喬金環(huán) 劉創(chuàng)建 董 巍 吳建偉 路 博 王增立

(中國石油天然氣集團(tuán)公司中心醫(yī)院骨科，河北 廊坊 065000)

股骨近端并股骨干骨折的手術(shù)治療

喬金環(huán) 劉創(chuàng)建 董 巍 吳建偉 路 博 王增立

(中國石油天然氣集團(tuán)公司中心醫(yī)院骨科，河北 廊坊 065000)

目的探討應(yīng)用股骨近端髓內(nèi)釘和近端解剖鎖定鋼板治療股骨近端骨折并股骨干骨折的手術(shù)方法和療效。方法2005年1月至2012年1月收治23例股骨近端并股骨干骨折病人，分別采用髓內(nèi)釘固定和有限切開復(fù)位鎖定鋼板固定治療。結(jié)果23例病人全部獲得9個月～4年的隨訪，平均23個月，采用Friedman-Vyman系統(tǒng)標(biāo)準(zhǔn)評價結(jié)果:優(yōu)8例，良12例，一般3例，差0例，優(yōu)良率為87%，未出現(xiàn)髖內(nèi)翻畸形、內(nèi)固定物折斷、脫釘、螺釘切割股骨頭、鋼板松動、感染等并發(fā)癥。骨折處均達(dá)骨性愈合，無髓內(nèi)釘松動、斷釘及股骨頭壞死等并發(fā)癥出現(xiàn)。膝、髖關(guān)節(jié)功能良好。結(jié)論股骨髓內(nèi)釘固定或有限切開復(fù)位鎖定鋼板內(nèi)固定均是治療股骨近端并股骨干骨折的有效手段，但各有不同的手術(shù)適應(yīng)證，兩種手術(shù)方式均能做到創(chuàng)傷小、操作簡便易行，固定牢固可靠、利于骨折愈合的等優(yōu)點，良好的保留患肢的功能。技術(shù)的關(guān)鍵是達(dá)到優(yōu)良復(fù)位。

髓內(nèi)釘;股骨近端骨折;股骨干骨折;骨折內(nèi)固定術(shù);股骨近端解剖鎖定鋼板

股骨近端并股骨干骨折是骨折中比較難于處理的骨折類型，本研究采用股骨近端髓內(nèi)釘(加長型)固定或行有限切開復(fù)位應(yīng)用股骨近端解剖鎖定鋼板內(nèi)固定手術(shù)治療，療效滿意。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2005年1月至2012年1月我科共收治股骨近端并股骨干骨折病人23例，其中男17例，女6例;年齡34～67歲，平均46.5歲。骨折類型〔1〕:股骨頸和股骨轉(zhuǎn)子邊緣間骨折合并股骨干骨折5例，股骨轉(zhuǎn)子區(qū)骨折合并股骨干骨折12例，股骨轉(zhuǎn)子間骨折伴有股骨干骨折6例。股骨干骨折類型:橫斷2例，斜型9例，螺旋型5例，粉碎性骨折7例;其中伴有股骨粗隆冠狀面骨折3例。致傷原因:車禍傷13例，跌摔傷6例，高處墜落傷4例。3例為開放性損傷，其余均為閉合性骨折。行髓內(nèi)釘固定11例，髓內(nèi)釘結(jié)合捆綁帶固定4例，股骨近端解剖鎖定鋼板固定6例，髓內(nèi)釘結(jié)合鎖定鋼板固定2例。手術(shù)距受傷時間:2 h～9 d，平均5 d。

1.2 手術(shù)設(shè)計及方法

1.2.1 髓內(nèi)釘固定術(shù) 麻醉后取平臥位，患者仰臥于手術(shù)牽引床上，傷側(cè)臀部墊一軟墊，外展正常下肢，同時內(nèi)收內(nèi)旋受傷的患側(cè)肢體，在C型臂引導(dǎo)下先行股骨干閉合復(fù)位，并以描記筆標(biāo)記骨折線的體表投影位置，同時調(diào)整骨折對位對線情況。捫及大粗隆，從大粗隆頂部向近端作長約5 cm的縱形切口。切開深筋膜后，沿肌纖維方向分開臀中肌，觸及大粗隆頂部開孔，插入合適長度的髓內(nèi)釘。對股骨干分離移位的斜型大骨塊，先應(yīng)用驅(qū)血帶捆綁閉合復(fù)位，如復(fù)位效果不理想，則沿體表標(biāo)記做小切口行有限切開勿游離骨塊的間接復(fù)位技術(shù)，可以用鋼絲予以臨時捆扎固定，再行擴(kuò)髓插入主釘固定后，撤出鋼絲改行1～2股鈦捆綁帶固定。

1.2.2 近端鎖定鋼板固定術(shù) 采用全身麻醉或連續(xù)硬膜外麻醉，患者仰臥位置于骨科牽引床上，患肢內(nèi)旋內(nèi)收位，先牽引復(fù)位股骨近端骨折和股骨干骨折，牽引維持正常的頸干角和前傾角以及股骨干骨折的對位對線，取大轉(zhuǎn)子頂點近端5 cm沿大腿外側(cè)遠(yuǎn)端縱向切開軟組織直達(dá)股骨，游離或翻轉(zhuǎn)的骨塊用鋼絲臨時固定或鋼纜捆扎。將鋼板貼附于股骨外側(cè)，于接骨板的近端通過定位孔向股骨頸中旋入定位導(dǎo)針以臨時固定鋼板和股骨頸，C形臂X線機(jī)透視定位導(dǎo)針位于股骨頸中后，先于滑動加壓孔旋入普通螺釘2～3枚，使鋼板與股骨緊密貼附，再于接骨板的近端向股骨頸中旋入鎖定釘3～4枚，至少2枚鎖定釘在股骨距上方。根據(jù)需要向股骨干骨折遠(yuǎn)端和近端旋入所需數(shù)目螺釘，逐層縫合手術(shù)切口近端創(chuàng)口留置半膠管引流，48 h內(nèi)拔除。術(shù)后2 w傷口拆線后出院。

1.3 術(shù)后處理 術(shù)后第2天開始應(yīng)用抗凝藥物預(yù)防血栓形成，共7～10 d，同時定期動態(tài)監(jiān)測出凝血功能及D-二聚體。術(shù)后1 w開始在床上作屈膝功能鍛煉或使用CPM機(jī)進(jìn)行膝關(guān)節(jié)被動鍛煉，2 w拆線。術(shù)后3個月內(nèi)禁止負(fù)重，3個月后根據(jù)骨折愈合情況可部分負(fù)重，待骨折出現(xiàn)連續(xù)骨痂或臨床愈合后可逐漸完全負(fù)重。定期X線及臨床效果隨訪:術(shù)后第1年每2個月隨訪1次，第2年每6個月隨訪1次，采用Friedman-Vyman系統(tǒng)對治療效果進(jìn)行評價。為每位出院病人制定細(xì)化的康復(fù)鍛煉指導(dǎo)書。

1.4 結(jié)果 手術(shù)時間1.5～4 h，平均2 h;出血量300～800 ml，平均400 m l。本組患者均獲得隨訪9個月～4年，平均23個月。股骨近端骨折于術(shù)后3～4個月骨折愈合，平均3.5個月;股骨干骨折于術(shù)后4～8個月骨折愈合，平均6個月。采用Friedman-Vyman系統(tǒng)標(biāo)準(zhǔn)評價結(jié)果:優(yōu)8例，良12例，一般3例，差0例，優(yōu)良率為87%，未出現(xiàn)髖內(nèi)翻畸形、內(nèi)固定物折斷、脫釘、螺釘切割股骨頭、鋼板松動、感染等并發(fā)癥。骨折處均達(dá)骨性愈合，無髓內(nèi)釘松動、斷釘及股骨頭壞死等并發(fā)癥出現(xiàn)。膝、髖關(guān)節(jié)功能良好。

2 討論

2.1 股骨近端骨折并股骨干骨折的特點 股骨近端并股骨干骨折多為高能量損傷所致，且多為復(fù)合傷，由于受傷的機(jī)制不同，骨折的類型多種多樣。經(jīng)常漏診或術(shù)前對其認(rèn)識不足，導(dǎo)致術(shù)中操作出現(xiàn)意想不到的困難或術(shù)后復(fù)位固定均不理想，術(shù)后并發(fā)癥較多〔2～4〕，其損傷機(jī)制一般為髖關(guān)節(jié)屈曲外展、膝關(guān)節(jié)屈曲時由股骨干上傳的間接暴力造成。暴力首先造成股骨干骨折，股骨近端骨折在股骨干骨折后未吸收的能量作用下發(fā)生，常伴有其他系統(tǒng)損傷和其他部位骨折。本組23例患者均為高能量損傷所致，均有不同程度的合并損傷。股骨近端骨折多發(fā)生在股骨轉(zhuǎn)子區(qū)。因大部分能量被股骨干吸收，股骨近端骨折多無移位或移位不明顯，這與多數(shù)文獻(xiàn)報道的結(jié)果類似〔4〕。我們認(rèn)為凡有確診股骨干骨折或股骨轉(zhuǎn)子間骨折的患者術(shù)前須加照清晰骨盆平片及股骨全長X線正側(cè)位片，包括髖關(guān)節(jié)CT掃描，以利于制定詳細(xì)的術(shù)前計劃和充分做好術(shù)中的各項準(zhǔn)備工作。

2.2 治療方式的選擇 股骨干合并同側(cè)股骨近端骨折可供選擇的內(nèi)固定方式主要有:(1)順行加長型股骨近端髓內(nèi)釘治療股骨干和股骨近端骨折，通過髓內(nèi)釘?shù)闹麽敽头佬葆敼潭ü晒墙斯钦?(2)鋼板固定股骨干骨折，主要包括應(yīng)用加長動力髖螺釘(DHS)和股骨近端解剖型鎖定鋼板螺釘內(nèi)固定。各種方法的使用率和成功率不一〔5〕。由于本組病人均為股骨轉(zhuǎn)子周圍骨折合并股骨干骨折，且遠(yuǎn)骨折線多為距小轉(zhuǎn)子下3～5 cm以遠(yuǎn)為主的長斜形骨折和蝶形骨折，骨折面以冠狀面為主。如做動力加壓鵝頭釘或DHS內(nèi)固定則有主釘在骨折線內(nèi)，且約3～4釘固定在骨折的平面上，不容易達(dá)到固定牢固的要求;而且應(yīng)用DHS創(chuàng)傷大，出血多，且軟組織及骨膜剝離廣泛，易引起骨折不愈合或延期愈合，尤其對伴有股骨近端冠狀骨折的病人不能使用。重建釘固定股骨干骨折和股骨近端骨折的方法現(xiàn)已廣泛應(yīng)用〔5〕，它可以同時固定兩處骨折，使股骨干和股骨近端成為一體，為功能康復(fù)提供可能。但它的不足是操作技術(shù)要求較高，如果術(shù)者操作技術(shù)不熟練，可能造成醫(yī)源性損傷，造成股骨近端骨折移位或移位的增加，加重股骨頭血供的損傷。另外，對于髓腔狹窄和骨折線累及整個股骨干的患者，重建釘顯然無法奏效。

當(dāng)然無論哪種治療方式，由于骨折類型的特殊性都增加了技術(shù)操作的難度，影響股骨骨折固定后的穩(wěn)定性。使用擴(kuò)髓髓內(nèi)釘將增加股骨近端骨折移位的概率;為防止術(shù)中股骨近端骨折進(jìn)一步移位而使用不擴(kuò)髓髓內(nèi)釘時，又增加了股骨干骨折的不愈合率。并且對于一些粉碎性嚴(yán)重或游離骨塊有反轉(zhuǎn)移位的骨折，單以髓內(nèi)釘很難獲得滿意的復(fù)位和有效固定，本組有2例病人采取了股骨髓內(nèi)釘結(jié)合近端鎖定鋼固定的方式;對于肢體短小、肥胖及髓腔狹窄的患者，髓內(nèi)釘顯然難以奏效，筆者認(rèn)為對于這類患者，采用切開復(fù)位股骨近端解剖型鎖定鋼板螺釘內(nèi)固定可能是最佳的選擇。

2.3 股骨髓內(nèi)釘和近端解剖型鎖定板的特點和優(yōu)勢 股骨近端解剖型鎖定鋼板問世以來在股骨轉(zhuǎn)子間骨折和轉(zhuǎn)子下骨折中的應(yīng)用逐漸增多，均獲得滿意的效果〔6〕。股骨近端解剖型鎖定鋼板應(yīng)用于股骨近端外側(cè)，加長型可以貼附于整個股骨干，近端能較好地與大轉(zhuǎn)子貼合。鋼板近端為多孔設(shè)計，能提供多點交叉固定，術(shù)中能起到較好的復(fù)位固定作用。其特點和優(yōu)勢有:(1)無須預(yù)彎，鋼板安放較為靈活。(2)采用3～4枚鎖定釘經(jīng)股骨距固定股骨頸頭部，增大了釘-骨道接觸面積，增強(qiáng)了抗旋轉(zhuǎn)能力。(3)鎖定成角穩(wěn)定性，螺釘具有較好的錨合力和抗拉力。使用2～3枚非鎖定皮質(zhì)骨螺釘具有拉力作用，便于骨折的解剖復(fù)位，且對骨折斷端具有加壓作用。這些特點是該鋼板除了能夠用于治療股骨轉(zhuǎn)子間及轉(zhuǎn)子下骨折外，也可以應(yīng)用于治療合并同側(cè)股骨近端骨折的股骨干骨折。但單純鋼板固定為偏心固定，應(yīng)力遮擋作用較大，術(shù)后需要較長時間的不承重行走，否則可能出現(xiàn)骨折不愈合、再次骨折及鋼板折斷等并發(fā)癥。股骨近端髓內(nèi)釘使股骨近端骨折和股骨干骨折采用閉合復(fù)位，行有限切開微創(chuàng)復(fù)位技術(shù)，一次性完成，達(dá)到多部位骨折同時一次固定，創(chuàng)傷小，出血少。其特點是用兩枚拉力螺釘將股骨頸、粗隆與股骨干牢固在一起防止股骨頭旋轉(zhuǎn)，其遠(yuǎn)端的鎖釘保證股骨干的軸向穩(wěn)定，該釘維持了正常的頸干角，并且通過髓腔中央承擔(dān)應(yīng)力，無需重建內(nèi)側(cè)皮質(zhì)的連續(xù)性，承受扭力小，能起到正常股骨的力學(xué)作用效果，有利于骨折愈合，防止了髖部畸形的發(fā)生。

2.4 手術(shù)操作及注意事項 根據(jù)不同的骨折類型，術(shù)前進(jìn)行精確的手術(shù)設(shè)計，即均采取于C臂機(jī)上先行閉合牽引復(fù)位，對于難以復(fù)位的大斜型骨塊，采用有限切開勿游離骨塊的間接復(fù)位技術(shù)，先以鋼絲行臨時固定骨折端進(jìn)行擴(kuò)髓，手術(shù)注意事項:①術(shù)前以C臂機(jī)進(jìn)行體表定位描記非常重要，尤其對于體形肥胖的患者，利于進(jìn)一步動態(tài)掌握骨折的具體部位和骨折端的方向變化，如術(shù)中需要有限切開則可達(dá)到以最小的切口顯露骨折處，盡可能采取經(jīng)皮鎖定螺釘。②骨折部位如達(dá)到近中上段，在顯露和復(fù)位過程中注意勿損傷位于粗隆線內(nèi)側(cè)的股深靜脈。③牽引復(fù)位的過程中要堅持以遠(yuǎn)端對近端的原則，鎖釘要先近端后遠(yuǎn)端的順序。④手術(shù)時機(jī)的選擇亦較為重要。本組病例于術(shù)后48～72 h手術(shù)，骨折的新鮮出血已停止，且骨折塊復(fù)位均較容易，未見脂肪栓塞綜合征的發(fā)生，本組擇期手術(shù)病人的術(shù)中失血量均明顯少于急診手術(shù)的出血量。

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R641

A

1005-9202(2013)12-2789-02;

10.3969/j.issn.1005-9202.2013.12.026

王增立(1963-)，男，主任醫(yī)師，碩士生導(dǎo)師，主要從事創(chuàng)傷骨科、關(guān)節(jié)及脊柱外科研究。

喬金環(huán)(1968-)，男，副主任醫(yī)師，主要從事創(chuàng)傷骨科研究。

〔2012-10-10收稿 2012-12-12修回〕

(編輯 徐 杰)