何利兵 張培勝 孔佳 楊揚

三叉神經(jīng)痛是一種在三叉神經(jīng)分布區(qū)出現(xiàn)的反復(fù)發(fā)作的陣發(fā)性劇痛，為神經(jīng)性疼痛癥中最常見者。三叉神經(jīng)痛手術(shù)治療方法有三種:①破壞性手術(shù)。②刺激性手術(shù)。③病因解除術(shù)。目前病因解除術(shù)即三叉神經(jīng)微血管減壓術(shù)已成為公認的治療三叉神經(jīng)痛的有效方法。我科近幾年共收治該類患者32例，現(xiàn)就其治療情況及療效進行臨床回顧。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2008年2月至2012年5月收住我科的三叉神經(jīng)痛患者32例。其中男18例，女14例，年齡29～76歲，平均52.5歲。病程2～21年，平均病程11.5年。以左側(cè)疼痛者17例，右側(cè)疼痛者15例。發(fā)病部位以I支者2例，II支者4例，III支者6例，I-II支者3例，II-III支者12例，I-III支者5例。32例患者均采用顯微微血管減壓術(shù)治療。

1.2 臨床表現(xiàn) 所有患者均為驟然閃電樣發(fā)作，如刀割、燒灼或電擊樣疼痛，發(fā)作時患者十分痛苦。病程中大多呈漸加重，次數(shù)呈逐漸增多，發(fā)作時間由數(shù)秒到2 min不等。常有扳機點，誘因為洗臉、刷牙、風(fēng)吹等，發(fā)作時伴隨流淚、流涎、面部抽動癥狀。

1.3 影像學(xué)檢查 32例患者均行頭顱CT、頭顱MRI檢查，均排除繼發(fā)性三叉神經(jīng)痛，即排除橋小腦角腫瘤、三叉神經(jīng)半月節(jié)區(qū)腫瘤及多發(fā)性硬化等繼發(fā)性三叉神經(jīng)痛疾病。

1.4 治療方法 32例患者均采用顯微血管減壓術(shù)。選擇全麻采用后顱窩倒勾形切口，骨窗大小約3×3 cm2，前方顯露乙狀突背側(cè)緣，上方暴露橫突下緣，硬膜瓣狀剪開后懸吊，上顯微鏡，適量放出腦脊液，顯露小腦幕緣及巖上竇，在二者間將小腦壓向內(nèi)下方，電凝并剪斷巖靜脈后，暴露三叉神經(jīng)根，剪開貼附在神經(jīng)根上的蛛網(wǎng)膜，直分離到神經(jīng)根入橋腦處，尋找壓迫神經(jīng)根的血管。32例中小腦前下動脈壓迫為15例，小腦后下動脈壓迫8例，異位的巖靜脈壓迫3例，其余6例為動靜脈聯(lián)合壓迫。用顯微剝離子分離神經(jīng)根與壓迫血管間隙，墊入啞鈴狀聚四氟乙烯墊片，生物膠粘貼固定墊片，沖洗術(shù)區(qū)，查無出血后逐層縫合硬腦膜、肌肉、頭皮，并留置硬膜外引流管。術(shù)后2 d拔除引流管，8 d切口拆線后患者出院。

2 結(jié)果

本組病例手術(shù)后疼痛癥狀均馬上消失。32例患者均進行隨訪，最短半年，最長3年，平均1.75年。其中有2例小腦前下動脈壓迫者術(shù)后16個月出現(xiàn)疼痛，有1例靜脈壓迫術(shù)后8個月出現(xiàn)疼痛，1例動靜脈聯(lián)合壓迫者15個月后出現(xiàn)疼痛癥狀，但均較術(shù)前疼痛明顯減輕，經(jīng)口服卡馬西平治療后得到有效控制。

3 討論

微血管減壓治療三叉神經(jīng)痛是針對病因，解除神經(jīng)根壓迫同時保留三叉神經(jīng)的生理功能的一種有效術(shù)式，但有8%-20%左右的復(fù)發(fā)率［1，2］，且多發(fā)在術(shù)后 2 年內(nèi)［3］。我科住院患者在此時段內(nèi)共4例患者復(fù)發(fā)，復(fù)發(fā)率為12.5%，與相關(guān)文獻報道相吻合。微血管減壓術(shù)成功與否的關(guān)鍵在于能否找到三叉神經(jīng)后根以及發(fā)現(xiàn)并處理相關(guān)的責(zé)任血管。三叉神經(jīng)束神經(jīng)纖維分布是有一定的解剖學(xué)規(guī)律，三叉神經(jīng)第一分支支配區(qū)域疼痛，責(zé)任血管應(yīng)當(dāng)位于三叉神經(jīng)根的尾端，三叉神經(jīng)第二分支支配區(qū)域疼痛，責(zé)任血管應(yīng)當(dāng)位于三叉神經(jīng)根的腹側(cè)或背側(cè)，三叉神經(jīng)第三分支支配區(qū)域疼痛，責(zé)任血管應(yīng)當(dāng)位于三叉神經(jīng)根的頭端［4］。在術(shù)中通常根據(jù)患者疼痛的部位結(jié)合解剖學(xué)定位關(guān)系進行相應(yīng)的定位，明確手術(shù)探查的重點。三叉神經(jīng)微血管減壓術(shù)后無效或復(fù)發(fā)的原因多為技術(shù)原因，如:遺漏責(zé)任血管，減壓材料的脫落、移位，減壓不充分或形成新的壓迫。對減壓材料的選擇，應(yīng)選不可吸收、柔軟、有彈性的材料，常選擇的有聚四氟乙烯片和滌綸片。術(shù)中應(yīng)注意:①吸除腦脊液速度不宜過快。②牽拉小腦半球不宜過重，幅度不能過大。③保持術(shù)野持續(xù)干凈，盡量解剖出三叉神經(jīng)Meckel囊到入橋腦的全段，尤其是三叉神經(jīng)后根。④如果發(fā)現(xiàn)壓迫血管，可采用滌綸片圍套式包裹神經(jīng)，避免術(shù)后遺漏的責(zé)任血管復(fù)位后壓迫神經(jīng)使手術(shù)失敗。⑤防止減壓材料脫落，可采用圍套式減壓法固定材料，但不宜包裹太緊，以免對神經(jīng)根形成新的壓迫。⑥術(shù)中止血要徹底，保持術(shù)野干凈，防止出現(xiàn)蛛網(wǎng)膜粘連，因為蛛網(wǎng)膜粘連也是三叉神經(jīng)微血管減壓術(shù)后復(fù)發(fā)的一個重要原因。⑦術(shù)后嚴(yán)密縫合硬腦膜并留置引流管，嚴(yán)密縫合肌肉防止硬膜外積血倒流入蛛網(wǎng)膜下腔。通過以上我們認為微血管減壓術(shù)治療三叉神經(jīng)痛療效可靠，但應(yīng)注意以上問題，尤其是對導(dǎo)致術(shù)后復(fù)發(fā)的因素，更應(yīng)減少或完全避免。

［1］Lagares A，Gomez PA，Perez-Nunez A，et al.Short-lasting unilateral neuralgiform headache with conjunctival and tearing syndrome treated with microvascular decompression of the trigeminal nerve:case report.Neurosurgery，2005，56(2):E413.

［2］Ferandez-Carballal C，Carcia-Salazar F，Perez-Calvo J，et al.Management of recurrent trigeminal neuralgia after failed microvascular decompression.Neurocirugia，2004，15(4):345-352.

［3］Hitotsumatsu T，Matsushima T，Inoue T.Microvascular decompressing for treatment of trigeminal neuralgia，hemifacial spasm，and glossopharyngeal neuralgia:three surgical approach variations:technical note.Neurosurgery，2003，53(6):1436-1441.

［4］王忠誠.神經(jīng)外科學(xué).第1版.武漢:湖北科學(xué)技術(shù)出版社，1998:332-334.