某市中心醫(yī)院靜脈用藥調(diào)配中心差錯(cuò)分析及整改措施

周 成 李 震

（河南省南陽(yáng)市中心醫(yī)院，河南 南陽(yáng) 473200）

某市中心醫(yī)院靜脈用藥調(diào)配中心差錯(cuò)分析及整改措施

周 成 李 震

（河南省南陽(yáng)市中心醫(yī)院，河南 南陽(yáng) 473200）

目的通過(guò)對(duì)我院PIVAS開(kāi)展一年來(lái)出現(xiàn)的各類差錯(cuò)進(jìn)行分析，為促進(jìn)臨床合理用藥，提供優(yōu)質(zhì)藥學(xué)服務(wù)作參考。方法依據(jù)藥品說(shuō)明書、《中華人民共和國(guó)藥典》、《新編藥物學(xué)》等相關(guān)資料，針對(duì)2010年12月至2011年11月我院PIVAS出現(xiàn)的各類差錯(cuò)進(jìn)行總結(jié)分析，并提出改進(jìn)措施。結(jié)果PIVAS差錯(cuò)率為0.08%，主要是不合理醫(yī)囑、漏審和誤審、排藥核對(duì)差錯(cuò)、配置差錯(cuò)、退藥沒(méi)及時(shí)找出。結(jié)論通過(guò)總結(jié)分析差錯(cuò)，制定并實(shí)施整改措施，差錯(cuò)率明顯下降，促進(jìn)臨床合理用藥。

靜脈用藥調(diào)配中心；差錯(cuò)分析；整改措施；合理用藥；藥學(xué)服務(wù)

我院于2010年12月8日成立靜脈用藥調(diào)配中心，雖然制定了嚴(yán)格的操作規(guī)程，但因我院為三級(jí)甲等醫(yī)院，用藥量大，藥品品種復(fù)雜，另外中心藥師都比較年輕，指導(dǎo)用藥經(jīng)驗(yàn)不足，護(hù)理人員也是首次正式參與到藥品調(diào)配過(guò)程中，加之工作量日漸增加，難免在各個(gè)環(huán)節(jié)出現(xiàn)差錯(cuò)。給藥品管理和臨床科室造成不良影響[1-4]?，F(xiàn)將中心開(kāi)展以來(lái)出現(xiàn)的的差錯(cuò)進(jìn)行歸納總結(jié)，吸取經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)，減少差錯(cuò)發(fā)生，為臨床提供安全有效的藥液。

1 資料與方法

1.1 資料

收集2010年12月至2011年11月本中心工作流程中所發(fā)生的各類差錯(cuò)。

1.2 方法

建立各類差錯(cuò)登記制度，及時(shí)準(zhǔn)確記錄，如實(shí)登記每一項(xiàng)差錯(cuò)。認(rèn)真細(xì)致分析，定期總結(jié)匯報(bào)。

2 結(jié)果和分析

本中心一年來(lái)共配置靜脈輸液401540袋，各類差錯(cuò)312起，差錯(cuò)率為0.08%。

2.1 不合理醫(yī)囑87組，占總體的28 %

①藥品超過(guò)5種：2007年5月1日實(shí)施的《處方管理辦法》規(guī)定，每張?zhí)幏讲坏贸^(guò)五種藥品。②溶媒選擇不當(dāng)：如依達(dá)拉奉+葡萄糖氯化鈉，說(shuō)明書規(guī)定本品必須用生理鹽水稀釋，（與各種含有糖分的輸液混合時(shí)，可使其的濃度降低，藥效下降)。③氯化鉀超劑量：靜滴時(shí)，速度宜慢，濃度不能超過(guò)3%，否則不僅引起局部劇痛，還可導(dǎo)致心臟停搏。④中藥制劑和其他藥物混加：醒腦靜+氯化鉀，醒腦靜為中藥制劑，根據(jù)衛(wèi)生部《中藥注射劑臨床使用基本原則》規(guī)定：中藥注射劑應(yīng)單獨(dú)使用，禁忌與其他藥品混合配伍使用。⑤氧化還原反應(yīng)維生素C+維生素K1，維生素K1具有酮式結(jié)構(gòu)，有氧化性，維生素C因烯醇結(jié)構(gòu)具還原性，兩藥配伍可產(chǎn)生氧化還原反應(yīng)，使兩者療效減弱或消失，不宜同用。⑥配伍禁忌表中所列的藥品。

2.2 漏審和誤審13組，占4%

由于審核的醫(yī)囑信息量大，加上藥師比較年輕，實(shí)踐能力較差，對(duì)有疑問(wèn)的醫(yī)囑來(lái)不及查閱文獻(xiàn)資料進(jìn)一步解釋，只能憑主觀經(jīng)驗(yàn)判斷，難免出現(xiàn)漏審誤審。

2.3 排藥核對(duì)差錯(cuò)160 組，占51%

①批次分錯(cuò)筐：排藥時(shí)注意力不集中，聊天接電話等導(dǎo)致將各批次藥品放錯(cuò)相對(duì)應(yīng)藥筐中，如0批標(biāo)簽放在1批筐中，本該打包的藥品卻配置。②大輸液標(biāo)簽貼錯(cuò)：將0.9%氯化鈉注射液100mL標(biāo)簽貼在0.9%氯化鈉注射液250mL上，這種現(xiàn)象最常見(jiàn)。③同類但含量不同的藥品混?。喝缦跛岙惿嚼骢?5mg和硝酸異山梨酯10mg同一廠家，外包非常相似，易混淆。

2.4 配置差錯(cuò)25組，占8%

①兩筐藥品混拿 由于一批配置量大，配置人員精神緊張，配置時(shí)取一筐內(nèi)大輸液，而藥卻是第二框內(nèi)的。②合筐時(shí)同類藥品劑量不同放在一筐，加錯(cuò)劑量。③沒(méi)排水或沒(méi)減藥量 例如0.9%氯化鈉注射液只需30mL，排藥時(shí)沒(méi)標(biāo)記，配置人員直接用50mL注射液加藥，10%氯化鉀5mL加成10mL。④沒(méi)加藥就傳出 配置到最后，人員疲憊，慌亂中會(huì)把沒(méi)有配置的藥品傳出。

2.5 成品審核差錯(cuò)15組，占5%

①?zèng)]審出質(zhì)量有問(wèn)題的藥液 如成品變色等問(wèn)題復(fù)核藥師沒(méi)及時(shí)審核出。②打包時(shí)放錯(cuò)科室，例如誤將腫一的成品送到腫二。③批次放錯(cuò)沒(méi)審出 排藥分筐時(shí)將批次分錯(cuò)，二批排在一批次，審核配置人員未發(fā)現(xiàn)，導(dǎo)致將二批次藥提前配出。

2.6 退藥沒(méi)及時(shí)找出12組，占4%

①拿錯(cuò)退藥， A患者的退藥拿成B患者的藥。②由于患者病情突變，晚上發(fā)QQ退藥，早班藥師處理時(shí)漏撿出而配置。③退回的藥和退單不符，沒(méi)及時(shí)發(fā)現(xiàn)處理。

3 持續(xù)改進(jìn)措施

3.1 加強(qiáng)差錯(cuò)上報(bào)制度，對(duì)各種差錯(cuò)如實(shí)登記上報(bào)。每天召開(kāi)匯報(bào)會(huì)議，針對(duì)當(dāng)天發(fā)生的各類差錯(cuò)進(jìn)行分析，責(zé)任到人，內(nèi)部差錯(cuò)，及時(shí)處理，按照嚴(yán)格的差錯(cuò)處理?xiàng)l例懲罰，對(duì)于主動(dòng)認(rèn)錯(cuò)的從輕處罰，對(duì)于漫不經(jīng)心，無(wú)責(zé)任感的要從重處理，通報(bào)批評(píng)扣發(fā)獎(jiǎng)金，以示警告。外部差錯(cuò)，根據(jù)情況迅速補(bǔ)救，擺錯(cuò)配錯(cuò)的立馬更換，并向科室通報(bào)情況。

3.2 擴(kuò)大知識(shí)貯備

提高審方藥師專業(yè)水平及責(zé)任心：由于審方藥師專業(yè)水平有限，新藥品種不斷增加，藥師需要不斷學(xué)習(xí)專業(yè)知識(shí)，了解最新藥學(xué)進(jìn)展情況，根據(jù)審方所收集的資料定期編寫藥訊，將合理用藥的常識(shí)反饋給臨床，及時(shí)和臨床藥師溝通學(xué)習(xí)，準(zhǔn)確審出不合理醫(yī)囑并與病區(qū)醫(yī)生溝通，對(duì)于有問(wèn)題醫(yī)囑發(fā)傳遞信注明原因堅(jiān)決要求修改，不改者要求醫(yī)生簽字并打包，真正做到合理用藥，為患者提供安全有效的藥液。

3.3 加強(qiáng)整個(gè)流程人員管理，公平對(duì)待：靜配中心是藥-護(hù)結(jié)合的工作模式，一定要互相合作，團(tuán)結(jié)一致，還要分工明確，責(zé)任到人，一絲不對(duì)都要徹查，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)處理。

3.4 配置環(huán)節(jié)：加強(qiáng)配置人員操作培訓(xùn)，強(qiáng)化操作技能和安全意識(shí)，核對(duì)無(wú)誤后方可配置。

本中心通過(guò)對(duì)一年來(lái)差錯(cuò)進(jìn)行總結(jié)分析，并實(shí)施整改措施，有效降低了各類差錯(cuò)事故的發(fā)生，未發(fā)生一起因配置錯(cuò)誤而引起的醫(yī)療事故，真正做到了為臨床提供優(yōu)質(zhì)的藥學(xué)服務(wù)。

[1] 邢曉娟.淺談建立靜脈藥物配置中心利與弊[J].現(xiàn)代醫(yī)藥衛(wèi)生, 2010,26(19):3014-3015.

[2] 侯寧,苗毓鳳,張晶.我院靜脈用藥集中調(diào)配工作效果探討[J].中國(guó)藥師,2011,14(2):290-292.

[3] 黃建勇,陳靜,卓佳妮.靜脈藥物集中調(diào)配工作中常見(jiàn)差錯(cuò)的防范[J].海峽藥學(xué),2009,21(8):225-226.

[4] 呂衛(wèi)紅,江鑫,江君微,等.靜脈用藥調(diào)配中心差錯(cuò)分析及防范措施[J].中國(guó)醫(yī)院藥學(xué)雜志,2011,31(7):599-600.

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1671-8194（2013）11-0166-02