滕 亞，馮澤永

自2009年醫(yī)改后我國社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)改革成為衛(wèi)生發(fā)展的重點(diǎn)。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)是衛(wèi)生服務(wù)的網(wǎng)底，網(wǎng)底功能的有效發(fā)揮對提高衛(wèi)生服務(wù)體系運(yùn)行效率有重要作用，政府投入了大量資金，出臺了相應(yīng)的配套政策和措施，以保障我國社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)能獲得長足的發(fā)展。然而，在實際運(yùn)行過程中社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)與國家的政策要求以及居民的實際需求之間還存在很大差距，總體上還未形成“小病在社區(qū)、大病到醫(yī)院、康復(fù)回社區(qū)”的合理就醫(yī)格局。我國衛(wèi)生服務(wù)網(wǎng)底的研究主要有兩類，一是理論研究，如基本醫(yī)療制度建設(shè)研究、首診制與雙向轉(zhuǎn)診制研究等;二是探索性的實踐研究。有關(guān)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的研究結(jié)果暴露出許多問題，其中最主要的問題是:(1)社區(qū)醫(yī)務(wù)人員服務(wù)能力不足，素質(zhì)不高，群眾信任度低;(2)多種因素導(dǎo)致社區(qū)醫(yī)務(wù)人員服務(wù)動力不足，如我國社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)缺乏吸引力而人才吸引和穩(wěn)定困難，激勵機(jī)制不完善，社區(qū)醫(yī)生容易出現(xiàn)職業(yè)倦怠，因待遇、激勵不足或激勵偏差而致服務(wù)動力不足等問題。因此，提高社區(qū)醫(yī)生服務(wù)能力和服務(wù)動力已經(jīng)成為衛(wèi)生服務(wù)網(wǎng)底功能有效發(fā)揮的前提和關(guān)鍵環(huán)節(jié)。

1 社區(qū)醫(yī)生服務(wù)動力對社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的意義

1.1 社區(qū)醫(yī)生服務(wù)動力是發(fā)揮衛(wèi)生網(wǎng)底功能的基礎(chǔ)條件

1.1.1 社區(qū)醫(yī)生服務(wù)能力不足是影響當(dāng)前衛(wèi)生網(wǎng)底功能主要原因 社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)是我國城市醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的網(wǎng)底，承擔(dān)著基本醫(yī)療服務(wù)和基本公共衛(wèi)生服務(wù)。有關(guān)我國衛(wèi)生服務(wù)網(wǎng)底的研究發(fā)現(xiàn)，影響社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)網(wǎng)底功能有效發(fā)揮最主要的障礙是社區(qū)醫(yī)生服務(wù)能力不足、素質(zhì)不高。社區(qū)醫(yī)生數(shù)量少，學(xué)歷層次偏低，本課題組前期對重慶市16家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的調(diào)查中發(fā)現(xiàn)，社區(qū)醫(yī)生中有本科以上學(xué)歷者僅占0.69%，本科學(xué)歷者占10.73%，專科學(xué)歷者占42.21%，中專學(xué)歷者占33.56%，中專以下學(xué)歷者占12.81%［1］。社區(qū)醫(yī)生服務(wù)能力不足造成群眾對社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的信任度低，就醫(yī)首診不選社區(qū)。只有社區(qū)醫(yī)生的服務(wù)能力得到民眾的認(rèn)可，社區(qū)醫(yī)生才能真正成為健康守門人。因此增強(qiáng)社區(qū)醫(yī)生服務(wù)能力，是提高社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)水平的基礎(chǔ)，是解決居民就醫(yī)首診不“首”的前提，是突破雙向轉(zhuǎn)診制實施困境的關(guān)鍵，是促進(jìn)衛(wèi)生服務(wù)網(wǎng)底功能有效發(fā)揮的首要條件。

1.1.2 服務(wù)動力是影響服務(wù)能力的重要原因 由于社區(qū)醫(yī)生工資偏低，職稱晉升難，管理上激勵不足或激勵偏差，導(dǎo)致社區(qū)醫(yī)生服務(wù)動力不足。社區(qū)醫(yī)生服務(wù)動力缺乏，會直接影響社區(qū)醫(yī)生知識的吸收、更新和貯存，影響其能力的提高，影響知識和能力的發(fā)揮，影響人員流動和穩(wěn)定而影響服務(wù)團(tuán)隊的服務(wù)能力。盡管各級政府和相關(guān)組織為培訓(xùn)社區(qū)醫(yī)生提供了越來越多的條件，但是不少人不愿意學(xué)習(xí)，或者學(xué)習(xí)積極性不高。也有人通過學(xué)習(xí)提高自己能力之后跳槽離開。主要原因就是擔(dān)任社區(qū)醫(yī)生的動力不足。因此，必須為社區(qū)醫(yī)生創(chuàng)造良好的工作環(huán)境和待遇，采取適宜有效的激勵機(jī)制，激活社區(qū)醫(yī)生的服務(wù)動力，以促使其提高自身的服務(wù)能力。

1.2 社區(qū)醫(yī)生服務(wù)動力是保障和改善居民健康的需要 疾病譜和死亡譜逐漸變化，城市居民面臨的是后醫(yī)學(xué)時代，慢性病占較大的比例。慢性病防治與管理則成為了社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的重要內(nèi)容。社區(qū)醫(yī)生是基本醫(yī)療服務(wù)的主力軍，也是公共衛(wèi)生服務(wù)的主力軍，更應(yīng)該是保障醫(yī)療質(zhì)量、改善居民健康的排頭兵。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的可及性和可獲得性，可以促進(jìn)衛(wèi)生服務(wù)前移和下移，有利于預(yù)防工作和基本醫(yī)療工作的深入而提高人民的健康水平。德國提供的衛(wèi)生服務(wù)人次中，90%是社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)，醫(yī)院服務(wù)只占10%［2］，其總體績效在191個成員國中排在前25名、衛(wèi)生費(fèi)用分配的公平性以及總體健康水平和人均衛(wèi)生費(fèi)用占有量的排名也都位于前25名。而我國基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診量不到大醫(yī)院門診量的30%［3］。這不僅是因為民眾對大醫(yī)院的迷信，更重要的是社區(qū)醫(yī)生主動服務(wù)的意識欠缺，“坐等患者上門”的觀念仍未改變。人力資本不同于物質(zhì)資本的根本標(biāo)志就是人具有主觀能動性，能夠有目的、有意識地認(rèn)識和改造世界。因此，要找到堅持公益性和調(diào)動積極性的平衡點(diǎn)，采取適宜的激勵機(jī)制來調(diào)動社區(qū)醫(yī)生的內(nèi)在動力，如果激勵程度高，人力資本的能量將被極大激活，發(fā)揮的效用就能達(dá)到最大化，反之其能量將難以釋放［4］。

1.3 社區(qū)醫(yī)生服務(wù)動力是和諧醫(yī)患關(guān)系的條件 2013－01－07中國社會科學(xué)院社會學(xué)研究所在北京發(fā)布《中國社會心態(tài)研究報告》，調(diào)查結(jié)果顯示，3個層面的信任危機(jī)已經(jīng)凸顯，其中人與人之間的不信任現(xiàn)象最為突出［5］。信任危機(jī)更是困擾社區(qū)醫(yī)生的一大難題。精湛的醫(yī)術(shù)、合理的價格當(dāng)然是解決這一危機(jī)的要點(diǎn)，同時主動熱心周到的服務(wù)更是突破這一危機(jī)的關(guān)鍵。相對大醫(yī)院的?？漆t(yī)生而言，社區(qū)醫(yī)生有時間細(xì)致耐心地和患者交流，更容易促使醫(yī)患關(guān)系和諧。因此，調(diào)動社區(qū)醫(yī)生的服務(wù)動力是重建居民信任的基本保障，更是使醫(yī)患關(guān)系和諧的關(guān)鍵著力點(diǎn)。

2 目前社區(qū)醫(yī)生服務(wù)動力的現(xiàn)狀及影響因素

2.1 目前社區(qū)醫(yī)生服務(wù)動力的現(xiàn)狀 我國的基層醫(yī)療還在一條探索的新道路上前行，而社區(qū)醫(yī)生就是這條新路上的磚石，為了讓這條路能更寬、更遠(yuǎn)，他們承受了巨大的責(zé)任和重量。有研究發(fā)現(xiàn)目前我國社區(qū)醫(yī)生職業(yè)怠倦現(xiàn)狀較為嚴(yán)重，接受調(diào)查的醫(yī)生中73.2%存在職業(yè)怠倦問題。超過一半的社區(qū)醫(yī)生對自己工作的意義和價值的評價下降，自我效能感喪失，時常感到無法勝任，在工作中體會不到成就感。很大一部分社區(qū)醫(yī)生在工作中以一種消極的、否定的、麻木不仁的態(tài)度和情感去對待自己身邊的人，人際關(guān)系疏遠(yuǎn)。還有部分社區(qū)醫(yī)生情緒和情感處于極度疲勞狀態(tài)，情感資源干涸，工作熱情喪失［6］。社區(qū)醫(yī)生流失嚴(yán)重，據(jù)統(tǒng)計，北京市實際需要社區(qū)醫(yī)務(wù)人員3萬人，而缺口達(dá)到了1萬多人，且社區(qū)醫(yī)務(wù)人員還在不斷流失。80%以上的社區(qū)醫(yī)務(wù)人員認(rèn)為，與收入相比，承擔(dān)的工作量太大;36.9%的人有離職意愿，其中78.3%的人是因為收入問題。2007—2009年社區(qū)醫(yī)務(wù)人員中有2 235人離開了本單位［7］。目前我國的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)體制還不夠完善，配套政策還不到位，激勵機(jī)制不合理，社區(qū)醫(yī)生為個人成長發(fā)展擔(dān)憂，為社會、學(xué)術(shù)地位及收入問題擔(dān)憂，公平感缺失、成就感缺失，出現(xiàn)了社區(qū)醫(yī)生服務(wù)動力不足的現(xiàn)狀，為了改變以前重醫(yī)輕防，以藥養(yǎng)醫(yī)的傾向，不少社區(qū)調(diào)整了績效評估等激勵措施，加大了公共衛(wèi)生的權(quán)重，從而有利于社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)回歸公益性并重視預(yù)防，但是卻出現(xiàn)了輕視基本醫(yī)療的傾向，出現(xiàn)了首診下降和上轉(zhuǎn)增高的現(xiàn)象。使社區(qū)醫(yī)生的服務(wù)動力出現(xiàn)偏差。

2.2 對社區(qū)醫(yī)生服務(wù)動力的主要影響因素

2.2.1 績效工資及績效考評 “收支兩條線”、事業(yè)單位績效工資實施以前，由于政府沒有財政保障社區(qū)醫(yī)生的收入，而造成了以藥養(yǎng)醫(yī)，社區(qū)醫(yī)生的動力只在基本醫(yī)療上，對于公共衛(wèi)生服務(wù)也就沒有服務(wù)動力。“收支兩條線”、事業(yè)單位績效工資實施后，社區(qū)醫(yī)生的服務(wù)動力有所變化。政府加大了對公共衛(wèi)生的投入，偏重公共衛(wèi)生服務(wù)的考核，又導(dǎo)致社區(qū)醫(yī)生對于基本醫(yī)療缺乏服務(wù)動力。社區(qū)醫(yī)生的收入一直偏低，實施“收支兩條線”后，社區(qū)醫(yī)生的固定工資提升，不用收取額外的患者來保證收入，但總體收入?yún)s依然低于平均水平。同時，大多社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的績效考核管理也還沒有與薪酬掛鉤，也還沒有一套明確的績效考核體系，社區(qū)醫(yī)生不知道自己的工作將得到如何的評價，其工作積極性更是受到了極大影響，因為在一定程度上，醫(yī)生的工作動力取決于他所面臨的激勵機(jī)制，而薪酬又正好是最直接的方式。由于績效考核沒有發(fā)揮其作用，固定工資的提升不但沒有達(dá)到激發(fā)員工積極性的作用，還滋長了員工的惰性，反而使原有的經(jīng)濟(jì)性激勵的效果下降了。

2.2.2 職稱制度及醫(yī)生的發(fā)展空間 目前我國的社區(qū)醫(yī)生職稱結(jié)構(gòu)并不合理。本課題組前期的調(diào)查發(fā)現(xiàn)，重慶市16家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)中，只有4人擁有正高級職稱，占1.38%，副高級職稱者有11人，占3.81%，中級職稱者95人，占32.87%，初級職稱者占47.41%，還有14.53%的醫(yī)生無職稱。個人成長和晉升對工作起著非常重要的激勵作用，而目前社區(qū)醫(yī)生的職業(yè)發(fā)展空間有限，難以安心在社區(qū)，因此社區(qū)醫(yī)生的工作動力自然得不到保障。

2.2.3 培訓(xùn)制度及醫(yī)生的能力提高 在我國社區(qū)醫(yī)院疾病種類及臨床積累條件沒有大醫(yī)院的實踐經(jīng)驗強(qiáng)，而且現(xiàn)有對社區(qū)醫(yī)生的培訓(xùn)制度也不完善，培訓(xùn)手段對實質(zhì)性提高社區(qū)醫(yī)生業(yè)務(wù)能力的作用也有限［8］。洛克的目標(biāo)理論指出實現(xiàn)目標(biāo)往往是人們的工作動機(jī)，而實現(xiàn)目標(biāo)的動力則是為了滿足自己的期望［9］。人都有向高處走的愿望，而社區(qū)醫(yī)生苦于沒有正確的指導(dǎo)，大多也沒有明確的目標(biāo)，也就沒有實現(xiàn)目標(biāo)的工作動力。

2.2.4 社會環(huán)境及醫(yī)生行為選擇的行為環(huán)境 社區(qū)醫(yī)生的工作狀態(tài)勢必會受到社會環(huán)境的影響。由于媒體對醫(yī)患關(guān)系的過分渲染和炒作，醫(yī)生承受了巨大的輿論壓力，在工作中自然會有防御行為和怠倦心理，這極大地?fù)p害了醫(yī)生的情感和服務(wù)動力。

3 對提高社區(qū)醫(yī)生服務(wù)動力的幾點(diǎn)建議

3.1 公平、合理的薪酬體系是保障社區(qū)醫(yī)生服務(wù)動力的首要條件 我國社區(qū)醫(yī)生的工資水平與大醫(yī)院醫(yī)生的工資水平有明顯的差距，甚至有些還低于同級公務(wù)員和中小學(xué)教師。社區(qū)醫(yī)生工資低，留不住人，留下來苦苦支撐的往往是一些低水平的人，老百姓不信任，不敢就醫(yī)，又導(dǎo)致吸引不來人才，形成了惡性循環(huán)。因此薪酬的公平性對社區(qū)醫(yī)生而言至關(guān)重要。亞當(dāng)斯的公平理論指出:員工會把自己的工作、待遇與過去情況相比，也會將自己的報酬與組織外的人，或與公司內(nèi)部其他人比較。當(dāng)發(fā)現(xiàn)自己工作、待遇和他人或與過去不成比例，會產(chǎn)生強(qiáng)烈的不公平感，將會大大挫傷積極性。因此，公平與否對員工的激勵作用較大［10］。公平、合理的薪酬體系會起到很好激勵社區(qū)醫(yī)生工作動力的效果。

3.2 完善職稱晉升和培訓(xùn)制度，促進(jìn)社區(qū)醫(yī)生的成長和發(fā)展高素質(zhì)社區(qū)醫(yī)生從何而來?等待國家按部就班的培養(yǎng)，那是遠(yuǎn)水解不了近渴，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)對優(yōu)質(zhì)人才也缺乏吸引力。因此，對在崗社區(qū)醫(yī)生的培訓(xùn)才是解決之道。然而，目前培訓(xùn)制度和方案流于形式和表面，相關(guān)部門應(yīng)該針對社區(qū)居民健康的具體要求提出切實有效的培訓(xùn)方案，以提高社區(qū)醫(yī)生的技能水平和綜合素質(zhì)，居民的健康才得以保障。為了鼓勵社區(qū)醫(yī)生的成長和發(fā)展，職稱晉升應(yīng)向社區(qū)醫(yī)生傾斜，社區(qū)醫(yī)生的服務(wù)動力才會源源而來。

3.3 采用適宜的激勵機(jī)制，推動社區(qū)醫(yī)生服務(wù)動力提高 我國事業(yè)單位實施績效工資改革還不久，醫(yī)院的績效考核體系也并不成熟完善，尤其是社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的績效考核更是起步慢、難度大，社區(qū)醫(yī)生的積極性受到影響?？冃Э己艘l(fā)揮其調(diào)動人積極性的作用，激勵手段是關(guān)鍵。首先，激勵的力度得加大。目前大多社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的基礎(chǔ)工資和績效工資的比例是6∶4，績效工資又分基礎(chǔ)性績效和獎勵性績效，工資總額本來就不高，因此績效工資的激勵效果也就不明顯，應(yīng)該增加績效工資的比例，激勵力度才會加強(qiáng)，以激活社區(qū)醫(yī)生的服務(wù)動力。其次，績效考核應(yīng)該平衡公共衛(wèi)生服務(wù)和基本醫(yī)療服務(wù)，不能僅偏重公共衛(wèi)生服務(wù)的考核。如果僅是“為了考評而考核”，流于形式，社區(qū)醫(yī)生的工作也就失去了“航標(biāo)”，

那么績效考核則無法發(fā)揮其作用。因此，與績效考核相配套的適宜性激勵政策與社區(qū)醫(yī)生的服務(wù)動力緊密相連。

3.4 努力營造和發(fā)展利于激發(fā)社區(qū)醫(yī)生服務(wù)動力的組織環(huán)境組織氛圍和文化對社區(qū)醫(yī)生服務(wù)動力的提高有持久的效應(yīng)，社區(qū)醫(yī)生對其工作環(huán)境的認(rèn)可度和滿意度會反映在其工作狀態(tài)中。因此，要為社區(qū)醫(yī)生努力營造良好的組織文化，以一種舒心、和諧的工作氛圍鼓舞社區(qū)醫(yī)生以增加滿意度。積極開展業(yè)務(wù)講座、心理輔導(dǎo)等活動，引導(dǎo)社區(qū)醫(yī)生對其醫(yī)療行為的積極歸因。這樣，社區(qū)醫(yī)生也必將其事業(yè)的愉悅感與成就感再次回饋到工作當(dāng)中。

3.5 規(guī)范服務(wù)行為，保障提高社區(qū)醫(yī)生服務(wù)動力的措施起到積極的正面效應(yīng) 規(guī)范和懲戒制度是一種負(fù)性激勵制度，激勵機(jī)制中的“推拉”理論指出既要有鼓勵性的正面激勵作為拉動力，也要有約束性的負(fù)面激勵作為推動力。合理的運(yùn)用激勵中的“推拉”理論，辯證地處理好正、負(fù)激勵的關(guān)系，適當(dāng)運(yùn)用負(fù)面激勵同樣能起到激活競爭機(jī)制、激發(fā)終身學(xué)習(xí)、規(guī)范醫(yī)療行為、保障醫(yī)療安全的積極正面效應(yīng)［11］。必須規(guī)范社區(qū)醫(yī)生的服務(wù)行為，以保障提高社區(qū)醫(yī)生服務(wù)動力的措施起到積極的正面效應(yīng)。因此，可以將社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)內(nèi)容的一部分以服務(wù)卷的形式拿給需方，需方可以自由選擇社區(qū)醫(yī)生，從側(cè)面激勵社區(qū)醫(yī)生優(yōu)化其服務(wù)。

1 劉佳，馮澤永.社區(qū)首診制的實施困境分析及對策研究［J］.中國全科醫(yī)學(xué)，2012，15(1):721.

2 蔡晉.“雙診制”的城市基層供方意愿研究［D］.杭州:浙江大學(xué)，2007:7.

3 許宗余，王健孟，慶躍，等.醫(yī)院門診患者向社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)分流的經(jīng)濟(jì)效益［J］.中外醫(yī)療，2008，26(5):67.

4 羅慧，王麗萍.基于高校人力資本特點(diǎn)的管理機(jī)制［J］.西南科技大學(xué)學(xué)報，2005，22(3):79.

5 杜丁.八成市民怕扶老人“惹禍上身”［N］.新京報，2011－10－17.

6 黃云.社區(qū)醫(yī)生職業(yè)怠倦及其影響因素研究［D］.南京:南京醫(yī)科大學(xué)，2011:25.

7 魏銘言.北京社區(qū)醫(yī)生收入低于平均年水平，年內(nèi)有望漲薪［N］.新京報，2010－7－12.

8 孫虹，田勇泉，曹澤民，等.論三位一體的中國鄉(xiāng)村和社區(qū)醫(yī)生培訓(xùn)模式［J］.中國衛(wèi)生政策研究，2009，2(7):39.

9 斯蒂芬·P·羅賓斯.組織行為學(xué)［M］.北京:中國人民大學(xué)出版社，2005:167－168.

10 羅夢娜.WH民營醫(yī)院醫(yī)生的激勵問題與對策研究［D］.武漢:華中科技大學(xué)，2009:9.

11 鄭劍鋒.醫(yī)生激勵和退出機(jī)制的構(gòu)建［J］.中國醫(yī)院，2010，14(2):44.