張 靜

（北京市門頭溝區(qū)中醫(yī)醫(yī)院，北京 102300）

王京奇主任醫(yī)師為北京市第4 批老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗繼承工作指導(dǎo)老師，北京市中醫(yī)藥薪火傳承3+3 工程帶教老師，從事肝病臨床40年，臨證經(jīng)驗豐富，對慢性乙型病毒性肝炎的治療有獨到之處。筆者有幸侍診，受益匪淺，現(xiàn)對王老治療慢性乙型病毒性肝炎的經(jīng)驗進行總結(jié)。

1 肝脾腎三臟兼顧，扶正方可驅(qū)邪

慢性乙肝由急性遷延不愈而來，日久可變生肝硬化、肝癌等危重證候，故當(dāng)積極救治，防止惡化。王老師認為乙型病毒性肝炎病因病機是正氣不足，復(fù)感受濕熱疫毒之邪。患者感邪后遷延不愈除濕邪之性黏膩難化外，還與病患素體正虛有關(guān)，即所謂“至虛之處，便是留邪之地”。王老師認為只有正氣足才能驅(qū)邪外出，因此在治療中要時時注意扶顧正氣。《金匱要略》中對肝病的治療就提出“見肝之病，知肝傳脾，當(dāng)先實脾”的原則，說明肝病與脾的密切關(guān)系。脾主運化，如氣化樞機失轉(zhuǎn)，則濕濁痰瘀內(nèi)生，外感疫毒纏綿于內(nèi)生濕濁之中，兩邪相結(jié)更傷正氣。王老師臨床選用黃芪40～50 g，配合四君子湯或四逆散健脾益氣，同時配伍生麥芽、砂仁醒脾助運及佛手、玫瑰花、玳玳花、香櫞等理氣而不燥的藥物，肝脾同治，疏肝健脾，調(diào)暢氣機，使“脾旺不受邪”。選用黃芪加強四君子湯補氣健脾作用乃王老強調(diào)健脾既是祛濕之意，無論內(nèi)濕還是外濕都隨脾氣的健運，氣機的正常輸轉(zhuǎn)而消散。肝藏血，腎藏精，而精血互生，如《張氏醫(yī)通》所說“氣不耗，歸精于腎而為精，精不泄，歸精于肝而化清血”。肝血與腎精的這種互生互化的關(guān)系即肝腎同源，肝腎不足，常常是聯(lián)系在一起的，補腎即以補肝，對于肝腎不足的慢性乙型肝炎患者，王老師在方劑中常用女貞子、旱蓮草、桑寄生、生地黃、何首烏、沙參、枸杞子等藥物滋腎精養(yǎng)肝血，肝腎精血充足既能防止病邪深入，又有利于驅(qū)邪外出。

2 清熱化濕解毒需貫穿治療始終

王老師認為乙型肝炎病毒屬于一種濕熱疫毒之邪，犯于肌膚，再入于血，肝為藏血之臟，藏精而不瀉，濕熱疫毒深伏肝臟，阻滯肝絡(luò)，久戀不去，絡(luò)脈疲滯，造成濕熱毒瘀。這一病理轉(zhuǎn)歸正如丹溪所說“血受濕熱，久必凝濁”。疫毒之邪對機體的損害有3 方面：一是邪留體內(nèi)日久必然損傷人體的正氣，濕屬陰邪，熱為陽邪，故疫毒既可損人體之陽，又可損人體之陰，損陽可致脾陽虛、腎陽虛、脾腎陽虛、氣虛等等，損陰可致肝陰虛、腎陰虛、肝腎陰虛、血虛等等，甚者導(dǎo)致陰陽兩虛。二是疫毒侵入并潛伏體內(nèi)，郁結(jié)肝膽，困遏脾胃，引起臟腑功能紊亂，氣血陰陽失衡一系列病癥。三是疫毒之邪入血入絡(luò)必留后患，主要是肝硬化和肝癌。肝為藏血之臟，需要充足的陰血濡養(yǎng)，濕熱疫毒客于血分，血分伏熱，血熱則傷陰，以致陰血逐漸虧損，肝體失養(yǎng)，猶如樹木缺乏水分灌溉，日久則枯萎變硬，這時慢性乙型肝炎走向肝硬化。另一方面血中毒熱炙傷血脈津液，又形成痰飲瘀血病理產(chǎn)物，此病理產(chǎn)物再與毒熱結(jié)合，日甚一日，毒瘀交結(jié)，此即形成肝癌。疫毒留于體內(nèi)，在臟腑虧損、氣血陰陽失調(diào)的情況下，新的病理產(chǎn)物又會出現(xiàn)，如濕聚成痰、熱結(jié)為瘀、痰瘀互結(jié)等等，這些病理產(chǎn)物又可作為下一個病機的因，如此發(fā)展則病變不斷加重，而形成惡性循環(huán)［1］。由此可見，濕熱毒疫蘊結(jié)肝臟是貫穿于慢性乙型肝炎始終的病理變化。故清化濕熱、解毒消疫，亦貫穿于王老治療肝炎的始終。王老臨床常選用的藥物如虎杖、苦參、金錢草、茵陳、蒲公英、赤芍、白花蛇舌草、半枝蓮、土茯苓草等，其中金錢草常用量在30～50 g。

3 活血祛瘀、軟堅散結(jié)，既病防變

活血化瘀藥物有增強肝臟血流量、促進組織修復(fù)、軟化纖維組織、改善微循環(huán)、抑制和消除免疫復(fù)何物作用。對于肝病患者，臨床醫(yī)師常用赤芍、桃仁、紅花等活血化瘀力量相對柔和的藥物，恐活血力強誘發(fā)出血，但王老師常選用醋莪術(shù)、三棱此類有活血破瘀作用的藥物，尤其是在肝硬變早期應(yīng)用，效果更佳，且用藥更安全。正如《本草通玄》記錄莪術(shù)“專走肝家，破積聚惡血，疏疾食作痛”。王好古認為三棱能“通肝經(jīng)積血，治瘡腫堅硬”。此外醋山甲、雞內(nèi)金為治療肝硬化軟堅散結(jié)常用藥物。特別是雞內(nèi)金一藥，醫(yī)師多認為該藥是消食補腎、軟縮肝脾的良藥，但王老師在肝炎、肝硬變患者中雞內(nèi)金用到20 g 非為消食導(dǎo)滯，而是取其活血化瘀、消徵散結(jié)作用，雞內(nèi)金較莪術(shù)區(qū)別在于此藥適用于偏虛證者，久用亦不傷正；莪術(shù)也有活血祛瘀、消積導(dǎo)滯作用，但活血破血力量強于雞內(nèi)金，適用于肝病偏實證者，二藥均為老師治肝病常用之藥。肝硬化肝區(qū)疼痛者乃久病入絡(luò)，絡(luò)道中血流障礙，不通則痛，治以活血通絡(luò)，配合疏理肝氣之法，使絡(luò)脈通利，所謂氣行則血行，通則不痛。常用藥物有延胡索、木香、五靈脂、路路通、絲瓜絡(luò)等。

總之，王老師治療慢性乙型病毒性肝炎扶正與祛邪并重，兼以活血祛瘀，軟堅散結(jié)。治療中既就時時呵護正氣，根據(jù)疾病的不同階段和患者的體質(zhì)或健脾疏肝或滋腎養(yǎng)肝，同時又始終不忘清熱祛濕驅(qū)邪外出。濕熱疫毒的祛除當(dāng)從二便而化，可用白茅根、澤瀉、車前草、車前子等使?jié)駸釓男”愣觯珞w質(zhì)強健陽明熱盛者亦可用大黃、莪術(shù)使邪熱從大便而出。此外，王老擅用對藥，如芡實配蓮子肉，女貞子配旱蓮草，同時兼顧脾腎與肝腎。另一組常用對藥桑寄生與益母草為王老師之師京西名醫(yī)楊潤芳先生多年臨床總結(jié)所得，老師沿用至今，意在二藥相配能滋補肝腎，既養(yǎng)肝血又活血祛瘀滋生新血。

［1］陳增潭.慢性乙型肝炎的中醫(yī)治療［J］.中西醫(yī)結(jié)合肝病雜志，2003，13（4）：193.