謝嘉明 何琳

(武警杭州療養(yǎng)院，310020)

下腰痛 (Low back pain，LBP)是臨床中十分常見(jiàn)的疾病，80%的成人在一生的不同時(shí)期會(huì)出現(xiàn)LBP。LBP缺乏明確的定義，主要是指后背的腰、骶部的疼痛或不適感，可伴或不伴有下肢放射痛。LBP可嚴(yán)重影響個(gè)人工作和生活，同時(shí)造成沉重的社會(huì)負(fù)擔(dān)，在美國(guó)是僅次于上呼吸道感染排在第2位的疾病，每年因此就診的門(mén)診量達(dá)1 900萬(wàn)人次，有10%～15%的成人遭受中等程度或持續(xù)LBP困擾，由此誤工或者致殘的人口達(dá)1 000萬(wàn)，喪失的工作日達(dá)2.5億個(gè)，造成的治療費(fèi)達(dá)到330億美元，間接損失更是高達(dá)900億美元[1]。在我國(guó)，LBP同樣是嚴(yán)重影響人民群眾健康的常見(jiàn)病，在骨科、理療科、社區(qū)診所常有大量LBP患者就診，在軍人、警察、司機(jī)等特殊職業(yè)中，LBP發(fā)病率更高。

脊柱作為一個(gè)具有支持和運(yùn)動(dòng)功能的整體，腰椎又是活動(dòng)最多、負(fù)重最大的部分，它的穩(wěn)定依靠脊柱本身和與之相關(guān)聯(lián)的肌肉系統(tǒng)來(lái)維持。任何一個(gè)系統(tǒng)的功能或器質(zhì)性病損所引起的腰椎不穩(wěn)將由另一系統(tǒng)代償來(lái)維持其穩(wěn)定。LBP的病因是多方面的、復(fù)雜的和相互作用的，這些因素包括基因、生理特征、個(gè)人生活環(huán)境、工作、心理因素以及生物力學(xué)環(huán)境等。

1 分類(lèi)

根據(jù)引起疼痛的病因不同，有學(xué)者將LBP分為6類(lèi)[2]，包括：①椎間盤(pán)源性疼痛。由于退變或外傷造成纖維環(huán)撕裂或刺激前、后縱韌帶及神經(jīng)末梢時(shí)，即可產(chǎn)生LBP；②肌肉、韌帶源性疼痛。腰背肌及后部韌帶均為腰椎后部穩(wěn)定結(jié)構(gòu)，肌肉韌帶慢性勞損或肌筋膜炎癥也可引起LBP；③小關(guān)節(jié)源性疼痛。腰椎的運(yùn)動(dòng)和負(fù)荷可造成小關(guān)節(jié)退變。形成腰椎小關(guān)節(jié)的骨關(guān)節(jié)炎，從而引起LBP；④牽涉痛。臨床上常見(jiàn)的涉及腰背部的牽涉痛主要由盆腔疾病引起，如女性月經(jīng)痛、婦科疾病、男性前列腺疾病以及泌尿系統(tǒng)疾??；⑤非器質(zhì)性疼痛。疼痛可引起精神情緒改變，有心理異常者，由于不能正確對(duì)待和處理各種客觀矛盾，造成神經(jīng)系統(tǒng)活動(dòng)異常。出現(xiàn)頭痛、失眠、乏力及LBP等現(xiàn)象；⑥其他因素引起的疼痛。如免疫因素、動(dòng)脈粥樣硬化等造成局部病變。

以往認(rèn)為L(zhǎng)BP主要由脊柱器質(zhì)性病變導(dǎo)致，但Maras等學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)，只有少數(shù)的LBP患者能發(fā)現(xiàn)其具有特定的解剖學(xué)及病理生理問(wèn)題，如肌肉問(wèn)題、脊柱內(nèi)部的結(jié)構(gòu)問(wèn)題、局部的炎癥因子表達(dá)上調(diào)等[3]。在LBP復(fù)發(fā)的患者中，抑郁或情緒低落是常見(jiàn)的心理特征。心理因素在LBP發(fā)生發(fā)展中的作用，特別是其對(duì)復(fù)發(fā)的影響，必須得到充分認(rèn)識(shí)[4]。

2 治療

2.1 非手術(shù)治療 對(duì)多數(shù)患者來(lái)說(shuō)，非手術(shù)治療LBP是有效的。發(fā)病初期或癥狀較輕的患者可采用非手術(shù)療法。主要有：①臥床休息、圍腰保護(hù)；②物理治療如高壓電位、頻譜治療、超聲療法、經(jīng)皮神經(jīng)刺激、干擾電刺激等；③藥物治療可服用非甾體類(lèi)抗炎鎮(zhèn)痛藥、肌松藥、炎癥因子抑制劑等；④局部封閉和神經(jīng)阻滯療法對(duì)部分患者療效較好；⑤中醫(yī)藥療法如中藥內(nèi)服與中醫(yī)外治療法(中藥熏蒸或燙熨、針灸、牽引、推拿按摩)；⑥功能鍛煉，如腰背肌功能鍛煉、伸展姿勢(shì)訓(xùn)練等[5]。以上各種保守治療都有一定的療效，但仍以綜合治療方案為佳。因此對(duì)于發(fā)病時(shí)間短、病情并不十分嚴(yán)重者可進(jìn)行綜合保守治療。

雖然，經(jīng)過(guò)積極的保守治療，大約90%的LBP患者能在6周內(nèi)得到恢復(fù)，然而大多數(shù)患者在初次發(fā)病后12個(gè)月內(nèi)至少?gòu)?fù)發(fā)一次。據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，急性LBP一年以?xún)?nèi)的復(fù)發(fā)率高達(dá)47%～87%[6]。

有LBP病史的患者再次發(fā)病率為無(wú)LBP病史患者的1.8～2倍[7]。目前，已有大量與職業(yè)相關(guān)的LBP危險(xiǎn)因素的研究。但很少關(guān)注工作因素對(duì)LBP復(fù)發(fā)的影響。屈曲或旋轉(zhuǎn)軀干、高度的手工操作、高工作強(qiáng)度、作業(yè)控制能力差等對(duì)LBP的復(fù)發(fā)有顯著性影響；不良的背部工作姿勢(shì)與復(fù)發(fā)有微弱的聯(lián)系；而與高度的手臂活動(dòng)、重體力工作、高度重復(fù)性工作、移動(dòng)重的物體、駕駛員等則缺乏統(tǒng)計(jì)學(xué)上的關(guān)聯(lián)。此外，工作滿(mǎn)意度低、工作決策上缺乏權(quán)威性、社會(huì)支持度低等也是LBP復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)因素，而同事與領(lǐng)導(dǎo)的支持能降低LBP的復(fù)發(fā)[8]。

2.2 手術(shù)治療 對(duì)于部分反復(fù)發(fā)作的LBP患者，如有明確的器質(zhì)性病變，可行手術(shù)治療。手術(shù)方式包括微創(chuàng)手術(shù)和傳統(tǒng)開(kāi)放手術(shù)[5]。

2.2.1 微創(chuàng)手術(shù) 是介于手術(shù)和保守治療之間的一類(lèi)治療方法，創(chuàng)傷小，恢復(fù)快，如適應(yīng)證選擇合適，可取得良好的臨床效果，手術(shù)方式包括：①椎間盤(pán)熱療術(shù)；②經(jīng)皮穿刺腰椎間盤(pán)摘除術(shù)；③等離子刀射頻消融髓核成形術(shù)；④髓核化學(xué)溶解術(shù)；⑤經(jīng)皮穿刺激光汽化術(shù)。

2.2.2 開(kāi)放手術(shù) 具有肯定的療效，但存在創(chuàng)傷大、內(nèi)固定斷裂假體脫出、融合失敗等并發(fā)癥，且費(fèi)用昂貴。因此開(kāi)放手術(shù)只適合與對(duì)其他治療方法無(wú)效而手術(shù)治療要求迫切且無(wú)心理障礙的患者。手術(shù)方式主要有腰椎融合術(shù)和人工椎間盤(pán)置換術(shù)。

3 預(yù)防

除特定的運(yùn)動(dòng)療法外，注意日常生活中站、坐、臥、行的姿勢(shì)，對(duì)預(yù)防LBP及復(fù)發(fā)具有更為重要的意義[9]。

3.1 站姿 站立不應(yīng)過(guò)久，站立一段時(shí)間后可適當(dāng)進(jìn)行原地活動(dòng)，特別是腰背部的活動(dòng)，以消除腰背肌的疲勞。

3.2 坐姿 正確的坐姿應(yīng)該是上身挺直，收腹，下頜微收，雙下肢并攏。這種坐姿由于腰骶部韌帶、肌肉等不受到過(guò)度的牽拉，所以能使腰椎保持正直，而且身體消耗的能量也較少。坐在有靠背的椅子上時(shí)，則應(yīng)在上述姿勢(shì)的基礎(chǔ)上，盡量將腰背緊貼并倚靠于椅背，使腰骶部的肌肉不至于太疲勞。

3.3 睡姿 從生物力學(xué)角度出發(fā)，睡姿也十分重要。如果睡眠姿勢(shì)不當(dāng)，不僅可誘發(fā)腰腿痛，而且會(huì)引起頸椎病。側(cè)臥睡眠應(yīng)略微屈著點(diǎn)身子，平臥睡眠應(yīng)伸展身子，這樣可以使肌肉，尤其是腰背肌處于松弛狀態(tài)，不僅有利于入睡及睡眠，而且還可緩解或預(yù)防腰痛。此外，床鋪應(yīng)選擇木板床加厚墊，軟床容易使腰椎生理曲度改變，導(dǎo)致腰部肌肉及其他軟組織勞損。

3.4 行走 患有腰痛的女性不宜穿高跟鞋行走，鞋跟高度3 cm左右較合適。因?yàn)樾叨让吭黾? cm，腰椎的后伸及腰背肌的收縮就會(huì)成倍增加，這樣腰痛的機(jī)會(huì)就大大增加。

4 討論

如前所述，與LBP初次發(fā)作比較，LBP的復(fù)發(fā)花費(fèi)更多的醫(yī)療衛(wèi)生資源，對(duì)患者的心理和工作影響更大。因此，采用積極主動(dòng)的預(yù)防措施非常重要。運(yùn)動(dòng)療法能夠優(yōu)化脊柱節(jié)段活動(dòng)的控制和腰椎的穩(wěn)定性，已被廣泛應(yīng)用于LBP的治療，在預(yù)防LBP復(fù)發(fā)方面同樣具有明顯的療效。應(yīng)用生物力學(xué)模型的研究發(fā)現(xiàn)，腰椎通過(guò)局部肌肉系統(tǒng)的活動(dòng)來(lái)維持穩(wěn)定，與健康成人比較，LBP患者的多裂肌和腹橫肌功能存在障礙。因此，從生物力學(xué)角度考慮，肌肉控制脊柱結(jié)構(gòu)穩(wěn)定的能力改變是LBP復(fù)發(fā)的機(jī)制之一，而利用運(yùn)動(dòng)療法或康復(fù)計(jì)劃鍛煉軀干肌肉，從而增強(qiáng)肌肉控制穩(wěn)定性的能力，是有效治療慢性LBP和預(yù)防復(fù)發(fā)的方法[10]。而應(yīng)用腰圍支撐同時(shí)配合健康教育的方法，在降低家務(wù)工作者的LBP復(fù)發(fā)方面也顯示出明顯療效[7]。

此外特別需要提醒的是，常扭腰對(duì)LBP患者來(lái)說(shuō)并不是最好的運(yùn)動(dòng)。由于患者腰椎可能存在退行性改變，包括腰間盤(pán)突出和腰椎不穩(wěn)等都是LBP的原因，而經(jīng)常扭腰可以加重腰椎不穩(wěn)，而使腰痛加重，所以患有LBP的病人不要常扭腰。在眾多運(yùn)動(dòng)中，游泳是對(duì)腰部不適乃至整個(gè)脊柱健康最好的鍛煉方式之一。游泳時(shí)人處于漂浮狀態(tài)下，減輕了整個(gè)脊柱的壓力，特別是腰椎和頸椎容易恢復(fù)為原有的生理曲度，游泳既鍛煉了肌肉而又不損害脊柱和關(guān)節(jié)，同時(shí)對(duì)多臟器都能起到很好的鍛煉作用。

總之，LBP的診治對(duì)醫(yī)生來(lái)講是一大挑戰(zhàn)。綜合現(xiàn)有的臨床研究報(bào)道，尚不足以支持任何一種治療方法是治療LBP的最有效的方法。在診斷中合理選擇影像學(xué)檢查，正確對(duì)待影像結(jié)果，只可參考不可依賴(lài)；在治療中辨證施治，制定個(gè)體化的治療方案，顧全整體，不要只腰痛醫(yī)腰；在預(yù)防中注意正確的身體姿勢(shì)，適當(dāng)加強(qiáng)針對(duì)性鍛煉；在復(fù)發(fā)時(shí)更加注重心理因素影響，加強(qiáng)對(duì)患者的心理疏導(dǎo)和社會(huì)支持。只有采用綜合化的療法，才能將LBP的危害降到最低。

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