牛國棟，張澍

·專題筆談·

心房顫動（6）心房顫動導管消融圍手術期的抗凝治療（續(xù) 5）

牛國棟，張澍

經(jīng)皮導管消融業(yè)已成為心房顫動（房顫 ）的一線治療手段，然而，由于術式復雜、損傷范圍大，如何通過有效的抗凝治療降低圍手術期血栓風險至關重要，具體內(nèi)容包括術前血栓風險的評估、圍手術期抗凝方案及強度的選擇等，而術中一旦發(fā)生心包壓塞等出血并發(fā)癥時，不僅需要及時的對癥處理以及血流動力學指標的監(jiān)測與維持，更要針對抗凝強度進行調(diào)整以及適當使用抗凝拮抗措施，而后者需要對凝血、抗凝及纖溶系統(tǒng)具有系統(tǒng)、深入的了解。

心房顫動；導管消融；抗凝；血栓栓塞

目前，經(jīng)皮導管消融已經(jīng)成為心房顫動（房顫），特別是對抗心律失常藥物治療無效、無法耐受房顫癥狀且無明顯器質(zhì)性心臟病患者的一線治療手段[1]。然而，由于術式復雜、損傷范圍大，圍手術期并發(fā)癥，特別是出血和栓塞事件的發(fā)生率也較高[2]。因此，房顫導管消融的圍手術期抗凝治療對于降低消融風險來說至關重要，臨床應當給予足夠重視，但一旦發(fā)生出血、血腫等并發(fā)癥時，基礎抗凝治療通常會使臨床情況進一步惡化。因此，如何靈活掌握房顫導管消融圍手術期的抗凝治療原則及發(fā)生手術并發(fā)癥時的拮抗措施及下一步處理具有非常重要的臨床意義。

1 術前準備

1.1 血栓風險的評估

術前常規(guī)進行經(jīng)食道超聲（TEE）、計算機斷層攝影術（CT）檢查以排除左心房或左心耳內(nèi)血栓等手術禁忌癥至關重要。研究證實，應用 TEE 對擬行房顫消融且經(jīng)過系統(tǒng)性抗凝治療患者的左心房 血 栓 檢 出 率 為 1.6%～2.1%[3]， 并 且 左 心 房 血 栓 的檢 出 與 CHADS2評 分 直 接 相 關， 在 CHADS2為 0分的患者中，左心房血栓的檢出率≤ 0.3%，而在CHADS2≥ 2 分的患者中，左心房血栓的檢出率＞5%，其他危險因素還包括左心房大小和持續(xù)性房顫。2012 年頒布的房顫導管、外科消融專家共識[1]（以下簡稱專家共識）提出對房顫持續(xù)≥48小時或未知時間者均應采用TEE 排除左心房血栓，而對竇性心律或房顫持續(xù)＜ 48小時者則無強制要求。關于左心房多排CT在篩查左心房血栓中的精確性，不同研究的結(jié)果相差較大。目前通常推薦經(jīng)食管超聲為甄別心房血栓的金標準。

此外，由于術中涉及深靜脈穿刺置管等有創(chuàng)操作，為防止圍手術期肺栓塞的發(fā)生，術前對下肢深靜脈血栓的篩查也是相當必要的。D—二聚體對于下肢深靜脈血栓的陰性預測值可達 99%[4]，因此，是臨床常用于篩查下肢深靜脈血栓的指標，對于D—二聚體陽性的患者應酌情采用下肢血管超聲、肺動脈CT、肺通氣灌注掃描對下肢深靜脈血栓進行確定診斷。對于確診下肢深靜脈血栓形成或肺栓塞的患者，應先行系統(tǒng)性抗凝治療，待血栓消失后擇期進行房顫消融術。

1.2 術前抗凝策略的選擇

在導管消融術中及術后的數(shù)周至數(shù)月，房顫患者的血栓栓塞風險顯著升高，因此，抗凝治療理論上應貫穿于房顫導管消融圍手術期的全程，合理地選擇抗凝策略對于減少出血、栓塞事件的發(fā)生是至關重要的。

由于多數(shù)接受導管消融治療的患者已經(jīng)有較高的血栓栓塞風險，而多項房顫指南推薦對于血栓中、高危的房顫患者（基于 CHADS2、CHA2DS2-VASc評分等）均應采用口服抗凝藥物進行系統(tǒng)性抗凝治療[5-7]， 因 此， 這 些 患 者 在 術 前 應 當 接 受 系 統(tǒng) 的 抗凝治療（華法林、直接凝血酶抑制劑或 Xa因子抑制劑）；對于血栓低危患者可酌情選用阿司匹林進行抗血小板治療。2012 專家共識推薦，對于房顫持續(xù)時間≥ 48小時或未知持續(xù)時間者，在術前應進行≥3周的系統(tǒng)性抗凝治療。關于房顫導管消融圍手術期的常用抗凝策略有以下幾種：

1.2.1 肝素橋接治療

目前，肝素橋接治療仍然是多數(shù)中心廣泛采用的抗凝治療方式[8]，也是 2007 年美國心律學會 / 歐洲心律學會 / 歐洲心律協(xié)會 (HRS/EHRA/ECAS)頒布的專家共識規(guī)定的傳統(tǒng)術前抗凝策略[9]。所謂“橋接”是指在術前數(shù)天開始采用華法林與低分子肝素重疊治療，在術前 3～5 天停用華法林開始單用低分子肝素，手術當日清晨停用低分子肝素。然而一些研究顯示，這種抗凝方式會增加圍手術期出血并發(fā)癥，特別是穿刺部位出血的風險，因此，有學者提出在房顫消融圍手術期不停用華法林的抗凝策略[10]。

1.2.2 華法林連貫治療

近來，幾項研究提出了在房顫消融圍手術期持續(xù)應用華法林治療的抗凝策略，與低分子肝素橋接治療相比，該策略不僅簡化了操作流程，更重要的是明顯降低了圍手術期血栓栓塞和出血并發(fā)癥的風險，術前國際標準化比值（INR）在 2.0～2.5 之間可以在不明顯增加出血風險的基礎上有效降低血栓栓塞風險[11]，因此 2012 年歐洲心臟病協(xié)會（ESC）頒布的房顫指南中也提出手術當日的目標 INR 為2.0～2.5[6]。

需要特別注意的是，由于肝素和華法林的抗凝機制不同，針對它們采取拮抗措施的效果也各異。對于采用肝素橋接治療的患者發(fā)生出血并發(fā)癥后，首選魚精蛋白進行拮抗，其作用迅速，數(shù)分鐘之內(nèi)即可使活化的凝血時間（activated clotting time, ACT）下降，相對安全有效。然而，對于采用華法林抗凝的患者，一旦發(fā)生出血并發(fā)癥，特別是心包壓塞等急癥后，由于術前長期口服華法林已經(jīng)嚴重干擾了維生素K 依賴性凝血因子（Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ）的合成，從而導致其絕對缺乏，人體需要重新合成新的凝血因子來改善凝血功能。因此，即使靜脈補充維生素K，其拮抗作用也需要 2～3 天才能得以發(fā)揮，因此，應及時給予凝血酶原復合物以迅速補充耗竭的凝血因子。

1.2.3 新型口服抗凝藥物治療

新型口服抗凝藥物（直接凝血酶抑制劑或 Xa因子抑制劑）應用于房顫患者的系統(tǒng)性抗凝治療具有良好的安全性和有效性，但是在房顫導管消融圍手術期應用這些藥物的臨床證據(jù)較少，其安全性和有效性尚待進一步闡明。

2 術中抗凝處理

房顫消融術相關血栓栓塞事件的發(fā)生率為0.5%～4.0%， 其 中 缺 血 性 卒 中 為 0.23%， 短 暫 腦 缺血 發(fā) 作 為 0.71%[11]， 而 大 多 數(shù) 栓 子 是 在 房 間 隔 鞘 管或電極導管剛進入左心房時形成的，因此，應用肝素的時機應當是房間隔穿刺之前或即刻。為了保證達到并維持肝素化的效果，術中監(jiān)測 ACT 極為必要，有限的臨床資料表明，術中維持ACT水平在300～400 s之間可以有效減少血栓形成、血栓栓塞事件及無癥狀性栓塞的發(fā)生。2012 專家共識也對此做出相應規(guī)定，在給予負荷量肝素后，應使ACT達到 300～400 s，此后應每 30 分鐘測定一次，并酌情補充肝素，使手術全程的 ACT 維持在 300～350 s之間。另外，對于術前未停用華法林的患者，術中的抗凝原則同肝素橋接治療的患者，術前應測定 ACT的基礎值，術中應給予相對低劑量的肝素，使 ACT達到并維持在 350 s。消融完成后，可應用硫酸魚精蛋白拮抗肝素的抗凝活性，使 ACT 下降至 200～250 s內(nèi)即可拔除股靜脈鞘管。

由于國內(nèi)尚缺乏該方面的研究，所以目前的抗凝強度是參照歐美指南進行的，但國人與歐美人種的凝血體質(zhì)、對抗凝藥物耐受程度的不同，歐美指南所提出的抗凝強度是否適合國人體質(zhì)也存疑，因此，仍然有待進一步的大規(guī)模研究來提供關于國人術中抗凝治療強度的高級別證據(jù)。

3 術后抗凝治療

在消融治療當天就應開始口服華法林進行抗凝，并使 INR 盡快達標。對于接受肝素橋接治療的患者，在拔除股靜脈鞘管后 4～6 小時開始應用華法林和低分子肝素重疊治療，直到 INR 升高至治療窗（2.0～3.0）后開始停用低分子肝素；對于未中斷華法林的患者，術后無需使用低分子肝素，繼續(xù)應用華法林，使 INR 維持在 2.0～3.0 即可。

房顫消融術后晚發(fā)的血栓栓塞事件同樣值得關注，目前的指南規(guī)定，在房顫術后，應口服華法林抗凝至少2個月，而對于卒中高?；颊撸ㄍ扑]應用CHADS2或 CHA2DS2-VASc 評 分 ），則應長期口服華法林以預防卒中的發(fā)生[1,6]。

4 急性并發(fā)癥處理中抗凝治療的原則

房顫導管消融術操作復雜、風險也相對較大，根據(jù)一項世界范圍內(nèi)的房顫消融調(diào)查結(jié)果[2]，并發(fā)癥的總發(fā)生率為 5.9%，其中嚴重并發(fā)癥發(fā)生率為2.2%，死亡率為 0.05%。目前，房顫消融的主要并發(fā)癥包括穿刺部位血管并發(fā)癥、心包壓塞、腦卒中及短暫腦缺血發(fā)作、心房食管瘺、肺靜脈狹窄、術后快速型房性心律失常等。

4.1 心包壓塞

房顫消融術所致心包壓塞的發(fā)生率為1.2%～2.4%，遲發(fā)性心包壓塞（房顫消融術后 1 小時以后發(fā)生的心包壓塞 ）的發(fā)生率為 0.2%，調(diào)查顯示，心包壓塞是房顫消融所致死亡的最常見原因，占所有原因的 25%。其發(fā)生原因與房間隔穿刺操作不當、機械損傷、消融損傷有關。急性心包滲出會導致急性心臟舒張功能障礙以及短期內(nèi)的大量失血，進一步引起心源性休克甚至低血容量性休克，如不及時處理，可能危及生命。因此，術中及術后應注意監(jiān)測患者的生命體征，懷疑有心包滲出時（如血壓下降、心率加快等），應及時進行床旁超聲檢查，早期發(fā)現(xiàn)心包壓塞的征象并及時治療。

大多數(shù)的心包壓塞都可以通過心包穿刺引流和給予中和劑量的魚精蛋白拮抗得到治療，對于術前口服華法林的患者還應靜脈給予維生素K和凝血因子復合物，以拮抗其抗凝活性。在有條件的中心，心包穿刺應在X線或超聲指導下完成。如果心房破裂口較大，穿刺引流效果不佳，則需要外科引流、修補治療，因此，房顫消融術應當在具備外科支持的中心開展。

4.2 穿刺血管并發(fā)癥

血管并發(fā)癥是房顫消融術后最常見的并發(fā)癥，包括血腫、腹膜后血腫、假性動脈瘤、動靜脈瘺等。關于出現(xiàn)血管并發(fā)癥后應該采取何種強度的抗凝治療，才能在不明顯增加圍手術期血栓形成風險的基礎上盡量減少局部出血，目前少見相關臨床證據(jù)，目前，我們采用經(jīng)驗性推遲術后低分子肝素或華法林的應用。

5 小結(jié)

經(jīng)皮導管消融術已經(jīng)成為房顫的重要治療手段，由于術式復雜、損傷范圍大，消融相關出血或栓塞等是較為常見的圍手術期并發(fā)癥，因此，優(yōu)化圍手術期的抗凝治療方案，對于提高手術安全性、降低手術風險具有重要意義；另外，圍手術期抗凝藥物及其拮抗藥物的合理應用關系到全身凝血、抗凝、纖溶功能的平衡，更需謹慎應用。目前關于房顫導管消融圍手術期的抗凝強度，國內(nèi)仍然參照歐美指南提出的建議，因此，仍有待國內(nèi)進一步的大規(guī)模臨床研究來提供循證醫(yī)學證據(jù)，從而進一步指導臨床實踐。

[1]Calkins H, Kuck KH, Cappato R, et al. 2012 HRS/EHRA/ECAS Expert Consensus Statement on Catheter and Surgical Ablation of Atrial Fibrillation: recommendations for patient selection, procedural techniques, patient management and follow-up, definitions, endpoints, and research trial design. Europace, 2012, 14: 528-606.

[2]Cappato R, Calkins H, Chen SA, et al. Worldwide survey on the methods, efficacy, and safety of catheter ablation for human atrial fibrillation. Circulation, 2005,111: 1100-1105.

[3]McCready JW, Nunn L, Lambiase PD, et al. Incidence of left atrial thrombus prior to atrial fibrillation ablation: is pre-procedural transoesophageal echocardiography mandatory? Europace, 2010, 12: 927-932.

[4]Lucassen W, Geersing GJ, Erkens PMG, et al. Clinical decision rules for excluding pulmonary embolism: a meta-analysis. Ann Intern Med, 2011,155：448-460.

[5]Wann LS, Curtis AB, January CT, et al. 2011 ACCF/AHA/HRS focused update on the management of patients with atrial fibrillation (updating the 2006 guideline): a report of the American College of Cardiology Foundation/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines. Circulation, 2011, 123:104-123.

[6]Camm AJ, Lip GYH, De Caterina R, et al. 2012 focused update of the ESC Guidelines for the management of atrial fibrillation: an update of the 2010 ESC Guidelines for the management of atrial fibrillation. Developed with the special contribution of the European Heart Rhythm Association. Eur Heart J, 2012,33:2719-2747.

[7]黃從新，張澍，馬長生 , 等 . 心房顫動：目前的認識和治療建議——2012. 中華心律失常學雜志 , 2012,16:246-289.

[8]Mardigyan V, Verma A, Birnie D, et al. Anticoagulation management pre- and post atrial fibrillation ablation: a survey of canadian centers. Can J Cardiol, 2013, 29:219-223.

[9]Calkins H, Brugada J, Packer DL, et al. HRS/EHRA/ECAS expert Consensus Statement on catheter and surgical ablation of atrial fibrillation: recommendations for personnel, policy, procedures and follow-up. A report of the Heart Rhythm Society (HRS) Task Force on catheter and surgical ablation of atrial fibrillation. Heart Rhythm, 2007,4:816-861.

[10]Hoyt H, Bhonsale A, Chilukuri K, et al. Complications arising from catheter ablation of atrial fibrillation: temporal trends and predictors. Heart Rhythm, 2011, 8:1869-1874.

[11]Di Biase L, Burkhardt JD, Mohanty P, et al. Periprocedural stroke and management of major bleeding complications in patients undergoing catheter ablation of atrial fibrillation: the impact of periprocedural therapeutic international normalized ratio. Circulation, 2010, 121:2550-2556.

—— 待續(xù) ——

2013-05-27)

（編輯：漆利萍）

100037 北京市，中國醫(yī)學科學院 北京協(xié)和醫(yī)學院 心血管病研究所 阜外心血管病醫(yī)院 心律失常診治中心

牛國棟 教授 博士 碩士研究生導師 主要從事心律失常臨床研究 Email: guodniu@163.com 通訊作者 :張澍 Email:zsfuwai@vip.163.com

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1000-3614（2013）04-0247-03

10.3969/j.issn.1000-3614.2013.04.004