丁 順，史洪峰，徐瑩瑩

（1.吉林市化纖集團有限責(zé)任公司職工醫(yī)院，吉林 吉林132001；2.白山市中心醫(yī)院；3.吉林大學(xué)中日聯(lián)誼醫(yī)院 超聲科）

乳腺癌是女性最常見的惡性腫瘤，但男性乳腺癌的發(fā)生率較低，易被人們忽視，常常出現(xiàn)就診不及時，預(yù)后不良等現(xiàn)象。與女性乳腺癌相比較，男性乳腺癌有其特有的臨床特征，選擇正確的診斷方法不僅可以提高疾病的診斷率，避免不必要的副損傷和經(jīng)濟負(fù)擔(dān)，還可以對患者的治療和預(yù)后起到關(guān)鍵的作用。本次研究對2000到2013年我院收治的男性乳腺癌患者的病例資料進(jìn)行回顧性分析，總結(jié)全數(shù)字化乳腺攝片和超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮組織穿刺活檢對男性乳腺癌的診斷價值及要點。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2000年2月到2012年11月我院收治的病案資料完整的男性乳腺癌病例18例。年齡35－72歲，平均53，7±20.5歲。所有患者均經(jīng)手術(shù)治療并由病理學(xué)證實為乳腺癌，術(shù)前都經(jīng)過全數(shù)字化乳腺攝片和超聲引導(dǎo)下細(xì)針穿刺檢查。

1.2 主要設(shè)備及檢查方法

應(yīng)用ELSCNT GLORY乳腺鉬靶行頭尾位（CC）和內(nèi)外斜位（MLO）雙乳及X線攝片（必要時行增加病灶局部攝片）。

應(yīng)用Philips HDI－5000SonoCT彩色超聲儀行雙側(cè)乳房及腋窩淋巴結(jié)超聲檢查?；颊哐雠P位上舉雙臂，從乳房外上象限開始，乳頭為中心，由腺體周邊向乳頭方向扇形掃描。觀察包塊形態(tài)、是否有鈣化點，應(yīng)用CDFI觀察病灶內(nèi)部及周邊血流信號及其阻力指數(shù)RI。

所用活檢針為21G日本八光SONOPSY－C1負(fù)壓抽吸切割針。要求患者無明顯出血傾向并且穿刺前患者接受以上所述超聲常規(guī)檢查，穿刺區(qū)常規(guī)消毒、鋪無菌巾，用20g／L的利多卡因注射液局部浸潤麻醉。在超聲引導(dǎo)下避開大血管進(jìn)針，穿刺針經(jīng)穿刺導(dǎo)向器直入病灶中心部位，進(jìn)針取樣2－6次，平均2.6次／例。所取組織經(jīng)福爾馬林（10%）固定后送往病例科行組織學(xué)檢查。

1.3 統(tǒng)計分析

采用SPSS 17.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，構(gòu)成比比較應(yīng)用Fisher精確檢驗，當(dāng)P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 全數(shù)字化乳腺攝片

根據(jù)American College of Radiology將結(jié)果分為5級：Ⅰ級陰性，Ⅱ級良性，Ⅲ級不能定性，Ⅳ級懷疑是惡性，Ⅴ級高度懷疑是惡性。惡性診斷的標(biāo)志是Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ，據(jù)此計算診斷敏感性。

全數(shù)字化乳腺攝片診斷Ⅴ級13例，Ⅳ級1例，Ⅲ級1例，腫塊3例，敏感性83.33%（15／18）。形態(tài)不規(guī)則或呈現(xiàn)分葉狀10例，腫塊邊緣有毛刺11例，鈣化14例（77.77%），血管增粗6例，皮膚增厚8例，乳頭內(nèi)陷9例，腋下淋巴結(jié)腫大9例。

2.2 超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮組織穿刺活檢

診斷乳腺癌17例，敏感性（17／18）。17例均為單側(cè)局灶包塊（包塊低回聲、形態(tài)不規(guī)則），CDFI豐富血流信號。明顯的沙礫樣鈣化回聲8例（44.44%），三維冠狀切面匯聚征5例，腫塊后方回聲衰減現(xiàn)象3例，腋窩淋巴結(jié)腫大11例（61.11%）。

活組織病理檢查結(jié)果：浸潤型導(dǎo)管癌14例，浸潤型乳頭狀癌2例，導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀癌1例。

2.3 全數(shù)字化乳腺攝片與超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮組織穿刺活檢比較

對男性乳腺癌敏感性沒有明顯的統(tǒng)計學(xué)差異（P＝0.301），對鈣化點檢出率的差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＝0.043）。

3 討論

美國近年診斷的乳腺癌中90%以上是由乳腺鉬靶X線片發(fā)現(xiàn)的，而鈣化點及腫塊是乳腺癌的基本特征，在男性患者的鉬靶片中鈣化點發(fā)現(xiàn)率高于女性［1］，形成鈣化的原因還不十分清楚，宿文斗等［2］認(rèn)為是腫瘤細(xì)胞變性、壞死后的鈣鹽沉積或和腫瘤細(xì)胞或乳腺細(xì)胞的分泌相關(guān)。本次研究結(jié)果表明男性乳腺癌超聲檢出率明顯低于鉬靶X線片，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。能夠顯示微小鈣化是乳腺鉬靶攝片的最大優(yōu)勢，也是早期乳腺癌最為常見甚至是唯一發(fā)現(xiàn)的征象。臨床醫(yī)師可以通過鈣化的特點如鈣化的形態(tài)、大小、數(shù)量、密集度、分布范圍及密度等來辨別診斷乳腺腫瘤的良惡性，特別是鈣化的形態(tài)是鑒別診斷的關(guān)鍵點。美國推薦的BI－RADS分類方法和歐洲通用的Le Gal’s分類法是兩種主要的鈣化形態(tài)分類方法。BI－RADS分類中可疑鈣化為不定形、模糊鈣化影。高度提示惡性的鈣化形態(tài)為細(xì)線樣鈣化、多形性鈣化、鑄型和分支樣鈣化。Le Gal’s分類中的不規(guī)則顆粒形和蠕蟲形對乳腺癌的陽性預(yù)測值分別為65%和100%。惡性病灶累及的范圍大，鈣化簇最大直徑大于25mm、鈣化簇多于一個或呈線形、三角形分布、鈣化數(shù)目多（多于20個）提示為惡性。所以男性乳腺X線鉬靶檢測的鈣化灶具有不可低估的臨床診斷價值。王勇等［3］認(rèn)為超聲檢出鈣化對診斷男性乳腺癌的特異性較高。在診查過程中應(yīng)當(dāng)適當(dāng)降低增益條件，使腫塊處于低回聲背景中更容易發(fā)現(xiàn)鈣化。但值得注意的是有無鈣化的聲影并不能明確病灶的良惡性，應(yīng)該以鈣化的大小、形態(tài)、分布特征等綜合判斷。

超聲檢查可以發(fā)現(xiàn)男性乳腺癌組織血流豐富，三維冠狀面上的匯聚征可以提高腫物惡性診斷符合率11.8%［4］。匯聚征產(chǎn)生的機制可能與癌組織侵入周圍引流的淋巴管內(nèi)，使管道增寬形成［5］。由于女性乳腺腺體豐富，癌瘤埋藏于正常腺體內(nèi)，匯聚征比男性乳腺癌典型［6，7］。腫塊后方回聲衰減現(xiàn)象被認(rèn)為是惡性腫瘤的標(biāo)志特征，其主要是由于超聲波束穿過腫塊時，內(nèi)部結(jié)締組織等對聲的吸收增多，導(dǎo)致聲衰減形成。本組18例患者后壁回聲減弱和后方聲影不明顯，考慮可能與男性的乳腺組織沒有小葉和腺泡，乳腺腺體薄，沒有脂肪、韌帶等復(fù)雜回聲，腺體較小及腫物相對較為表淺超聲容易穿過，所耗的聲能少有關(guān)。

Cunningham等［8］發(fā)現(xiàn)，腫物距離體表越近，轉(zhuǎn)移的概率越高，惡性腫瘤易向表面蔓延突破淺筋膜發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。男性乳腺癌患者的病灶相對表淺，腫瘤向淺表皮膚或深層組織侵潤的情況更容易發(fā)生，乳頭及乳暈下有豐富的乳腺導(dǎo)管、淋巴管網(wǎng)，癌細(xì)胞容易隨淋巴液轉(zhuǎn)移到腋窩和內(nèi)乳淋巴結(jié)，內(nèi)乳淋巴結(jié)位置深且體積較小，不易在超聲下檢查出，本組研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)男性乳腺癌患者腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率較高約61.11%，與以往研究結(jié)果相類似［3］。有研究結(jié)果證實男性乳腺癌的預(yù)后不如女性患者，存在淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的患者五年和十年生存率更低［9］

超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮組織穿刺活檢對男性乳腺癌診斷有其特有的診斷價值。穿刺前病灶超聲檢查，對腫物性質(zhì)有初步診斷，同時檢查淋巴結(jié)是否有腫大等轉(zhuǎn)移征象；多數(shù)乳腺癌觸診明顯大于超聲顯像，超聲引導(dǎo)可以準(zhǔn)確定位在腫瘤部位行組織取材，不但避開大血管等重要組織，還提高病理診斷準(zhǔn)確性。由超聲及組織活檢結(jié)果能夠明確腫物的空間位置、病理分型及是否有淋巴轉(zhuǎn)移，為治療方案的制定如手術(shù)及后期放化療提供指導(dǎo)性意見。

男性乳腺癌患者的發(fā)病率占所有乳腺癌患者的1%，其發(fā)病率很低，容易被臨床醫(yī)師忽略。全數(shù)字化乳腺攝片和超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮組織穿刺活檢在男性乳腺癌診斷敏感性沒有明顯差異，全數(shù)字化乳腺攝片是一種無創(chuàng)性檢查方法，可以用來對乳腺腫物排除惡變的可能性，如懷疑是惡性腫瘤，再進(jìn)行超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮組織穿刺活檢對腫瘤作進(jìn)一步檢查，為乳腺癌的明確診斷及治療策略制定選擇提供理論依據(jù)。所以乳腺鉬靶X線片和超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮組織穿刺活檢的聯(lián)合應(yīng)用不僅可以降低男性乳腺腫物的誤診率，避免不必要地重復(fù)檢查，降低患者看病成本，也有利于疾病治療。

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