潘桂梅 王美千 高 蕊

（包頭醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院，內(nèi)蒙古 包頭 014010）

化療患者靜脈給藥途徑的臨床觀察與護(hù)理進(jìn)展

潘桂梅 王美千 高 蕊

（包頭醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院，內(nèi)蒙古 包頭 014010）

化療藥物在臨床上被廣泛應(yīng)用于腫瘤患者，化療后的并發(fā)癥既增加了患者的痛苦又延長(zhǎng)了住院時(shí)間。本文綜述了近年來(lái)化療藥物靜脈給藥時(shí)的臨床觀察和護(hù)理進(jìn)展。為化療患者合理選擇靜脈輸液途徑提供依據(jù)。

抗腫瘤藥/投藥和劑量；輸注，靜脈內(nèi)；臨床觀察，護(hù)理，綜述；人類

化療是治療惡性腫瘤的重要手段之一，化療藥物對(duì)血管有刺激性，長(zhǎng)期使用將對(duì)血管造成損害，同時(shí)化療藥物的外滲，易造成局部組織壞死，給患者身心帶來(lái)極大的傷害。隨著醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展，腫瘤患者化療藥物給藥途徑變得多樣且不斷更新[1]。如何最大限度地保證輸液安全，減少患者的痛苦，已引起廣大醫(yī)護(hù)人員的重視，本文就此研究進(jìn)展做一綜述。

1 普通鋼針

反復(fù)穿刺的鋼針，一般不易注射強(qiáng)刺激性化療藥物。與留置針PICC相比，普通鋼針?biāo)蚂o脈炎級(jí)別最高；強(qiáng)調(diào)保護(hù)血管的重要性，對(duì)于腫瘤患者周期性化療期間，應(yīng)盡早實(shí)施靜脈留置輸液，避免長(zhǎng)期反復(fù)靜脈穿刺；強(qiáng)調(diào)化療藥物外滲的危害性。

2 靜脈留置針的使用

2.1 靜脈留置針作為一種先進(jìn)的新型輸液器材，以其便于操作，易于留置，即可減輕患者因反復(fù)多次靜脈穿刺帶來(lái)的痛苦，又可適當(dāng)減輕護(hù)理人員工作量，廣泛應(yīng)用于臨床[2]。留置針的穿刺部位，應(yīng)選用健康、粗直、富有彈性、血流豐富、無(wú)靜脈瓣的靜脈，成人可選用前臂頭靜脈，其次是貴要靜脈[3]。有研究顯示，在持續(xù)滴注化療藥物中選用頸外靜脈留置針的效果明顯優(yōu)于前臂靜脈留置針方式[4]，具有并發(fā)癥少，穿刺成功率高，液體通暢良好導(dǎo)管不易脫出，留置時(shí)間長(zhǎng)等優(yōu)點(diǎn)[5]，特別是對(duì)老年人，周圍循環(huán)不良的患者應(yīng)用更顯優(yōu)勢(shì)[6]。

2.2 留置針的維護(hù)

①嚴(yán)格無(wú)菌操作，注明穿刺時(shí)間，輸液器針頭可固定于皮膚上，防止患者活動(dòng)時(shí)牽拉引起脫落；②使用期間，置針肢體盡量避免過度活動(dòng)；③使用留置針采用正壓接頭，無(wú)需沖管和封管；④留置針應(yīng)用無(wú)菌紗布包裹，防止感染及患者無(wú)意識(shí)拔管；⑤再次使用時(shí)，應(yīng)先觀察留置針是否通暢，如有阻力，切忌擠捏導(dǎo)管，應(yīng)用肝素氯化鈉溶液沖管，通暢后再使用。

3 經(jīng)外周中心靜脈置管（PICC）的使用

3.1 經(jīng)外周置入中心靜脈導(dǎo)管（Peripherally Inserted Central Catheter，PICC）技術(shù)在我國(guó)已經(jīng)有近10年歷史，是目前臨床常用的一種護(hù)理技術(shù)，它具有長(zhǎng)時(shí)間留置、可采集血標(biāo)本、可輸注高滲液體、減少患者反復(fù)穿刺的痛苦，保護(hù)患者外周血管等特點(diǎn)[7]。尤其適用于腫瘤科反復(fù)化療的患者及病情需要隨時(shí)用藥的患者[8]。PICC保證了化療藥物及高滲、高營(yíng)養(yǎng)藥物及時(shí)、準(zhǔn)確地輸入靜脈，避免了由于化療藥物的刺激性和毒性所造成的外周靜脈纖維化、靜脈炎、血管塌陷及沿血管走向出現(xiàn)的皮膚色素沉著及藥液外漏[9]。但和周圍靜脈穿刺等操作不同的是PICC潛在風(fēng)險(xiǎn)較大，在實(shí)施過程中應(yīng)加強(qiáng)管理。

3.2 并發(fā)癥的觀察與護(hù)理

PICC置入后，在使用過程中，可能出現(xiàn)如下并發(fā)癥：

3.2.1 PICC導(dǎo)管堵塞分為兩種情況

血栓性導(dǎo)管堵塞和非血栓性導(dǎo)管堵塞[10]護(hù)理措施：①預(yù)防導(dǎo)管堵塞首先操作者應(yīng)熟悉血管解剖，在置管過程中做到方法正確、動(dòng)作協(xié)調(diào)輕柔，盡量減輕血管壁的損傷。②有配伍禁忌藥物，抽血后未及時(shí)沖管或沖管不完全，封管不正確、肝素、正壓接頭松動(dòng)致血液反流后處理不及時(shí)致導(dǎo)管內(nèi)血液凝固。因此出現(xiàn)以上問題做到及時(shí)用鹽水20mL脈沖管道，使沖洗液在管腔內(nèi)產(chǎn)生湍流，清潔和漂凈管壁。同時(shí)應(yīng)定時(shí)檢查正壓接頭、肝素帽位置保持有效功能避免血栓的形成。在溶栓或沖管時(shí)還應(yīng)注意導(dǎo)管的斷裂。

3.2.2 PICC置管機(jī)械性靜脈炎，是PICC導(dǎo)管常見并發(fā)癥，通常發(fā)生于穿刺后48～72h，表現(xiàn)為穿刺部位血管紅、腫、熱、痛、觸診時(shí)靜脈如繩索般硬、滾、滑、無(wú)彈性[11]。靜脈炎重在早預(yù)防、早發(fā)現(xiàn)、早處理。如果一旦發(fā)生靜脈炎護(hù)理措施：①用藥物外敷治療。②給予微波理療。③連續(xù)有效記錄《PICC導(dǎo)管維護(hù)記錄本》。④落實(shí)穿刺術(shù)前指導(dǎo)和術(shù)后宣教。

3.2.3 PICC導(dǎo)管針眼處的炎性出血反應(yīng)

如果出現(xiàn)針眼外周圍紅、腫及不同程度的壓痛或伴有膿性分泌物。全身表現(xiàn)為高熱、寒戰(zhàn)、白細(xì)胞計(jì)數(shù)增高等都說(shuō)明針眼處有炎性反應(yīng)。護(hù)理措施：①嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作。②規(guī)范更換貼膜流程。③穿刺后局部壓迫15-30min，24h內(nèi)適當(dāng)限制臂部活動(dòng)[12]。④加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，提高免疫力。

3.2.4 導(dǎo)管異位

導(dǎo)管異位也是造成PICC留置時(shí)間縮短的影響因素之一，發(fā)生率在6.7%[13]。主要與血管變異、患者體位不當(dāng)、經(jīng)頭靜脈穿刺及有縱膈腫塊有關(guān)。導(dǎo)管異位一般至頸內(nèi)靜脈、腋靜脈或右心房?jī)?nèi)，其中以頸內(nèi)靜脈最常見。導(dǎo)管異位的危害在于可明顯增加PICC并發(fā)癥的發(fā)生率和有可能發(fā)生如椎體旁積液、房顫等特殊危險(xiǎn)。護(hù)理措施：①正確測(cè)量穿刺點(diǎn)至上腔靜脈的距離，確定插入導(dǎo)管的深度。②選擇血管時(shí)盡量不選頭靜脈，如需行頭靜脈穿刺時(shí)，應(yīng)注意當(dāng)導(dǎo)管到達(dá)肩部時(shí)，應(yīng)將患者頭轉(zhuǎn)向穿刺側(cè)手臂，下頜靠近肩部，以便導(dǎo)管順利進(jìn)入上腔靜脈。③如異位距離短，因?qū)Ч芊浅Ｈ彳?，有時(shí)可自行復(fù)位[14]。

3.2.5 導(dǎo)管移位或脫出

文獻(xiàn)報(bào)道其發(fā)生率為5%～31%[15]，其原因主要有固定不當(dāng)、活動(dòng)過度、胸腔壓力改變，意外情況等。上肢內(nèi)收外展時(shí)，導(dǎo)管位置可有一定的改變，固定不當(dāng)是這一影響因素發(fā)生的主要原因。護(hù)理措施：①正確指導(dǎo)患者休息與活動(dòng)，穿刺肢體勿頻繁活動(dòng)。②妥善固定導(dǎo)管，Yamamoto等[16]研究表明，固定鎖更適合PICC導(dǎo)管的固定，不僅固定更牢固，而且明顯減少了PICC的并發(fā)癥，留在體外的導(dǎo)管應(yīng)以S型或弧形固定。③定期檢查導(dǎo)管，記錄好外露導(dǎo)管的位置與長(zhǎng)度，更換敷料時(shí)注意觀察導(dǎo)管的刻度，發(fā)現(xiàn)異常情況采取措施。④可疑導(dǎo)管移位時(shí)應(yīng)密切觀察導(dǎo)管功能，及時(shí)行X線檢查，確定導(dǎo)管位置，不要重新插入外移的導(dǎo)管，必要時(shí)重新置管。⑤對(duì)于不合作的患者必要時(shí)可用約束帶約束雙手，以防自行拔管。

3.2.6 導(dǎo)管斷裂

導(dǎo)管斷裂有兩種情況：體外部分?jǐn)嗔押腕w內(nèi)部分?jǐn)嗔选Ｆ湓蛴胁骞軙r(shí)的因素和置管后護(hù)理不當(dāng)。前者如撤導(dǎo)絲時(shí)損傷導(dǎo)管、送管時(shí)鑷子損傷導(dǎo)管等，后者主要有高壓注射沖管、不正確的固定或換藥不當(dāng)。護(hù)理措施：①體外部分?jǐn)嗔褧r(shí)應(yīng)立即關(guān)閉導(dǎo)管，徹底消毒，用無(wú)菌剪刀剪去斷裂部分，重新連接無(wú)菌減壓套筒，若外露部分導(dǎo)管＜2cm可拔出導(dǎo)管1～2cm，固定妥當(dāng)，繼續(xù)使用。②體內(nèi)部分?jǐn)嗔褧r(shí)應(yīng)立即處理，首先加壓固定導(dǎo)管，用手指壓住導(dǎo)管遠(yuǎn)端的血管或上臂近腋窩處扎止血帶，明確位置，行靜脈切開取出導(dǎo)管。同時(shí)注意不要用止血帶的方法來(lái)防止導(dǎo)管漂移，以免阻斷動(dòng)脈血流。

4 展 望

隨著醫(yī)療技術(shù)的不斷發(fā)展，化療使癌癥患者不斷提高生活質(zhì)量的同時(shí)，但仍有意外的發(fā)生：如炎性反應(yīng)、導(dǎo)管脫出等。這就需要護(hù)理人員不斷提高穿刺技術(shù)，豐富專業(yè)知識(shí)嚴(yán)格遵守操作規(guī)程，做好健康宣教。必要時(shí)在科室的走廊、護(hù)士站、病房等明顯處利用張貼有關(guān)并發(fā)癥的圖片和宣傳板等方法，可以給患者對(duì)PICC并發(fā)癥以直觀具體的認(rèn)識(shí)，便于更好地掌握相關(guān)知識(shí)，提高預(yù)防并發(fā)癥的警惕性[17]。讓我們更好地為癌癥患者服務(wù)，為他們的化療提供更有力的保障。

[1] 李婷婷,季愛華.化療患者靜脈給藥途徑研究進(jìn)展[J].中國(guó)誤診學(xué)雜志,2010,10(36):8838.

[2] 肖霞.長(zhǎng)期服用小劑量阿司匹林對(duì)老年患者靜脈留置針留置時(shí)間的影響[J]中國(guó)現(xiàn)代護(hù)理雜志 ,2010,16(4):395-396.

[3] 黎燕清,李卡露.國(guó)內(nèi)靜脈留置針臨床應(yīng)用新進(jìn)展[J].護(hù)理進(jìn)修雜志,2008,22(1):24-26.

[4] 陳少明,許秀容,張彬,等.頸外靜脈與前臂靜脈留置針在持續(xù)滴注化療藥物中的對(duì)比研究[J].現(xiàn)代護(hù)理,2005,11(12):905-907.

[5] 莫明就,羅艷艷,韋素結(jié).頸外靜脈留置針在腫瘤患者化療期的應(yīng)用[J].醫(yī)學(xué)理論與實(shí)踐,2009,22(11):1399-1400.

[6] 任家利.應(yīng)用留置針行頸外靜脈穿刺應(yīng)用于化療患者的效果觀察[J].當(dāng)代醫(yī)學(xué),2009,15(22):129-130.

[7] 任志英,祁越英.關(guān)于不同經(jīng)外周靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管告知主體法律風(fēng)險(xiǎn)的探討[J].中華現(xiàn)代護(hù)理雜志,2010,16(6):692.

[8] 張曉蓉,李賈蘭,龔寶珠.腫瘤患者攜帶PICC的健康教育[J].實(shí)用臨床醫(yī)藥學(xué)雜志,2007,3(4):30-34.

[9] 馬冬萍,孫廣榮,何瑋.PICC在腫瘤化療患者中的應(yīng)用護(hù)理[J].醫(yī)藥論壇雜志,2008,29(6):116-117.

[10] 陳姬雅,李永連,程瑤琴.PICC堵管原因分析與對(duì)策[J].護(hù)士進(jìn)修雜志,2008,23(8):751-752.

[11] 陳涵紅,鄔正娥,李靈萍,等.PICC堵管再通處理方法的臨床探討[J].解放軍護(hù)理雜志,2008,25(12):45-46.

[12] 劉發(fā)蘭.經(jīng)外周置入中心靜脈導(dǎo)管發(fā)生并發(fā)癥的原因分析及護(hù)理[J].當(dāng)代醫(yī)學(xué),2010,16(1):121-122.

[13] 于健春,王秀榮,蔣朱明.X線輔助經(jīng)外周至中心靜脈置管與傳統(tǒng)中心靜脈置管的對(duì)比研究[J].中華放射學(xué)雜志,1999,33(6):378-380.

[14] Tamburro RF,Conner DT,Proctor KE,et al.The effect of mediastinal mass on the initial positioning of a peripherally inserted central venous catheter[J].J Infus Nurs,2003,26(2):92-96.

[15] Mitsufuji N,Matsuo K,Kakita S,et al.Extravascular collection of fluid around the vertebra resulting from malpositioning of a peripherally inserted central venous catheter in extremely low birth weight infants[J].J erinat Med,2002,30(4):341-344.

[16] Yamamoto AJ,Solomon Soulen MC,et al.Sutureless securement device reduces complications of peripherally inserted central venous catheters[J].J Vasc Interv radiol,2002,13(1):77-81.

[17] 萬(wàn)永慧,滿林哲,邱艷茹.經(jīng)外周靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管患者日常維護(hù)行為及相關(guān)因素探討[J].中華現(xiàn)代護(hù)理雜,2011,17(12): 1453.

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1671-8194（2013）11-0063-02