腹腔鏡術(shù)后患者在術(shù)后復(fù)蘇室中的管理

杜文霞

（山東省即墨市人民醫(yī)院心內(nèi)科，山東 即墨 266200）

腹腔鏡術(shù)后患者在術(shù)后復(fù)蘇室中的管理

杜文霞

（山東省即墨市人民醫(yī)院心內(nèi)科，山東 即墨 266200）

對(duì)我院術(shù)后恢復(fù)室（PACU）患者的監(jiān)測(cè)和管理進(jìn)行討論、分析和總結(jié)，以減少患者麻醉術(shù)后并發(fā)癥，使患者安全有效的度過手術(shù)期。

腹腔鏡術(shù)后；復(fù)蘇；管理

腹腔鏡手術(shù)創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、少粘連、已被患者接受等優(yōu)點(diǎn)，近年來已在臨床廣泛開展。目前腹腔鏡手術(shù)一般使用二氧化碳（CO2）做氣腹，術(shù)中多采用氣管內(nèi)插管全身麻醉。由于CO2氣腹可致動(dòng)脈血二氧化碳分壓增加（高碳酸血癥），腹內(nèi)壓增高及體位的改變可使肺順應(yīng)性降低，并導(dǎo)致血流動(dòng)力學(xué)明顯改變[1]。CO2在體潴留，術(shù)后可能存在亞急性的高CO2血癥，因此這類患者在術(shù)后恢復(fù)室（PACU）的管理與一般全麻手術(shù)患者相比較，既有共同點(diǎn)，又有其特殊性。我院開展腹腔鏡手術(shù)較早，術(shù)后所有患者均不要求在手術(shù)室內(nèi)拔除氣管導(dǎo)管，而在PACU進(jìn)行復(fù)蘇，待患者意識(shí)清醒、肌張力良好、呼吸、循環(huán)穩(wěn)定后送回病房?，F(xiàn)將我們這類患者在PACU中的管理經(jīng)驗(yàn)及體會(huì)報(bào)道如下。

1 一般情況

1.1 手術(shù)種類

腹腔鏡下：膽囊摘除、闌尾切除術(shù)、陰式全子宮切除術(shù)、輸卵管絕育、子宮內(nèi)膜異位癥電灼術(shù)及卵巢囊腫穿刺活檢術(shù)共六種術(shù)式。

1.2 麻醉方式

所有患者均采用氣管內(nèi)插管全身麻醉，常采用芬太尼、異丙酚、琥珀酰胺膽堿靜脈誘導(dǎo)插管，書中吸入異氟醚、氧化亞氮、靜脈注射維庫(kù)溴胺（萬(wàn)可松）維持麻醉，術(shù)后無(wú)論患者自主呼吸恢復(fù)與否不要求在手術(shù)室內(nèi)拔除氣管導(dǎo)管，送至PACU進(jìn)行恢復(fù)。

2 呼吸管理

患者入PACU后即接呼吸機(jī)，如無(wú)自主呼吸則行控制通氣，潮氣量8～10mL/kg呼吸頻率12～15次每分；如有自主呼吸但又難達(dá)到拔管要求，應(yīng)行輔助通氣，選用SIMV模式，潮氣量、呼吸頻率、氣道壓力可根據(jù)患者自身的呼吸情況而定。并及時(shí)引氣道分泌物，以保證氣道通暢。

2.1 呼氣末二氧化碳分壓（PETCO2）

在氣管導(dǎo)管口接呼吸檢測(cè)探頭測(cè)定呼氣末二氧化碳分壓（PETCO2）。對(duì)腹腔鏡手術(shù)患者，由于CO2在體內(nèi)潴留，術(shù)后可能存在亞急性的高CO2血癥。因此在PACU檢測(cè)PETCO2十分必要，于一般患者而言PETCO2能較好反應(yīng)動(dòng)脈血二氧化碳分壓（PaCO2）情況，其差值PaETCO2大約在2～9mmHg，此外PETCO2還可以監(jiān)測(cè)CO2氣栓，當(dāng)發(fā)生CO2氣栓時(shí)PETCO2迅速上升。

若PETCO2＞45mmHg需調(diào)整潮氣量或呼吸頻率適當(dāng)加大通氣量；反之，若PETCO2＜35mmHg則表明通氣過度應(yīng)適當(dāng)減少通氣量，根據(jù)我們經(jīng)驗(yàn)通氣量需增加或減少20%左右；若PETCO2在35～45mmHg之間則不需做特殊處理。如果患者已拔出氣管導(dǎo)管，可直接做動(dòng)脈血?dú)夥治鰷y(cè)定PaCO2。另外當(dāng)PETCO2＞45mmHg時(shí)，動(dòng)脈血?dú)夥治鰌H值可能＜7.35而呈呼吸性酸中毒狀態(tài)，這種呼酸是添加性的，是由于體內(nèi)二氧化碳分壓升高而患者通氣未隨之增加所致，故不需做特殊處理。

2.2 脈搏氧飽和度（SpO2）

SpO2主要提示氧分壓狀況，因?yàn)檠醴謮簺Q定動(dòng)脈血氧飽和度（SaO2），而SaO2與SpO2之間有較好的相關(guān)性。SpO2監(jiān)測(cè)可幫助了解患者在復(fù)蘇室的氧合狀況，以保證全麻蘇醒及拔管過程的安全度。若SpO2＜90%，應(yīng)注意是否有低氧血癥的存在。

2.3 肌松監(jiān)測(cè)

判斷患者術(shù)后肌松藥的消除及呼吸恢復(fù)情況，實(shí)施肌松監(jiān)測(cè)是一個(gè)有效手段。我們常選用AS／3Datex監(jiān)護(hù)儀的四個(gè)成串刺激（TOF）模式，待恢復(fù)指數(shù)＞25%時(shí)即可靜脈注射新斯的明1mg，因單純應(yīng)用新斯的明易導(dǎo)致心率減慢，因此常規(guī)合用阿托品0.5 mg效果更佳。

3 循環(huán)監(jiān)測(cè)及管理

患者入室后立即監(jiān)測(cè)無(wú)創(chuàng)血壓、心率和心電圖。高二氧化碳血癥可直接抑制心肌，并使兒茶酚胺的釋放增加，對(duì)血流動(dòng)力學(xué)的作用是二者的整合。常表現(xiàn)為心動(dòng)過速、心率失常（房性早搏、室性早搏等）、心輸出量增高及外周阻力降低，使心肌耗氧量增加，易導(dǎo)致心肌缺血缺氧。另外患者在恢復(fù)室處于全麻蘇醒期，氣管導(dǎo)管不適、吸痰刺激、疼痛等原因均可導(dǎo)致血壓升高、心率加快，因此循環(huán)檢測(cè)得十分必要[2]。

3.1 心電圖的監(jiān)護(hù)

根據(jù)經(jīng)驗(yàn)心電圖的監(jiān)護(hù)在腹腔鏡手術(shù)后十分必要的，如患者術(shù)前心電圖無(wú)異常，而在PACU監(jiān)護(hù)中出現(xiàn)心動(dòng)過速、房性早搏、室性早搏或T波低平等，應(yīng)意識(shí)到這種改變多數(shù)非器質(zhì)性病變所致，而有高二氧化碳血癥的存在。經(jīng)證實(shí)PETCO2或PaCO2＞45mmHg，只需加大通氣量排除體內(nèi)過多的二氧化碳，上述異常心電圖一般可好轉(zhuǎn)。因一般患者術(shù)前情況良好，無(wú)嚴(yán)重的心肺功能障礙，因此心電圖的監(jiān)護(hù)我們常規(guī)使用肢體導(dǎo)聯(lián)以足夠。

3.2 血壓、心率的監(jiān)護(hù)

在復(fù)蘇室患者血壓心率的異常可按常規(guī)全麻患者處理，如患者既往有冠心病、高血壓，或心電圖提示有心肌勞損者，在拔管前后如血壓升高、心率加快可預(yù)防性的靜脈滴注硝酸甘油（5mg加入5%葡萄糖500mL中），根據(jù)血壓情況調(diào)整滴數(shù)。

4 拔除氣管導(dǎo)管

患者意識(shí)清醒、自主呼吸良好、呼之能應(yīng)且PaCO2＜45mmHg，徹底吸引氣道、口腔內(nèi)的痰液及分泌物后拔除氣管導(dǎo)管。而后以面罩繼續(xù)吸氧15～20min，患者無(wú)異常送回病房。

5 常見并發(fā)癥的防治

5.1 惡心嘔吐

是腹腔鏡手術(shù)后常見并發(fā)癥，我們觀察到患者拔管后在復(fù)蘇室中惡心嘔吐的發(fā)生率大約為10%，發(fā)生嘔吐時(shí)應(yīng)使患者頭低位并偏向一側(cè)，及時(shí)清理氣道、口腔內(nèi)的痰液及分泌物以避免誤吸；同時(shí)靜脈注射恩丹西酮4mg，止嘔效果較好[3]。也有作者1報(bào)道拔除氣管導(dǎo)管前給予地塞米松可減輕腹腔鏡膽囊摘除術(shù)后惡心嘔吐的發(fā)生。

5.2 膈肌痙攣

多發(fā)生在患者清醒或拔除氣管導(dǎo)管之后，主要是因術(shù)中CO2氣腹使腹內(nèi)壓升高及手術(shù)體位的影響使膈肌受刺激所致。此時(shí)患者大多清醒，頻繁的膈肌痙攣使多數(shù)患者感到恐懼，因此應(yīng)耐心安慰患者做好解釋工作，同時(shí)靜脈給予氟哌啶1～2mg，待其鎮(zhèn)靜之后膈肌痙攣的情況可明顯好轉(zhuǎn)[4]。

5.3 術(shù)后躁動(dòng)

如患者尚未拔管前出現(xiàn)躁動(dòng)多由于吸痰刺激、疼痛或?qū)Ч懿贿m所致，拔管后出現(xiàn)躁動(dòng)多由于傷口疼痛所致。此時(shí)應(yīng)固定好患者四肢以防跌落，同時(shí)可靜脈注射曲馬多50mg，拔管后的患者應(yīng)以面罩吸氧。

[1] 王建.腹腔鏡膽囊切除術(shù)中生理變[J].國(guó)外醫(yī)學(xué)麻醉學(xué)與復(fù)蘇分冊(cè),1998,19(5):257-259.

[2] 黃秋環(huán),浦澗,黃麗偉.臨床護(hù)理路徑在腹腔鏡膽囊切除術(shù)患者中的應(yīng)用[J].中國(guó)醫(yī)藥導(dǎo)報(bào),2012,9(3):131-133.

[3] 張文其.地塞米松可減輕腹腔鏡膽囊切除術(shù)后惡心嘔吐[J].國(guó)外醫(yī)學(xué)麻醉學(xué)與復(fù)蘇分冊(cè),2000,15(4):255.

[4] 夏美菊.腹腔鏡膽囊切除手術(shù)的臨床護(hù)理及管理對(duì)策分析[J].中國(guó)現(xiàn)代醫(yī)生,2012,(11):112-114.

R61

A

1671-8194（2013）11-0392-02