陳革

跟骨骨折是臨床上常見(jiàn)的骨折類型，占全部跗骨骨折的65%，占全身骨折的2%左右，目前對(duì)于其治療一般認(rèn)為移位明顯的則需手術(shù)治療，以便降低創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎和關(guān)節(jié)僵硬等并發(fā)癥，雖然手術(shù)治療目前已經(jīng)達(dá)成共識(shí)，但是跟骨骨折術(shù)后皮膚壞死這一常見(jiàn)又最嚴(yán)重的并發(fā)癥在臨床上很常見(jiàn)，約有10%～26%的發(fā)生率，治療起來(lái)很棘手，筆者就最近幾年來(lái)對(duì)于處理跟骨骨折術(shù)后皮膚壞死的方法進(jìn)行了歸納，以便為臨床上治療同類疾病提供依據(jù)和建議。

1 切除壞死皮膚并植皮治療

跟骨骨折術(shù)后出現(xiàn)皮膚壞死后清除壞死皮膚是首選的治療方式，清理結(jié)束后若皮緣寬度＜0.5 cm則直接予以清創(chuàng)并減張縫合，若皮緣擴(kuò)大經(jīng)過(guò)換藥等處理鋼板未外露，但是面積＞0.5 cm則予以植皮治療。蔣志康等［1］根據(jù)術(shù)后皮膚壞死的面積對(duì)癥處理，其中2例皮膚邊緣壞死面積低于0.5 cm分層縫合后愈合，其他的清創(chuàng)后近期新鮮肉芽組織生長(zhǎng)良好，植皮后均成活，所以病例均獲得成功，未出現(xiàn)感染等情況。

2 姑息換藥處理

此方法適用于皮膚壞死范圍小，未顯露內(nèi)固定物的患者，具有操作簡(jiǎn)便、費(fèi)用低、患者痛苦小等優(yōu)點(diǎn)，但是治療中的不穩(wěn)定性因素較多，難以保證療效。王金輝等［2］報(bào)道用75%乙醇棉球消毒壞死創(chuàng)面2次，再用生理鹽水擦拭創(chuàng)面2次，最后用生理鹽水棉球清理傷口表面的稀薄滲出物，換藥后用紗布覆蓋，每2～3天換藥一次，直至壞死區(qū)域結(jié)痂為止，但是對(duì)于有滲液者即使結(jié)痂仍予以換藥，直至干燥后停止換藥，并囑患者配合避免早期下地行走。結(jié)果21例跟骨骨折術(shù)后皮膚壞死病例中除1例因未堅(jiān)持換藥而失敗其他的均獲得成功，創(chuàng)面愈合且成功結(jié)痂且痂下愈合，平均治療時(shí)間為16 d，結(jié)痂后皮膚表面暗紅色，質(zhì)地較硬，未出現(xiàn)潰瘍形成，療效滿意。

3 負(fù)壓引流處理

跟骨骨折術(shù)后滲血較多，時(shí)間較長(zhǎng)，容易造成皮下積液，最終導(dǎo)致皮膚壞死，術(shù)后應(yīng)用置管負(fù)壓引流處理，可盡量避免皮下積液的形成，減少皮膚壞死的發(fā)生。治療方法為先用雙氧水和生理鹽水徹底清創(chuàng)，然后將負(fù)壓引流敷料按內(nèi)側(cè)創(chuàng)面大小進(jìn)行修剪，帖敷在創(chuàng)面上，用無(wú)菌紗布擦凈周圍皮膚，使用生物半透薄膜封閉創(chuàng)面，然后連接硅膠管，進(jìn)行負(fù)壓引流，負(fù)壓一般控制在125～150 mm Hg左右，另外選擇敏感的抗生素連續(xù)使用1周左右，觀察創(chuàng)面有大量的新鮮肉芽組織生長(zhǎng)后再進(jìn)行植皮手術(shù)。蔣軍威［3］報(bào)道運(yùn)用負(fù)壓引流治療1例開(kāi)放性跟骨骨折術(shù)后皮膚壞死的病例，結(jié)果患者沖洗負(fù)壓引流1周后創(chuàng)面有大量的新鮮組織生長(zhǎng)，傷口未見(jiàn)有紅腫等感染跡象形成，換藥4周后皮膚愈合，隨訪3個(gè)月后骨折臨床愈合，療效滿意。

4 中藥內(nèi)服外敷治療

祖國(guó)醫(yī)學(xué)對(duì)皮膚壞死早有認(rèn)識(shí)并將其歸屬于“骨蝕”與“骨萎”，其病因主要為腎氣虧虛、氣滯血疲、痰濕內(nèi)阻、外邪侵襲等，治療以補(bǔ)虛、活血化瘀、補(bǔ)腎為主，臨床療效以得到人們的肯定。何才勇等［4］報(bào)道中藥內(nèi)服配合外洗、外敷治療30例跟骨骨折術(shù)后皮膚壞死等病例。方法是用自擬的托毒生肌湯加減(生黃芪、當(dāng)歸、地黃各20 g，甘草6 g、柴胡、牡丹皮、澤瀉各10 g)治療，每日一劑，共服用14-21劑。而對(duì)于創(chuàng)面有較多滲液者加用自擬的沖洗方(桃仁、伸筋草、紅藤、紅花、防風(fēng)各30 g，大黃、黃柏、當(dāng)歸、桂枝各15 g，威靈仙10 g)運(yùn)用。另外加用中藥化腐生肌散(血竭、乳香、沒(méi)藥、爐甘石各10 g、當(dāng)歸、白芷各6 g、甘草5 g)外敷，使用時(shí)先用1/5000的呋喃西林注射液反復(fù)沖洗創(chuàng)面，再用生理鹽水沖洗創(chuàng)面，對(duì)以上的藥物研末后進(jìn)行消毒，然后將以上藥物均勻撒在創(chuàng)面上，腐肉已盡、紅肉新生者用玉紅膏，若創(chuàng)面有竇道形成則先用紗布充分引流后在撒化腐生肌散，待死骨和腐汁流盡后在用玉紅膏。治療的結(jié)果是30例病例34足中有26例27足在治療后14 d內(nèi)創(chuàng)面基本愈合，有3足在治療1周后繼發(fā)感染造成創(chuàng)面不愈合，加用抗生素使用后在3周后創(chuàng)面愈合，其他的治療失敗，失敗率為14.7%。

5 低旋轉(zhuǎn)點(diǎn)外踝上皮瓣修復(fù)治療

低旋轉(zhuǎn)點(diǎn)外踝上皮瓣有獨(dú)立的血管供血，不犧牲肢體主要血管，皮瓣皮下脂肪少，不臃腫，符合創(chuàng)面就近修復(fù)的原則，皮瓣的抗感染能力強(qiáng)，將并發(fā)癥的發(fā)生率降到最低，使創(chuàng)面的修復(fù)更加完美且具有設(shè)計(jì)靈活、順應(yīng)性好等優(yōu)點(diǎn)，有很高的臨床應(yīng)用價(jià)值。操作方法是在外踝上5～6 cm處根據(jù)受損的創(chuàng)面面積取同樣大小的皮瓣，沿皮瓣的前緣切開(kāi)蒂部的皮膚以及各層組織，深淺筋膜，在深筋膜下掀開(kāi)皮瓣至趾長(zhǎng)伸肌和腓骨短肌間隙，尋找出外踝上動(dòng)脈的升支，仔細(xì)剝離，在外踝尖上1～3 cm處形成筋膜皮帶，從交叉處近端結(jié)扎血管，將皮瓣形成完整的筋膜皮瓣逆行轉(zhuǎn)移至跟骨受區(qū)，在深筋膜下由皮瓣近端向遠(yuǎn)端游離，解剖至旋轉(zhuǎn)點(diǎn)，然后放松止血帶，觀察皮瓣的血運(yùn)情況，最后進(jìn)行間斷縫合固定，并留置引流1～2 d。采用中厚皮片進(jìn)行供皮區(qū)植皮，術(shù)后石膏外固定制動(dòng)，10 d后打開(kāi)皮瓣的敷料檢查皮瓣成活情況。馬輝等［5］報(bào)道采用低旋轉(zhuǎn)點(diǎn)外踝上皮瓣修復(fù)治療11例皮膚壞死患者，結(jié)果是全部的皮瓣均全部成活，2例遠(yuǎn)端部分壞死，經(jīng)過(guò)積極的換藥處理后愈合，隨訪1年以上均顯示外觀正常，能正常行走。

6 帶血管蒂轉(zhuǎn)移皮瓣配合中醫(yī)治療

宋偉等［6］報(bào)道用帶血管蒂轉(zhuǎn)移皮瓣配合中醫(yī)治療5例皮膚壞死病例。方法是掀起近踝側(cè)皮瓣，保留小隱靜脈和腓腸神經(jīng)，淺筋膜的表面向兩側(cè)銳性分離，保留3 cm寬的淺、深筋膜形成蒂部，皮瓣旋轉(zhuǎn)軸點(diǎn)不低于外踝上5 cm，皮瓣蒂長(zhǎng)度比旋轉(zhuǎn)點(diǎn)高1-2 cm，蒂部轉(zhuǎn)移無(wú)張力，皮瓣的血管筋膜蒂上保留1.5 cm的皮橋，游離兩者間的皮下隧道，將皮瓣通過(guò)隧道轉(zhuǎn)移至受區(qū)后縫合，術(shù)后配合桂枝茯苓丸(桂枝、茯苓、丹皮、當(dāng)歸、赤芍、雞血藤、桃仁、玄參)加減服用，每日1劑，每次200 ml，共服用15 d。結(jié)果是5例壞死皮膚經(jīng)過(guò)皮瓣修復(fù)后全部成活，皮瓣柔軟，可塑性高，色澤和受區(qū)接近，但皮瓣略顯臃腫。注意手術(shù)應(yīng)該在局部過(guò)于水腫前進(jìn)行，切口成弧形，要盡量靠跟側(cè)，使內(nèi)固定物不直接位于切口下，切開(kāi)要一次完成，切開(kāi)皮緣應(yīng)該垂直，忌斜形，盡量避開(kāi)足背與足底皮膚交界區(qū)。

7 小腿外側(cè)皮瓣修復(fù)治療

小腿外側(cè)皮瓣具有切取面積大、不犧牲小腿主要血管、感覺(jué)恢復(fù)好、臨床應(yīng)用靈活等優(yōu)點(diǎn)，是跟骨骨折術(shù)后大面積皮膚壞死患者的有效治療方式。其治療方法是根據(jù)缺損部位設(shè)計(jì)皮瓣，切開(kāi)皮膚等各層組織，辨清腓骨肌與比目魚(yú)肌間隙，小心尋找由該間隙穿出的皮支血管，根據(jù)皮支血管分布情況，調(diào)整皮瓣的遠(yuǎn)近端，在小腿中下段腓血管位于趾長(zhǎng)伸肌處暴露腓血管，將腓血管分離好后妥善保護(hù)，再將皮瓣拉回原位，暫時(shí)縫合，在結(jié)扎、切斷皮瓣近側(cè)腓血管前，需用血管夾暫時(shí)阻斷血流，觀察血供情況，將皮瓣選擇90°～180°，供皮區(qū)植皮。王沫學(xué)等［7］報(bào)道使用小腿外側(cè)皮瓣修復(fù)治療35例皮膚壞死病例，結(jié)果是隨訪6～36個(gè)月后皮瓣血運(yùn)良好，質(zhì)地柔軟，色澤與周圍皮膚無(wú)異常，療效滿意。

8 小結(jié)

跟骨骨折術(shù)后皮膚壞死是跟骨骨折術(shù)后最常見(jiàn)的并發(fā)癥，壞死后延長(zhǎng)了患者的住院時(shí)間，增加了患者的心理負(fù)擔(dān)和醫(yī)院感染的發(fā)生，目前認(rèn)為引起皮膚壞死的因素有很多，但是與患者的病情以及術(shù)中對(duì)皮膚的牽拉過(guò)度以及縫合時(shí)過(guò)緊等均有密切關(guān)系，雖然上述的方法均取得良好的效果，但是我們?nèi)匀灰鸶叨鹊闹匾暎M可能降低皮膚壞死危險(xiǎn)因素發(fā)生的可能性，讓患者在術(shù)后取得良好的恢復(fù)。

［1］蔣志康，梁時(shí)和.跟骨骨折內(nèi)固定術(shù)后皮膚壞死的原因分析及處理.中國(guó)醫(yī)藥指南，2012，10(17):38-41.

［2］王金輝，武勇，王巖等.姑息清潔換藥法治療跟骨骨折術(shù)后皮膚壞死.中國(guó)修復(fù)重建外科雜志，2010，7(25):805-807.

［3］蔣軍威.VSD治療1例開(kāi)放性跟骨骨折皮膚壞死的體會(huì).中國(guó)傷殘醫(yī)學(xué)，2012，20(8):456-458.

［4］何才勇，林曉光，等.中藥內(nèi)服配合外洗、外敷治療跟骨骨折術(shù)后皮膚愈合不良或壞死臨床觀察.新中醫(yī)，2010，4(42):31-33.

［5］馬輝.應(yīng)用低旋轉(zhuǎn)點(diǎn)逆行外踝上皮瓣修復(fù)跟骨骨折術(shù)后皮膚軟組織壞死缺損療效分析.中國(guó)實(shí)用醫(yī)藥，2011，06(9):493-495.

［6］宋偉.跟骨骨折術(shù)后皮膚壞死帶血管蒂轉(zhuǎn)移皮瓣配合中醫(yī)治療分析.中國(guó)當(dāng)代醫(yī)藥，2010，17(29):49-51.

［7］王沫學(xué)，葛建杰，畢國(guó)風(fēng).小腿外側(cè)皮瓣修復(fù)跟骨骨折皮膚壞死療效分析.國(guó)際外科學(xué)雜志，2009，36(8):473-475.