楊運(yùn)高

(南方醫(yī)科大學(xué)中醫(yī)藥學(xué)院，廣州 510515)

張仲景被譽(yù)為“醫(yī)圣”，其脈學(xué)處于一個(gè)承前啟后的關(guān)鍵時(shí)期。清代名醫(yī)徐大椿對(duì)張仲景脈學(xué)極為稱(chēng)贊:“其脈法，亦皆《內(nèi)經(jīng)》及歷代相傳之真訣?！币源丝梢?jiàn)張仲景脈學(xué)對(duì)后世的影響之大。以下筆者就近年來(lái)學(xué)習(xí)張仲景脈學(xué)的體會(huì)作初步探討。

1 診脈當(dāng)取太過(guò)不及

《金匱要略·胸痹心痛短氣病》提出了診脈的原則是“當(dāng)取太過(guò)不及”。如《傷寒論》186條:“傷寒三日，陽(yáng)明脈大。”281條:“少陰之為病，脈微細(xì)，但欲寐也。”其中的脈大、脈微細(xì)都是或取太過(guò)或取不及。再如《金匱要略·血痹虛勞病》曰:“夫男子平人，脈大為勞，極虛亦為勞?！边@是《難經(jīng)》說(shuō)的“脈病形不病”，脈大、極虛(芤脈)也是取太過(guò)、不及。診脈取太過(guò)不及是診取病脈最大的法則，這一原則對(duì)后世產(chǎn)生了深遠(yuǎn)的影響。我們知道，脈診的意義在于獲取病脈，所謂病脈就是從正常脈象中游離、剝離出來(lái)的獨(dú)特脈象。脈學(xué)中有“獨(dú)處藏奸”之說(shuō)，它作為中醫(yī)辨證論治術(shù)語(yǔ)，寓意深刻。獨(dú)處藏奸就是張景岳在張仲景取太過(guò)不及基礎(chǔ)上進(jìn)一步發(fā)揮的結(jié)果。張景岳在《景岳全書(shū)》中說(shuō):“乖處藏奸，此其獨(dú)也。”獨(dú)是什么?獨(dú)就是不同。脈有三部，兩手六部，如五部同等，一部不同，那便是病，所謂不同是獨(dú)大、獨(dú)小、獨(dú)虛、獨(dú)實(shí)也。

2 以脈辨證，憑脈用藥

筆者曾經(jīng)在《傷寒論·辨證方法探討》［1］一文中提出“主脈辨證”的概念其實(shí)質(zhì)就是以脈辨證，憑脈用藥。脈象作為主要的手段和方法在辨證論治過(guò)程中起重要作用。如《傷寒論》37條:“太陽(yáng)病，十日已去，脈浮細(xì)而嗜臥者，外已解也。設(shè)胸滿脅痛者，與小柴胡湯。脈但浮者，與麻黃湯?！碧?yáng)病日久，有多種轉(zhuǎn)歸。一是脈象由浮緊變?yōu)楦〖?xì)，說(shuō)明太陽(yáng)表邪已去。由于正氣尚未復(fù)常，病人可能會(huì)出現(xiàn)身體困倦嗜臥的情況，這是病情向愈的征兆;如果病雖日久，但脈仍然見(jiàn)浮(緊)，說(shuō)明仍在太陽(yáng)，當(dāng)以汗解用麻黃湯。在麻黃湯基礎(chǔ)上化裁的大青龍湯，為發(fā)汗峻劑(麻黃用量六兩，再加生姜三兩)，非寒邪郁表不可用之。怎么知道是寒邪郁表?《傷寒論》38條告訴我們兩個(gè)要點(diǎn):脈浮緊，不汗出而煩躁，“若脈微弱，汗出惡風(fēng)者，不可服之”。這里脈象是非常重要的。另《傷寒論》61條:“下之后，復(fù)發(fā)汗，晝?nèi)諢┰瓴坏妹?，夜而安靜，不嘔、不渴，無(wú)表證，脈沉微，身無(wú)大熱者，干姜附子湯主之。”干姜附子湯證我們通常又稱(chēng)為陽(yáng)虛煩躁證，大家知道煩躁多見(jiàn)于熱證，此處除煩躁外其他都是陰性癥狀，何以辨陽(yáng)虛?這里的脈象“沉微”就起到了一錘定音的作用。《金匱要略·水氣病》:“水之為病……脈沉者宜麻黃附子湯;浮者宜杏子湯。”同為水氣病，脈浮病在表，脈沉則在里，分別用不同方劑。

再如《傷寒論》27條:“太陽(yáng)病，發(fā)熱惡寒，熱多寒少，脈微弱者，此無(wú)陽(yáng)也，不可發(fā)汗?！贝颂幹赋龊狗ㄒ悦}浮為依據(jù)，表證如果脈不浮用汗法則要小心。如果太陽(yáng)病脈不浮反沉怎么辦?這說(shuō)明很有可能是太陽(yáng)病由表入里，要溫陽(yáng)解表。在《傷寒論》301條就指出:“少陰病始得之，反發(fā)熱，脈沉者，麻黃細(xì)辛附子湯主之?！痹谶@里脈象亦是一個(gè)關(guān)鍵性依據(jù)。

3 以脈言病機(jī)病證

以脈象言病機(jī)最經(jīng)典的莫過(guò)于《金匱要略·胸痹心痛短氣病》提出的胸痹心痛的病機(jī)是“陽(yáng)微陰弦”:“師曰:夫脈當(dāng)取太過(guò)不及，陽(yáng)微陰弦，即胸痹而痛，所以然者，責(zé)其極虛也。今陽(yáng)虛知在上焦，所以胸痹、心痛者，以其陰弦故也?！标?yáng)微陰弦被后世醫(yī)家公認(rèn)為是對(duì)胸痹心痛病因病機(jī)陰寒內(nèi)盛、阻遏胸陽(yáng)的高度概括。這種以脈象言病機(jī)的情況在《傷寒論》中也每每多見(jiàn)。如《傷寒論》12條:“太陽(yáng)中風(fēng)，陽(yáng)浮而陰弱，陽(yáng)浮者，熱自發(fā);陰弱者，汗自出。嗇嗇惡寒，淅淅惡風(fēng)，翕翕發(fā)熱，鼻鳴干嘔者，桂枝湯主之。”此處陽(yáng)浮陰弱歷來(lái)有兩種解釋?zhuān)恢该}象，輕取脈浮為陽(yáng)浮，沉取不足是陰弱;二是指營(yíng)衛(wèi)，陽(yáng)浮指衛(wèi)氣浮越于外;陰弱言營(yíng)氣不足，不能與衛(wèi)氣和諧。其實(shí)，這里最重要的還是后者，指出了桂枝湯的基本病機(jī)為營(yíng)衛(wèi)不和。

再如《傷寒論》100條:“傷寒，陽(yáng)脈澀，陰脈弦，法當(dāng)腹中急痛，先與小建中湯;不差者，小柴胡湯主之?！北緱l提出一個(gè)著名的治法，即先補(bǔ)后和之法。在這里，以陽(yáng)脈澀、陰脈弦揭示了其病機(jī)，浮取而澀是脾胃虛弱、氣血不足，沉取而弦是邪入少陽(yáng)、木郁乘土。故先以小建中湯溫中補(bǔ)虛固其本，再以小柴胡湯和解少陽(yáng)治其標(biāo)，先后緩急，一目了然。

以脈象來(lái)寓意證候，也是張仲景常用的寫(xiě)作手法?！督饏T要略·肺痿肺癰咳嗽上氣》云:“咳而脈浮者，厚樸麻黃湯主之。脈沉者，澤漆湯主之?！笨榷}浮是病位在表，內(nèi)有水飲，外挾風(fēng)邪，肺失宣降證。咳而脈沉是病位在里，中陽(yáng)失運(yùn)，寒飲犯肺證。再如《傷寒論》176條:“傷寒，脈浮滑，此以表有熱，里有寒，白虎湯主之?！北碛袩幔镉泻?，據(jù)林億等校正，當(dāng)作“表里俱熱”。表里俱熱是白虎湯的特征。浮為陽(yáng)熱，滑為邪實(shí)，說(shuō)明熱熾于里，浮盛于外。從臨床實(shí)際情況看，白虎湯證的主脈是脈洪大，脈浮滑有可能在在一定情況下出現(xiàn)，但絕非主脈，故此處舉脈略證，脈浮滑的實(shí)際意義就是暗指陽(yáng)明氣分熱證。所以我們了解了張仲景以脈言病機(jī)、言病證的特點(diǎn)，就可以避免刻舟求劍、按圖索驥。

4 以脈定六經(jīng)臟腑

論治外感病，《傷寒論》提出了著名的六經(jīng)辨證。作為六經(jīng)辨證的重要手段，在《傷寒論》中常以脈象分六經(jīng)病，如太陽(yáng)病之脈浮緊、脈浮緩，少陽(yáng)病之脈弦細(xì)，陽(yáng)明病之脈大、脈滑，太陰病之脈弱，少陰病之脈細(xì)微。

論治雜病，《金匱要略》以脈象定位臟腑?！督饏T要略·水氣病》曰:“水之為病，其脈沉小，屬少陰;浮者為風(fēng)?！彼[病脈見(jiàn)沉小，表明少陰腎陽(yáng)不足，病位在腎;水腫病脈浮，此為風(fēng)水，與肺失宣降有關(guān)，病位在肺。再如《臟腑經(jīng)絡(luò)先后病》云:“病人脈浮者在前，其病在表;浮者在后，其病在里?！蓖瑯邮歉∶}，見(jiàn)于寸部病在上、在表，見(jiàn)于尺部則病在下、在里。

5 以脈斷預(yù)后難易

《素問(wèn)·經(jīng)脈別論》云:“食氣入胃，濁氣歸心，淫精于脈。”故脈象最能反映正氣的強(qiáng)弱和胃氣的盛衰。如結(jié)胸危證，《傷寒論》132條云:“結(jié)胸證，其脈浮大者，不可下，下之則死?！苯Y(jié)胸的常見(jiàn)脈象是寸脈浮、關(guān)脈沉和脈沉緊，現(xiàn)在見(jiàn)到脈浮大，則說(shuō)明正不勝邪，脈證相反，病情加重，預(yù)后不良。誠(chéng)如《素問(wèn)·離合真邪論》說(shuō)的“大則邪至，小則平?！蓖瑯拥牡览恚秱摗?69條“傷寒下利，日十余行，脈反實(shí)者死?！碧摵吕帐嘈?，正氣必虛，脈當(dāng)沉微，此謂之脈證相符。反見(jiàn)脈實(shí)，表明正氣已虛，而邪氣獨(dú)盛，胃氣衰竭。

除了預(yù)后，治療的難易也是醫(yī)師要了解的?！督饏T要略·痙濕暍病》云:“太陽(yáng)病，發(fā)熱，脈沉而細(xì)者，名曰痙，為難治?！悲d病的主脈為弦緊，今沉細(xì)，乃陽(yáng)證見(jiàn)陰脈，為陽(yáng)氣已衰，陰血不足，正不勝邪，屬脈證不符，故難治。再如《金匱要略·痰飲咳嗽病》中云:“久咳數(shù)歲，其脈弱者，可治。”久咳必傷正，脈見(jiàn)虛弱，乃脈證相符，故謂可治。

脈象除用來(lái)判斷疾病好壞，還可以判斷六經(jīng)病的傳變。《傷寒論》4條:“傷寒一日，太陽(yáng)受之，脈若靜者，為不傳;頗欲吐，若燥煩，脈數(shù)急著，為傳也?！泵}若靜，就是指脈象尚未發(fā)生變化。

6 脈有真假

清代著名醫(yī)家郭元峰說(shuō)［2］:“醫(yī)不明脈理，固無(wú)以治病，而不明真假疑似之脈，亦不能審脈之真，其何以能別病情之虛實(shí)吉兇?！薄督饏T要略·肺痿肺癰咳嗽上氣病》云:“上氣面浮腫，肩息，其脈浮大不治，又加利尤甚。”此處脈浮大，多個(gè)版本的高校教材均注解為“浮大無(wú)根［3］”，“其脈浮大，必是浮大無(wú)力，按之無(wú)根”［4］。筆者認(rèn)為這樣的解釋是想當(dāng)然，把復(fù)雜的臨床問(wèn)題模式化的結(jié)果。其實(shí)，這里的大應(yīng)當(dāng)是有力，是真臟脈外露之像。此處存在辨脈真假的問(wèn)題。真臟脈外露，相對(duì)證候來(lái)說(shuō)就是假脈，在《素問(wèn)·至真要大論》中叫做“脈從而病反”，這就是后來(lái)李東垣所說(shuō)的“至虛有盛候”，盛候就是真臟脈，就是“脈浮大”。再如《傷寒論》369條云:“傷寒下利，日十余行，脈反實(shí)者死”也是這種情況。

以上可見(jiàn)，張仲景脈學(xué)是其學(xué)術(shù)體系的重要組成部分，《傷寒論》和《金匱要略》雖不是脈學(xué)專(zhuān)著卻勝于專(zhuān)著，奠定了后世脈學(xué)的基礎(chǔ)，值得我們繼承和掌握。

［1］楊運(yùn)高.《傷寒論》辨證方法探討［J］.中國(guó)中醫(yī)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)雜志，2012，18(1):8-9.

［2］張山雷.脈學(xué)正義［M］.福州:福建科學(xué)技術(shù)出版社，2006:150.

［3］李克光.金匱要略講義［M］.上海:上?？茖W(xué)技術(shù)出版社，1985:78.

［4］孟如.金匱要略選讀［M］.上海:上?？茖W(xué)技術(shù)出版社，1997:46.