對不重，再出血概率低，早期手術可盡早解除血腫壓迫，減輕占位效應，效果較好。

影響微創(chuàng)手術效果的因素較多，主要有：①術中或術后再出血，這與血壓水平有一定相關性，目前主張控制血壓在140～160mmHg/ 90～100mmHg之間。另外，術中及術后患者煩躁可加重出血，需適當鎮(zhèn)靜，輔以適當止血治療。②術前對血腫精確定位，根據(jù)CT掃描確定基線（OM線）及血腫最大層面特別重要，術中放置引流管位置準確，血腫清除才能徹底。③首次抽吸血腫需緩慢，約抽吸血腫量的40%～50%即可，無需強求抽吸徹底，以防壓力驟減誘發(fā)再出血。④定期沖洗，予尿激酶5～8萬單位，相對劑量較大，液化血腫效果好，同時出血率低。術后在ICU監(jiān)護，加強綜合治療，防治各種并發(fā)癥，可明顯改善患者預后?？傊?，軟通道微創(chuàng)血腫清除術及尿激酶沖洗治療腦出血是一種安全、有效、科學的治療方法。

參考文獻

[1] 謝興安,曾凡川,楊天成.微創(chuàng)技術治療高血壓腦出血的體會[J].中國臨床神經(jīng)外科雜志,2008,13(7):435-436.

[2] 張吉去,姚占海,王河君,等.定向軟通道微創(chuàng)顱內(nèi)血腫清除術治療高血壓腦出血的療效觀察[J].寧夏醫(yī)學雜志,2011,33(2):154-155.

[3] 孫全發(fā),陳洪芬.微創(chuàng)穿刺硬通道及軟通道技術治療高血壓腦出血88例[J].中原醫(yī)刊,2006,33(21):42-43.

[4] 范波勝,邱茜茜,趙玉榮,等.高血壓腦出血微創(chuàng)術后再出血20例臨床分析[J].中國實用神經(jīng)疾病雜志,2010,13(15):89-90.

[5] 張志友,丁素云,曹愛華,等.高血壓腦出血微創(chuàng)手術時機的選擇及再出血防治進展[J].中國誤診學雜志,2006,6(5):827-828.

R743.34

B

1671-8194（2013）20-0208-02