張 靜

（遼寧省本溪市鐵路醫(yī)院藥劑科，遼寧 本溪 117000）

抗心絞痛藥物在臨床中的合理應(yīng)用

張 靜

（遼寧省本溪市鐵路醫(yī)院藥劑科，遼寧 本溪 117000）

隨著人們生活節(jié)奏的加快和工作壓力的增加，冠心病的發(fā)病率也呈上升趨勢(shì)，特別是心絞痛發(fā)病更為普遍，通過(guò)及時(shí)、合理的用藥降低心絞痛的發(fā)病率，減少不良反應(yīng)的發(fā)生?？剐慕g痛藥物在臨床上的合理應(yīng)用就尤為重要。

心絞痛；合理應(yīng)用；穩(wěn)定型心絞痛；不穩(wěn)定型心絞痛

心絞痛是冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟?。ü谛牟。┑某Ｒ?jiàn)癥狀，是由心肌急劇的、暫時(shí)性缺血和缺氧所引起的。發(fā)作一般持續(xù)數(shù)分鐘，很少超過(guò)10～15min，休息或用藥治療后可緩解。因此，抗心絞痛藥物在臨床上的合理應(yīng)用就非常重要。

近年來(lái)，PCI（經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈的介入治療）的普遍發(fā)展，使得冠心病的治療進(jìn)展變化非常快，也取得了很大的成就。但是通過(guò)藥物治療仍然是最基礎(chǔ)的治療。冠心病患者即使安裝了支架或作了心臟搭橋手術(shù)之后，藥物的治療仍然是不可或缺的，不可忽略的，甚至是更為重要的。隨著醫(yī)學(xué)的研究和不斷深入，我們對(duì)冠心病的認(rèn)識(shí)也在不斷地更新，特別是如今我們?cè)谂R床上對(duì)冠心病應(yīng)用阿司匹林、氯吡格雷（波立維）、他汀類藥物等，使得冠心病治療的領(lǐng)域更加地豐富多彩。所以，對(duì)冠心病治療應(yīng)該更新認(rèn)識(shí)，更新方法，更新觀念也就是十分必要的。

所謂冠心病簡(jiǎn)單地說(shuō)就是冠狀動(dòng)脈粥樣硬化所導(dǎo)致的冠狀動(dòng)脈的狹窄、堵塞、和（或）冠狀動(dòng)脈的痙攣，所引發(fā)的心肌缺血、缺氧，進(jìn)而導(dǎo)致臨床疼痛、心肌壞死或心臟形態(tài)和功能的改變，也稱作缺血性心臟病。冠心病大體上又可分為以下5種類型：①猝死型；②缺血性心肌病型；③隱匿型（也叫無(wú)癥狀型心肌缺血）；④心絞痛型；⑤心肌梗死型。

抗心絞痛藥物在臨床上的合理應(yīng)用要考慮以下四個(gè)方面因素：①全面地了解患者的病情、病程、治療經(jīng)歷、治療效果和個(gè)人意愿以及患者的經(jīng)濟(jì)狀況。②準(zhǔn)確地掌握治療藥物的作用、副作用，與其他藥物聯(lián)合應(yīng)用的協(xié)同作用和相互作用。③要針對(duì)各位患者個(gè)體化的選擇治療藥物的種類，把握好給藥的劑量、方法和時(shí)機(jī)。④要掌握相關(guān)的專業(yè)知識(shí)，了解最新的科技動(dòng)態(tài)，追尋科學(xué)的證據(jù)。

1 心絞痛病的相關(guān)知識(shí)

心絞痛的發(fā)病機(jī)制是由于冠狀動(dòng)脈的斑塊而造成的冠狀動(dòng)脈管腔的狹窄，致使心臟的缺血、缺氧導(dǎo)致疼痛。心絞痛的誘發(fā)因素有情緒激動(dòng)，過(guò)于生氣，高興，飽食，寒冷，逆風(fēng)行走，性交，勞累等等，上肢活動(dòng)比下肢活動(dòng)誘發(fā)心絞痛的機(jī)率要大。

心絞痛診斷經(jīng)典試驗(yàn)是舌下含服硝酸甘油片。臨床上常用劑量為0.5 mg，30秒起效，3min之內(nèi)緩解。暫時(shí)不緩解的有三種情況：①心絞痛的程度加重；②有發(fā)生心肌梗死的可能；③與心絞痛無(wú)關(guān)。

心絞痛可分為穩(wěn)定型心絞痛和不穩(wěn)定型心絞痛兩種類型。其中不穩(wěn)定型心絞痛主要由于勞累、情緒激動(dòng)等增加心肌需氧量的因素所誘發(fā)的心絞痛，亦稱不穩(wěn)定型心絞痛。

2 心絞痛藥物的臨床應(yīng)用

2.1 穩(wěn)定型心絞痛藥物的治療原則

①改善冠狀動(dòng)脈的供血。②降低心肌的耗氧量。③要穩(wěn)定粥樣硬化斑塊，使它不要向不穩(wěn)定型心絞痛或心肌梗死型發(fā)展。④預(yù)防心絞痛的發(fā)作。

2.2 穩(wěn)定型心絞痛在發(fā)作時(shí)的用藥

2.2.1 硝酸甘油

硝酸甘油是緩解心絞痛的老藥，在臨床應(yīng)用上大概已有一百多年的歷史，是非常經(jīng)典的藥物。迄今為止，仍是不可或缺的、獨(dú)領(lǐng)風(fēng)騷的抗心絞痛藥物。硝酸甘油的作用特點(diǎn)：起效快，療效肯定，同時(shí)價(jià)格便宜，使用方便。硝酸甘油的藥理作用：①為非內(nèi)皮依賴性的氧化氮（NO）供體，可在平滑肌細(xì)胞或血管內(nèi)皮細(xì)胞中被降解為NO，NO可激活鳥(niǎo)苷酸環(huán)化酶（cGMP），進(jìn)而激活依賴于cGMP的蛋白激酶，促進(jìn)肌球蛋白去磷酸化而松弛平滑肌，從而直接擴(kuò)張較大的冠狀動(dòng)脈及側(cè)支血管。直接擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈，使冠狀動(dòng)脈的血流改善，血流增加。②擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈周圍的血管，舒張全身動(dòng)脈和靜脈，使血壓下降，使心臟的前后負(fù)荷減輕，心肌耗氧量下降。硝酸甘油用法與用量：舌下含服0.5mg/次，體質(zhì)量在50kg，用0.5mg；體質(zhì)量＞75kg可以加半片達(dá)到0.75mg。舌下含服起效快，如果吞服，藥物通過(guò)肝臟有首過(guò)效應(yīng)。所以硝酸甘油只能舌下含服。硝酸甘油的副作用：心率加快，面色潮紅，頭暈，頭脹，頭痛。出現(xiàn)副作用后如何處理：不應(yīng)立刻停藥，還要繼續(xù)使用，隨著使用次數(shù)的增加，幾天內(nèi)副作用會(huì)逐漸減弱，消失。停用硝酸甘油的注意事項(xiàng)：①低血壓的情況下不用；②肥厚性心肌病的情況下不用；③狹窄性心包炎情況下不用；④嚴(yán)重的貧血和青光眼的患者不可使用；⑤對(duì)硝酸酯類藥物過(guò)敏者不可使用。與其他藥物的協(xié)同作用：①飲酒：服用硝酸酯類藥物飲酒后，使血壓下降明顯。②與其他降壓藥或擴(kuò)血管藥合用時(shí)，引起體位性低血壓。③與萬(wàn)愛(ài)可（偉哥）同時(shí)使用，血壓會(huì)下降，有出現(xiàn)意外的可能。

2.2.2 硝酸異山梨酯片（消心痛）

藥理作用：能同時(shí)舒張正常供血區(qū)和缺血區(qū)的冠狀動(dòng)脈，增加冠狀動(dòng)脈痙攣患者心肌氧的遞送，解除和預(yù)防冠狀動(dòng)脈痙攣。并可抑制心肌收縮，降低心肌代謝，減少心肌耗氧量。另一方面能舒張外周阻力血管，降低外周阻力，使收縮壓和舒張壓降低，減輕心臟后負(fù)荷。用法與用量：50kg體質(zhì)量，5～10mg。每8h服藥一次。作用特點(diǎn)：起效快，口服30min起效，1.5～2h達(dá)到高峰，5～6h排出體外。緩釋片時(shí)間可長(zhǎng)達(dá)12h。

2.2.3 鎮(zhèn)靜藥

由于患者發(fā)病時(shí)精神緊張，可同時(shí)服用鎮(zhèn)靜藥。如安定片等，并且口服安定比肌內(nèi)注射起效快。

2.3 穩(wěn)定型心絞痛緩解期用藥

用藥原則：①以不發(fā)生心絞痛為原則；②使用作用比較持久的藥物；③單獨(dú)或交替或聯(lián)合用藥。常用藥物的品種：

2.3.1 β受體阻滯劑

藥理作用：負(fù)性肌力作用，降低心肌收縮力的同時(shí)，降低心肌耗氧量這一點(diǎn)對(duì)緩解心絞痛特別重要。負(fù)性頻率作用：β受體阻滯劑使心率減慢，血壓下降，減輕心臟的前后負(fù)荷，進(jìn)而緩解心絞痛。能競(jìng)爭(zhēng)性地抑制去甲腎上腺素能神經(jīng)支配器官β效應(yīng)，從而使心率減慢，心肌收縮力減弱。代表藥物：選擇性β受體阻滯劑。如倍他樂(lè)克。規(guī)格為：25mg和50mg。用法與用量：50kg體質(zhì)量，12小時(shí)口服25mg。用藥注意事項(xiàng)：①停藥時(shí)不能驟然停藥，一定要緩慢，逐漸地停藥。不然會(huì)發(fā)生停藥的綜合癥，有可能誘發(fā)心絞痛。②支氣管哮喘和房室傳導(dǎo)阻滯及嚴(yán)重的心動(dòng)過(guò)緩，不易使用用該類藥物。③與硝酸酯類藥物和鈣離子拮抗劑合用治療效果會(huì)更好。而且副作用還可以相互抵消。④用藥應(yīng)個(gè)體化，心率是重要的指標(biāo)。

2.3.2 硝酸酯類藥物

代表藥物：①硝酸異山梨酯；②長(zhǎng)效硝酸甘油；③單硝酸異山梨酯。作用特點(diǎn)：生物利用度高，無(wú)首過(guò)效應(yīng)。

2.3.3 鈣通道的拮抗劑

藥理作用：①抑制鈣離子進(jìn)入細(xì)胞膜內(nèi)；②抑制心肌興奮和收縮，心肌收縮力減弱；③擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈，阻止冠狀動(dòng)脈的痙攣；④擴(kuò)張周圍血管，血壓下降，心臟的前后負(fù)荷減輕，緩解心絞痛；⑤抗血小板聚集作用，降低血液粘稠度，改善微循環(huán)。鈣拮抗劑分類：①二氫吡啶類：硝苯地平、硝苯地平緩釋片（拜新同）、非洛地平緩釋片（波依定）、氨氯地平片（洛活喜）；②非二氫吡啶類：地爾硫卓。鈣拮抗劑副作用：心率加快。

2.4 不穩(wěn)定型心絞痛的藥物治療

治療原則：①以住院治療為宜；②無(wú)論患者的血脂是否增加，均應(yīng)該及早地使用他汀類藥物；③舌下含服或口服抗心絞痛的藥物往往難有效果，應(yīng)靜脈或微泵給藥；④使用抗凝血藥物如阿司匹林、低分子肝素是重要的措施之一；⑤變異性心絞痛應(yīng)用鈣離子拮抗劑效果好。⑥病情穩(wěn)定后要繼續(xù)使用他汀類藥物，降脂類藥物能保護(hù)不穩(wěn)定斑塊的纖維帽，使它修復(fù)，同時(shí)修復(fù)黏膜，不讓血栓形成，不宜使用溶栓藥物。

2.5 不穩(wěn)定型心絞痛在發(fā)作期的用藥

①靜脈滴注或微泵給藥硝酸甘油、硝酸異山梨酯，每分鐘10μg，隔35min每分鐘可增加10μg，至疼痛減輕，血壓下降；②口服β受體阻滯劑：倍他樂(lè)克；③口服非二氫吡啶類：地爾硫卓；④變異型心絞痛也是不穩(wěn)定型心絞痛一種類型，應(yīng)用鈣離子拮抗劑比較有效；⑤聯(lián)合用藥：鈣離子拮抗劑與硝酸脂類藥物；鈣離子拮抗劑與β受體阻滯劑。停藥時(shí)注意事項(xiàng)：逐漸停藥；抗凝抗栓藥：治療不穩(wěn)定型心絞痛藥物的重點(diǎn)，防止血栓繼續(xù)形成，同時(shí)阻止病情向心肌梗死方向發(fā)展；代表藥：阿司匹林、波立維、低分子肝素。

他汀類藥物：抑制膽固醇的合成，同時(shí)阻斷膽固醇的生成，低密度脂蛋白的代謝，從而降低血脂。代表藥：洛伐他汀、辛伐他汀。副作用：很少出現(xiàn)，主要有胃腸道反應(yīng)，肌肉疼痛、乏力。注意事項(xiàng)：①避免與其他降脂類藥物同時(shí)使用；②不宜與環(huán)磷酰胺、大環(huán)內(nèi)脂類藥物、抗真菌藥物同時(shí)使用；③兒童、孕婦、哺乳期婦女不宜使用。

對(duì)臨床穩(wěn)定型心絞痛和不穩(wěn)定型心絞痛藥物的合理應(yīng)用，應(yīng)分清心絞痛的類型、發(fā)作期和緩解期，注意各個(gè)藥物使用的應(yīng)用原則、注意事項(xiàng)、副作用和聯(lián)合用藥原則，使之達(dá)到抗心絞痛藥物的臨床合理應(yīng)用。

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1671-8194（2013）11-0383-02