• 
    

    
    

      99热精品在线国产_美女午夜性视频免费_国产精品国产高清国产av_av欧美777_自拍偷自拍亚洲精品老妇_亚洲熟女精品中文字幕_www日本黄色视频网_国产精品野战在线观看 ?

      布魯氏桿菌性脊柱炎兩例誤診報(bào)道并文獻(xiàn)復(fù)習(xí)

      2013-01-25 03:59:52田苡任時(shí)莉芳李西成
      中國(guó)全科醫(yī)學(xué) 2013年10期
      關(guān)鍵詞:脊柱炎氏桿菌膿腫

      張 隆,田苡任,時(shí)莉芳,李西成

      布魯氏菌病(布病)又稱馬耳他熱,是由布魯氏桿菌(布氏桿菌)引起的人畜共患的傳染變態(tài)反應(yīng)性疾病,脊椎多受累,在臨床和影像學(xué)方面與脊柱結(jié)核有許多相似的表現(xiàn),很容易引起誤診?,F(xiàn)回顧2010年我科收治的2例布病患者的診治過(guò)程,報(bào)道如下。

      1 病例簡(jiǎn)介

      病例1,男,37歲,已婚,漢族,農(nóng)民。主因無(wú)明顯誘因出現(xiàn)腰痛伴活動(dòng)受限、高熱及乏力4 d入院。體格檢查:體溫:39.6 ℃,脈搏:88次/min,呼吸:24次/min,血壓:100/50 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa),發(fā)熱表現(xiàn)為明顯波浪狀熱型、多汗、自訴多處肌肉、關(guān)節(jié)疼痛。腰3~4棘突、雙側(cè)橫突壓痛、叩擊痛(+),椎旁肌肉緊張,腰部屈曲、后伸及旋轉(zhuǎn)活動(dòng)受限。實(shí)驗(yàn)室檢查:白細(xì)胞計(jì)數(shù)(WBC):4.18×109/L,淋巴細(xì)胞:20.8%,超敏C反應(yīng)蛋白:78.6 mg/L,紅細(xì)胞沉降率(ESR):34 mm/h。腰椎正側(cè)位X線提示:腰椎骨質(zhì)增生,各椎體邊緣見(jiàn)骨質(zhì)變尖,各間隙未見(jiàn)變窄。腰椎CT平掃提示:腰4~5及腰5~骶1椎間盤(pán)突出,腰3~4椎間盤(pán)膨出,腰1~4椎體骨質(zhì)增生。腰椎MRI提示:腰3~4椎間盤(pán)膨出,腰4~5及腰5~骶1椎間盤(pán)突出,腰3~4椎間盤(pán)層面T1WI呈稍高信號(hào)(見(jiàn)圖1,6)。給予對(duì)癥處理,退熱、鎮(zhèn)痛治療后,患者癥狀稍改善,隨著體溫升高,腰痛再次加重。結(jié)核菌素(PPD)試驗(yàn)結(jié)果:弱陽(yáng)性。經(jīng)驗(yàn)性給予抗結(jié)核藥物治療后,患者癥狀無(wú)明顯好轉(zhuǎn)。追問(wèn)患者病史,患者在當(dāng)?shù)匦竽翉S從事養(yǎng)殖業(yè),有牛羊接觸史,查布氏桿菌試管凝集試驗(yàn)(SAT):陰性。從而放棄給予抗布氏桿菌治療?;颊邽榍筮M(jìn)一步治療轉(zhuǎn)至北京傳染病醫(yī)院,隨診患者得知患者再次查SAT陽(yáng)性,虎紅平板凝集實(shí)驗(yàn)(RBP)(+),診斷為:布魯氏桿菌性脊柱炎。給予sanford《抗微生物治療指南》[3]中治療布病藥物的口服強(qiáng)力霉素,肌內(nèi)注射鏈霉素,制動(dòng)臥床休息,體溫恢復(fù)正常,其他臨床癥狀、體征消失,體力和勞動(dòng)力恢復(fù),SAT陰性。

      病例 2,男,70歲,已婚,漢族,農(nóng)民。主因無(wú)明顯誘因出現(xiàn)腰部酸痛但右下肢放射性疼痛3 d入院。體格檢查:體溫:36.6 ℃ 脈搏:66次/min,呼吸:21次/min,血壓:150/90 mm Hg,患者體溫未見(jiàn)明顯增高,自訴乏力,查肝脾腫大,腰椎活動(dòng)明顯受限,查腰椎X線示:腰3椎體輕度滑脫,骨質(zhì)增生有骨橋形成。腰椎CT示:腰2~3,3~4椎間盤(pán)膨出,腰4~5椎間盤(pán)突出,腰5~骶1椎小關(guān)節(jié)退行性變,腰椎骨質(zhì)增生。腰椎MRI示:腰2~3椎體及間盤(pán)形態(tài)信號(hào)異常,侵犯兩側(cè)腰大肌,左側(cè)腰大肌內(nèi)小膿腫形成(見(jiàn)圖2~5,7~8)。查雙肺CT示:左肺下葉基地段絮片狀密度增高影,考慮炎癥。查PPD試驗(yàn)(-),考慮為:脊柱結(jié)核,給予抗結(jié)核治療后患者未明顯緩解。繼續(xù)追問(wèn)病史,患者家中養(yǎng)羊,1年前曾診斷為布病,在當(dāng)?shù)胤酪哒窘o予藥物治療半年后,患者治愈。分別采血兩份,一份送本院實(shí)驗(yàn)室,一份送市防疫站:均確定查布氏桿菌SAT(+),RBP(+),明確診斷為:布魯氏桿菌性脊柱炎。行手術(shù)治療,清除炎性肉芽組織、膿腫、壞死間盤(pán)及破壞的軟骨面,解除脊髓或神經(jīng)根受壓原因,穩(wěn)定脊柱結(jié)構(gòu)。術(shù)后給予口服強(qiáng)力霉素,肌內(nèi)注射鏈霉素,制動(dòng)臥床休息,體溫恢復(fù)正常,其他臨床癥狀、體征消失,體力和勞動(dòng)能力基本恢復(fù),SAT陰性。

      圖1,2椎體骨質(zhì)呈多灶性、邊緣型不規(guī)則蟲(chóng)蝕狀或刀鋸樣外觀破壞,病灶邊緣清晰銳利呈軟組織密度,椎間隙狹窄,上下椎體面不規(guī)則,有骨質(zhì)破壞傾向未見(jiàn)死骨
      Figure1,2Vertebral bone was multifocal,margin irregularly moth-eaten or saw appearance damage,lesion edge showed soft tissue density,disc space narrowing,vertebral surface irregular,there is a tendency to bone destruction no sequestrum

      圖3椎體邊緣后期硬化,增生形成骨刺,呈鳥(niǎo)嘴狀向鄰近椎體緣伸展,形成骨橋
      Figure3Vertebral rim marginal sclerosis,hyperplasia formation of bone spurs,beak-like extension to the adjacent vertebral rim,forming bone bridge

      圖4布病性脊椎炎椎體邊緣骨膜增生肥厚鈣化,形成“唇狀”骨贅
      Figure4Brucellosis of the spine:vertebral rim periosteal hypertrophy calcification,the formation of the"lip"osteophytes

      圖5布病性脊椎炎新生骨贅加上其間的破壞灶構(gòu)成“花邊椎”之特征性表現(xiàn)
      Figure5Brucellosis of the spine:newborn the osteophytes and destruction stove the formation of the"lace vertebral"characteristic performance

      圖6,7布病性脊椎炎脊柱旁可見(jiàn)薄而不規(guī)則增強(qiáng)的膿腫壁和界限不清軟組織異常信號(hào),T1W呈低信號(hào),T2W為高信號(hào),壓脂像椎體、間盤(pán)、附件及椎管內(nèi)呈不均勻高信號(hào),相應(yīng)脊髓平面受壓
      Figure6,7Brucellosis of the spine:visible thin and irregular enhancement of the abscess wall and ill-defined abnormal signal of soft tissue,T1W showed low signal,T2W high signal,fat suppression image vertebral body,disc,accessories and intraspinal showed inhomogeneous high signal,the corresponding level of spinal cord compression

      圖8腰大肌膿腫
      Figure8Psoas abscess

      2 討論

      布病誤診率較高,主要是近年來(lái)臨床對(duì)其缺乏認(rèn)識(shí)。本研究通過(guò)對(duì)以上2個(gè)病例的比較,總結(jié)了本病誤診的原因:(1)布病發(fā)病率低,許多臨床大夫?qū)ζ湔J(rèn)識(shí)不足,尤其是遠(yuǎn)離牧區(qū)的醫(yī)院;(2)詢問(wèn)病史不夠詳細(xì),忽略了流行病學(xué)接觸史,以上2個(gè)病例,開(kāi)始時(shí)對(duì)于牛羊接觸史均未引起重視;(3)未仔細(xì)閱片,先入為主,首先考慮常見(jiàn)病,容易用脊柱結(jié)核與患者癥狀生拉硬套,思路不夠開(kāi)闊;(4)過(guò)于依賴實(shí)驗(yàn)室檢查,如病例1,查布氏桿菌SAT:陰性,就否定了當(dāng)初自己的判斷。病例2就吸取第一次教訓(xùn),采血后送兩處實(shí)驗(yàn)室檢查,均得到陽(yáng)性結(jié)果。面對(duì)該疾病,需行多種檢查,互相驗(yàn)證,最終確診。

      布病多發(fā)生于農(nóng)牧區(qū)有病畜接觸者,或與含菌標(biāo)本接觸的實(shí)驗(yàn)室工作人員,以及飲用未經(jīng)消毒滅菌達(dá)標(biāo)的乳品或食用未熟的牛、羊肉的人群[1]。該病最易侵犯脊柱。近年來(lái)疫區(qū)范圍擴(kuò)大,按職業(yè)類別統(tǒng)計(jì)分析仍以農(nóng)民和牧民為主。布病為典型的波狀熱型,但抗菌藥物的早期應(yīng)用,致使其熱型更加多變;關(guān)節(jié)疼痛是主要伴隨癥狀,急性期可呈游走性疼痛,大多伴有乏力、盜汗、腰痛等癥狀易被誤診為結(jié)核病?,F(xiàn)將布氏桿菌性脊柱炎與脊柱結(jié)核比較如下。

      2.1布氏桿菌性脊柱炎

      2.1.1病因本病病原體為布氏桿菌,主要感染人群為:農(nóng)牧區(qū)有病畜接觸史人員;與含菌培養(yǎng)標(biāo)本接觸的實(shí)驗(yàn)室工作人員,引用過(guò)未經(jīng)消毒滅菌乳品人群。其傳染源為有病的牛、羊、豬。布氏桿菌經(jīng)消化道或經(jīng)損傷的皮膚和黏膜進(jìn)入人體,循淋巴管侵入淋巴結(jié)、肝、脾、神經(jīng)系統(tǒng)及骨關(guān)節(jié),形成感染灶。病原菌主要寄生在細(xì)胞內(nèi),而抗菌藥物不易進(jìn)入細(xì)胞,故較難根治。

      2.1.2病理布氏桿菌侵入人體后,即被吞噬細(xì)胞吞噬,流入淋巴結(jié),若細(xì)胞未被消滅就可形成感染灶而入血循環(huán),出現(xiàn)慢性膿毒血癥。椎體受累后,形成局部性上皮樣結(jié)節(jié),逐漸進(jìn)展成感染性肉芽腫,椎體、椎間盤(pán)可破壞,增生形成骨贅或骨橋。椎體破壞同時(shí)有骨質(zhì)增生硬化。

      2.1.3臨床表現(xiàn)主要為波狀型或弛張型發(fā)熱、寒顫、多汗,全身肌T1W肉關(guān)節(jié)疼痛,以腰背部疼痛為明顯,可有放射痛,肌肉痙攣、棘突叩擊痛,腰部運(yùn)動(dòng)受限,常處于固定姿勢(shì),有時(shí)局部淋巴結(jié)破潰后,可出現(xiàn)腰大肌膿腫,但發(fā)生率極低[2],硬膜外膿腫發(fā)生率僅為(1~2)/10 000,其特征是沒(méi)有明顯的局部組織反應(yīng)[3];多發(fā)性、游走性四肢關(guān)節(jié)(主要為大關(guān)節(jié))有壓痛、活動(dòng)受限,30%患者有肝脾腫大。

      2.1.4實(shí)驗(yàn)室檢查血沉增快,淋巴細(xì)胞增多,實(shí)驗(yàn)室診斷方法學(xué)有細(xì)菌學(xué)分離培養(yǎng)與鑒定。免疫血清學(xué)方法:(1)RBT;(2)布氏桿菌緩沖平板凝集試驗(yàn)(BPAT);(3)布氏桿菌病全乳環(huán)狀試驗(yàn);(4)SAT;(5)補(bǔ)體結(jié)合試驗(yàn)(CFT)[4]。

      2.1.5影像學(xué)表現(xiàn)X線:早期表現(xiàn)為小骨質(zhì)疏松灶,呈不規(guī)則蟲(chóng)蝕狀破壞,后期硬化、增生形成骨刺,形成骨橋,小關(guān)節(jié)面模糊不清,韌帶發(fā)生鈣化和骨化,可在受累椎體前后韌帶處呈索條狀鈣化影,骨質(zhì)修復(fù)強(qiáng)而破壞小,無(wú)椎體壓縮征象[3]。

      CT:椎體骨質(zhì)破壞,椎體中心和邊緣均可被侵犯,骨破壞灶多為2~5 mm直徑的多發(fā)、類圓形低密度灶[5],周邊有明顯的增生硬化帶,無(wú)死骨及椎弓根破壞。等密度椎間盤(pán)破壞,椎間隙狹窄??尚纬勺蹬阅撃[,椎體骨膜肥厚,邊緣骨膜增生、鈣化、形成“唇”狀骨贅,同時(shí)其間有破壞灶構(gòu)成:“花邊椎”改變[6]。

      MRI:骨及周圍軟組織信號(hào)異常,脊柱旁可見(jiàn)薄而不規(guī)則增強(qiáng)的膿腫壁和界限不清軟組織異常信號(hào),T1WI呈低信號(hào),T2WI為高信號(hào),骨破壞明顯時(shí),T2WI高信號(hào),抑脂像椎體、間盤(pán)、附件及椎管內(nèi)呈不均勻高信號(hào),相應(yīng)脊髓平面受壓。

      2.2脊柱結(jié)核

      2.2.1病因脊柱結(jié)核好發(fā)于兒童和青少年。30歲以下的患者占80%,它是一種繼發(fā)結(jié)核病,原發(fā)病灶為肺結(jié)核或消化道結(jié)核。在我國(guó)以原發(fā)于肺結(jié)核占絕大多數(shù)。骨關(guān)節(jié)結(jié)核可以出現(xiàn)在原發(fā)性結(jié)核的活動(dòng)期,但大多發(fā)生于原發(fā)病灶已經(jīng)靜止,甚至痊愈多年以后。在原發(fā)病灶活動(dòng)期,結(jié)核桿菌經(jīng)血循環(huán)到達(dá)骨與關(guān)節(jié)部位,不一定會(huì)立刻發(fā)病,它在骨關(guān)節(jié)內(nèi)可以潛伏多年,待機(jī)體抵抗力下降,如創(chuàng)傷、營(yíng)養(yǎng)不良、過(guò)度勞累等誘發(fā)因素,都可以促使?jié)摲慕Y(jié)核桿菌活躍起來(lái)而出現(xiàn)臨床癥狀。

      2.2.2病理椎體結(jié)核可分為:中心型椎體結(jié)核,邊緣型椎體結(jié)核。中心型椎體結(jié)核多見(jiàn)于10歲以下的兒童,好發(fā)于胸椎。病變進(jìn)展快,整個(gè)椎體被壓縮成楔形。一般只侵犯一個(gè)椎體,也有穿透椎間盤(pán)而累及鄰近椎體。邊緣型椎體結(jié)核:多見(jiàn)于成人,腰椎為好發(fā)部位,病變局限于椎體上下緣,很快侵犯至椎間盤(pán)及相鄰的椎體,椎間盤(pán)破壞是本病的特征,因而出現(xiàn)椎間隙狹窄。病理改變?yōu)楦衫覙訅乃?、結(jié)核性肉芽腫、膿液或冷膿腫,骨破壞勝于骨生成,病變以溶骨性破壞為主。

      2.2.3臨床表現(xiàn)午后低熱、乏力、盜汗、食欲不振、貧血;伴有其他臟器活動(dòng)性或陳舊性集合,以脊柱胸腰段受侵最常見(jiàn),持續(xù)性腰痛及胸背痛,局部叩擊痛,伴相應(yīng)神經(jīng)根放射痛,肌肉痙攣,腰椎結(jié)核患者站立與行走時(shí),往往用雙手托住腰部,頭及軀干向后傾,使重心后移,盡量減輕體質(zhì)量對(duì)病變椎體的壓力,患者拾物試驗(yàn)陽(yáng)性。后期患者可及腰大肌膿腫。

      2.2.4實(shí)驗(yàn)室檢查血常規(guī)白細(xì)胞總數(shù)可偏高,但中性粒細(xì)胞比例一般不高,淋巴細(xì)胞可偏高,活動(dòng)期血沉常加快,PPD、結(jié)核抗體陽(yáng)性,細(xì)菌學(xué)和病理學(xué)檢查為確診依據(jù)。

      2.2.5影像學(xué)表現(xiàn)X線:椎體骨質(zhì)破壞,侵犯椎間盤(pán),椎間隙變窄,破壞相鄰椎體終板,可出現(xiàn)跳躍性破壞,病變以溶骨性破壞為主,骨質(zhì)增生不顯著,后期椎體可出現(xiàn)壓縮,脊柱后凸畸形。

      CT:溶骨性骨破壞,破壞灶內(nèi)可見(jiàn)不規(guī)則死骨,椎體后部破壞常累及椎弓根。椎間盤(pán)破壞,密度不均勻,有“滿天星”樣死骨渣散在其中。椎旁膿腫形成且膿腫內(nèi)常見(jiàn)鈣化灶,形成流注膿腫。骨膜無(wú)特殊改變[7]。

      MRI:界限清楚的脊柱旁異常信號(hào),椎體骨質(zhì)破壞,T1WI正常高信號(hào)的骨髓組織信號(hào)減低,被病變的低信號(hào)代替T2WI由于病變椎體含水量增加,信號(hào)增強(qiáng)。椎體終板常受累,終板破壞中斷甚至消失,為脊柱結(jié)核的典型表現(xiàn)。椎體周圍冷膿腫是脊柱結(jié)核診斷的重要依據(jù)[8]。

      1鄧國(guó)華.感染性疾病診療常規(guī)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2004:238-241.

      2Namiduru M,Karaoglan I,Gursoy S.Brucellosis of the spine:Evaluation of the clinical,laboratory,and radiological findings of 14 patients[J].Rhemnatol Int,2004,24(3):125-129.

      3Pina MA,Modrego PJ,Uro JJ.Brucellar spinal epidural abscess of cervical location:Report of four cases[J].Eur Neuro,2001,45(4):249-253.

      4趙春霞,??≤?布氏桿菌患者類感染的實(shí)驗(yàn)室診斷分析[J].中國(guó)微生態(tài)學(xué)雜志,2009,21(7):653-654.

      5楊新明,石蔚,杜雅坤,等.布氏桿菌性脊柱炎影像表現(xiàn)及治療[J].中國(guó)人獸共患病學(xué)報(bào),2007,23(10):1055-1058.

      6楊新明,石蔚,杜雅坤,等.布氏桿菌性脊椎炎臨床影像學(xué)表現(xiàn)及外科治療[J].中國(guó)矯形外科雜志,2007,15(19):1463-1466.

      7楊新明,石蔚,杜雅坤,等.布氏桿菌性脊柱炎與脊椎結(jié)核臨床影像學(xué)表現(xiàn)比較[J].臨床放射學(xué)雜志2008,27(2):231-234.

      8李紅.脊柱結(jié)核MRI診斷及臨床分析[J].醫(yī)藥論壇雜志,2010,31(3):120-121.

      猜你喜歡
      脊柱炎氏桿菌膿腫
      一例鴨疫里默氏桿菌病的診斷
      推拿聯(lián)合督灸治療強(qiáng)直性脊柱炎42例經(jīng)驗(yàn)體會(huì)
      中藥治強(qiáng)直性脊柱炎有優(yōu)勢(shì)
      新生兒腹膜后膿腫2例
      麋鹿巴氏桿菌病的診治
      腔內(nèi)懸吊聯(lián)合置管引流治療瘺管性膿腫
      兔巴氏桿菌病的診斷及防制
      山羊巴氏桿菌病的診治
      細(xì)菌性肝膿腫64例診治分析
      當(dāng)歸拈痛湯加減治療濕熱痹阻型強(qiáng)直性脊柱炎28例
      冕宁县| 沈丘县| 上饶市| 饶平县| 阿拉尔市| 察哈| 宝坻区| 云林县| 大宁县| 唐河县| 九寨沟县| 麟游县| 瓮安县| 安顺市| 西昌市| 竹山县| 孝昌县| 永靖县| 温泉县| 临洮县| 织金县| 安仁县| 将乐县| 喀喇沁旗| 清苑县| 泸西县| 北票市| 庆阳市| 米易县| 灌云县| 乐都县| 龙岩市| 拜泉县| 五峰| 漳州市| 临海市| 温州市| 霍邱县| 绥中县| 台东县| 当涂县|