翁 錦

隨著生活水平的提高，主髂動(dòng)脈閉塞癥在臨床越來(lái)越常見(jiàn)。主髂動(dòng)脈硬化閉塞癥是指發(fā)生于腎下腹主動(dòng)脈和髂動(dòng)脈,由于動(dòng)脈硬化引起的管腔狹窄或閉塞性疾病，最常見(jiàn)的病因是動(dòng)脈硬化。因?yàn)楦怪鲃?dòng)脈遠(yuǎn)端和髂動(dòng)脈分叉的血流相對(duì)變慢且為血流動(dòng)力學(xué)較紊亂的湍流，導(dǎo)致該區(qū)域容易出現(xiàn)血栓的累積。從20世紀(jì)60年代開(kāi)始，主動(dòng)脈-股動(dòng)脈人工血管旁路移植已經(jīng)逐漸成為治療主髂動(dòng)脈閉塞癥的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式。從1993年，Diethrich醫(yī)生成功完成世界首例腔內(nèi)成形治療主髂動(dòng)脈閉塞病例以來(lái)，腔內(nèi)成形技術(shù)對(duì)患者身體要求低、恢復(fù)快、創(chuàng)傷小，成為主髂動(dòng)脈閉塞治療的主要手段。我科于2008年10月—2012年10月對(duì)38例主髂動(dòng)脈閉塞癥患者成功實(shí)施動(dòng)脈腔內(nèi)支架成形手術(shù)，現(xiàn)將護(hù)理體會(huì)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組患者38例(52條患肢)，其中男29例，女9例；年齡49～78歲，平均59.2歲；跛行者28例(35條患肢)，靜息痛者10例(17條患肢)；伴2型糖尿病者20例，高血壓者12例，高脂血癥者12例，冠心病者9例，陳舊性腦梗死者4例；吸煙者22例；腎下腹主動(dòng)脈合并髂動(dòng)脈閉塞者12例，單純髂動(dòng)脈閉塞者26例。

1.2 手術(shù)方法 在局部麻醉下，根據(jù)病變情況選擇動(dòng)脈穿刺入路，包括同側(cè)或?qū)?cè)股動(dòng)脈，同側(cè)或?qū)?cè)肱動(dòng)脈/腋動(dòng)脈；放置動(dòng)脈鞘管后，使用導(dǎo)絲小心通過(guò)閉塞部位，選用適當(dāng)球囊成形，最終支架定位、釋放。一般而言，球囊直徑較閉塞節(jié)段鄰近的正常動(dòng)脈管徑要小1～2 mm。腹主動(dòng)脈使用的球囊導(dǎo)管直徑為12～18 mm，髂動(dòng)脈使用的球囊直徑為7～10 mm。支架類(lèi)型的選擇主要由病變性質(zhì)、部位、所需精確度的程度決定。支架直徑一般大于球囊直徑1～2 mm，長(zhǎng)度要超過(guò)病變長(zhǎng)度1～2 cm。術(shù)中給予普通肝素抗凝治療，按照60～70 U/kg體質(zhì)量靜脈注入，手術(shù)超過(guò)1.5 h應(yīng)追加30～40 U/kg體質(zhì)量肝素抗凝處理，以預(yù)防動(dòng)脈血栓形成。

1.3 術(shù)后處理 (1)抗凝治療：圍術(shù)期繼續(xù)應(yīng)用普通肝素靜脈泵入抗凝治療，根據(jù)活化部分凝血活酶時(shí)間(APTT)來(lái)調(diào)節(jié)靜脈肝素的用量，維持APTT在60～80 s，以防止治療部位術(shù)后繼發(fā)血栓形成。根據(jù)病變程度及手術(shù)情況出院時(shí)給予口服華法林短期抗凝治療(1～6個(gè)月)或長(zhǎng)期口服抗血小板藥物(阿司匹林及氰氯吡格雷)治療。(2)擴(kuò)血管藥物治療：包括應(yīng)用前列腺素E1(凱時(shí))、鋇前列腺素鈉等擴(kuò)張血管改善患肢血運(yùn)治療。(3)術(shù)后檢查：于出院前、術(shù)后6個(gè)月和12個(gè)月及此后每年行CT血管造影(CTA)和踝肱指數(shù)(ABI)測(cè)定，復(fù)查腹部及下肢動(dòng)脈，以了解腹主動(dòng)脈及髂動(dòng)脈通暢情況。

1.4 護(hù)理干預(yù)方法

1.4.1 術(shù)前護(hù)理

1.4.1.1 完善術(shù)前準(zhǔn)備 包括：(1)常規(guī)實(shí)驗(yàn)室檢查，如血常規(guī)、生化、凝血及動(dòng)脈血?dú)夥治龅龋?2)心電圖、胸片、 經(jīng)顱多普勒(TCD)、頸動(dòng)脈超聲、心臟彩超及肺功能等檢查，以除外患者嚴(yán)重臟器功能障礙；(3)ABI、下肢動(dòng)脈超聲、腹主動(dòng)脈及雙下肢動(dòng)脈CTA以明確動(dòng)脈病變的范圍及程度。

1.4.1.2 心理護(hù)理 本組38例患者平均年齡59.2歲，入院日常評(píng)分為90～100分，雖多合并心腦血管疾病但一般狀況尚好；既往大多數(shù)患者并無(wú)外科手術(shù)史，但手術(shù)帶來(lái)的巨大心理壓力常導(dǎo)致術(shù)前焦慮從而影響患者的飲食及休息，因此為緩解患者心理壓力，需要做到以下4點(diǎn)：(1)把術(shù)前治療準(zhǔn)備、術(shù)中基本流程和術(shù)后治療經(jīng)過(guò)告知患者，使患者詳細(xì)了解手術(shù)方案、術(shù)前準(zhǔn)備細(xì)節(jié)及術(shù)后可能出現(xiàn)的不適，包括尿管的刺激、術(shù)中可能存在的術(shù)式改變、蘇醒后存在開(kāi)放傷口等。(2)為患者創(chuàng)造舒適的環(huán)境，保證患者充足的睡眠。(3)協(xié)調(diào)患者關(guān)系，建立患者之間互助交流的病房和諧環(huán)境。(4)努力營(yíng)造整潔明亮的病房硬件。

1.4.1.3 一般患肢護(hù)理 (1)患肢保暖：避免肢體受涼，以防止肢體局部代謝增加，加重缺血。避免使用熱水袋及“暖寶”等熱敷，因局部加熱會(huì)使組織耗氧量增加，加重肢體缺血程度。建議患者夜間蓋好被子，穿襪子保暖，被子不宜過(guò)重，以免造成局部壓迫。(2)采用適宜體位：建議多采取頭高腳低位，使血液容易灌注下肢。(3)保持足部清潔，減少足部感染可能，但應(yīng)避免燙腳導(dǎo)致足部損傷。(4)防止患足外傷：穿鞋需注意寬松、柔軟，避免擠壓、磨損；修趾甲時(shí)格外注意，避免外傷。

1.4.1.4 術(shù)前準(zhǔn)備 (1)術(shù)前完善相關(guān)檢查：除常規(guī)介入治療術(shù)前檢查外，必須進(jìn)行TCD、頸動(dòng)脈超聲、心臟彩超、動(dòng)脈血?dú)夥治?、肺功能的檢查，因?yàn)榇嬖谥修D(zhuǎn)開(kāi)放手術(shù)可能，需按照開(kāi)放手術(shù)進(jìn)行準(zhǔn)備。(2)術(shù)前囑患者絕對(duì)戒煙：術(shù)前訓(xùn)練患者深呼吸及有效咳嗽。(3)術(shù)前常規(guī)禁食12 h，禁飲6 h。(4)患有糖尿病及高血壓者應(yīng)有效控制血糖、血壓：圍術(shù)期需使空腹血糖控制在8.0 mmol/L以下，餐后2 h血糖控制在10.0 mmol/L以下[1]。(5)重視腎功能評(píng)估：對(duì)于腎功能不全患者，術(shù)前保證正常進(jìn)食，若進(jìn)食困難，入量不足，需告知醫(yī)生。(6)規(guī)范備皮：備皮部位包括會(huì)陰部、腹股溝區(qū)域、雙側(cè)腋窩。備皮應(yīng)動(dòng)作輕柔，避免局部皮膚損傷。

1.4.2 術(shù)后護(hù)理

1.4.2.1 一般護(hù)理 (1)術(shù)后患者需保持平臥位，尤其是在拔除鞘管后，需保證患側(cè)髖關(guān)節(jié)保持平直、不能彎曲8 h。(2)臥床期間指導(dǎo)深呼吸，鼓勵(lì)咳嗽、咳痰，避免肺部感染。(3)囑患者自行背伸踝關(guān)節(jié)訓(xùn)練，以促進(jìn)腓腸肌收縮，預(yù)防下肢深靜脈血栓。(4)術(shù)后根據(jù)患者尿量、生命體征情況，給予適當(dāng)補(bǔ)液治療。

1.4.2.2 監(jiān)測(cè)生命體征 常規(guī)給予心電監(jiān)護(hù)，觀察體溫、心率、脈搏、呼吸、血壓、血氧飽和度，定期監(jiān)測(cè)血糖指標(biāo)，密切觀察患者神志和意識(shí)。

1.4.2.3 觀察患肢血運(yùn) 注意觀察患肢皮膚顏色、溫度，尤其患側(cè)足背脛后動(dòng)脈搏動(dòng)情況，對(duì)比手術(shù)前后ABI。對(duì)于肢體腫脹患者，需注意鑒別是缺血再灌注的腫脹還是臥床肢體深靜脈血栓形成導(dǎo)致。

1.4.2.4 手術(shù)并發(fā)癥觀察和護(hù)理 常見(jiàn)并發(fā)癥有：出血、肢體動(dòng)脈栓塞、動(dòng)脈破裂、穿刺部位血腫、支架移位、斷裂及感染等。護(hù)理：(1)出血：主要指穿刺區(qū)域出血；術(shù)后24 h內(nèi)需每小時(shí)觀察彈力繃帶周?chē)欠翊嬖诔鲅?、血腫、皮下淤斑和壓痛癥狀；注意血壓、心率變化。(2)肢體動(dòng)脈栓塞：操作過(guò)程中，脫落的動(dòng)脈粥樣硬化斑塊可以導(dǎo)致遠(yuǎn)端動(dòng)脈的栓塞，對(duì)于造成急性下肢動(dòng)脈栓塞的患者需要急診手術(shù)取栓；對(duì)于小動(dòng)脈的栓塞，術(shù)后需行積極嚴(yán)格的抗凝治療；注意患者主訴和觀察肢體遠(yuǎn)端的血運(yùn)情況，是否有發(fā)冷、疼痛、蒼白、皮溫涼等癥狀。(3)移植物感染：注意觀察患者體溫、白細(xì)胞計(jì)數(shù)、中性粒細(xì)胞分?jǐn)?shù)，觀察穿刺區(qū)域是否存在疼痛、發(fā)紅等局部感染表現(xiàn)。(4)支架移位、斷裂：需根據(jù)支架的位置、其對(duì)血流的影響程度及患肢缺血程度來(lái)綜合判斷是否存在支架移位或斷裂及其對(duì)患者的影響，必要時(shí)需再次行血管腔內(nèi)治療來(lái)改善患肢血運(yùn)。

1.4.2.5 指導(dǎo)抗凝藥物的應(yīng)用，觀察藥物不良反應(yīng) 所有患者術(shù)后需要長(zhǎng)期抗血小板治療，部分患者因流出道條件差、擴(kuò)張不完全等因素，需進(jìn)行短期(1～6個(gè)月)的抗凝治療，后者均由肝素靜脈泵入，根據(jù)APTT調(diào)整劑量，建議該指標(biāo)為60～80 s。于術(shù)后1～3 d加用華法林，待華法林起效后，代替肝素，根據(jù)凝血酶原時(shí)間-國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值(PT-INR)調(diào)整華法林劑量，建議指標(biāo)為1.8～2.5。要向患者講明抗凝治療的必要性及危險(xiǎn)性，出血的癥狀如黑便、血尿及牙齦、鼻腔、皮膚出血等。

1.4.2.6 出院指導(dǎo) 告知患者用藥安全及穿刺部位的觀察，教會(huì)患者局部活動(dòng)性出血簡(jiǎn)單處理方法(個(gè)別患者會(huì)出現(xiàn)遲發(fā)性穿刺點(diǎn)出血)，勸患者嚴(yán)格戒煙；飲食以低脂、低糖、低膽固醇為宜；積極控制血壓、血糖及血脂；告知患者按照隨訪時(shí)間定期門(mén)診復(fù)查。

2 結(jié)果

本組患者38例，其中35例成功完成介入手術(shù)治療，成功率為92%。其余患者中1例術(shù)中髂動(dòng)脈擴(kuò)張時(shí)出現(xiàn)髂動(dòng)脈破裂，立即中轉(zhuǎn)行開(kāi)放手術(shù)進(jìn)行動(dòng)脈修補(bǔ)及血管重建術(shù)；2例介入手術(shù)未成功。

術(shù)后36例患者接受護(hù)理干預(yù)，2～5 d出院，平均3.2 d。所有患者出院前下肢缺血癥狀均明顯改善，跛行距離由術(shù)前平均200 m改善至術(shù)后平均600 m，患肢ABI由術(shù)前平均0.38增加為術(shù)后平均0.90；圍術(shù)期無(wú)心腦血管意外，術(shù)后無(wú)傷口感染及死亡病例；穿刺點(diǎn)出血、血腫4例，經(jīng)相應(yīng)處理均好轉(zhuǎn)。

3 討論

主髂動(dòng)脈閉塞癥主要是由于動(dòng)脈粥樣硬化斑塊阻塞腹主動(dòng)脈及髂動(dòng)脈血管腔所致，近年來(lái)逐漸開(kāi)展起來(lái)的動(dòng)脈腔內(nèi)成形術(shù)和傳統(tǒng)的開(kāi)腹主-髂/股動(dòng)脈旁路移植術(shù)均獲得了較好的中遠(yuǎn)期治療效果[2]，而相比之下，動(dòng)脈腔內(nèi)成形術(shù)具有創(chuàng)傷小、術(shù)后患者恢復(fù)快的優(yōu)點(diǎn)。2007年新版的治療主髂動(dòng)脈閉塞癥和下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥的外科指南TASCⅡ(Transatlantic Inter-Sociey Consensus)建議，對(duì)于A級(jí)、B級(jí)及C級(jí)病變的患者首先采用動(dòng)脈腔內(nèi)支架治療，而對(duì)D級(jí)可以在實(shí)施開(kāi)放手術(shù)前先期實(shí)行血管腔內(nèi)治療[3]。該指南證明動(dòng)脈腔內(nèi)支架成形術(shù)治療主髂動(dòng)脈閉塞癥安全有效。而主髂動(dòng)脈閉塞癥經(jīng)皮血管腔內(nèi)支架成形術(shù)后護(hù)理方面應(yīng)該注意的是：(1)術(shù)前準(zhǔn)備必須充分，包括心理護(hù)理、評(píng)估心肺功能，為術(shù)中可能存在的中轉(zhuǎn)開(kāi)放手術(shù)做好準(zhǔn)備。(2)術(shù)后護(hù)理尤需注意觀察是否存在遠(yuǎn)端肢體的急性缺血和穿刺區(qū)域是否有活動(dòng)出血。(3)重視對(duì)患者心腦腎等臟器并發(fā)癥的觀察。(4)指導(dǎo)患者住院期間和出院后科學(xué)合理地使用抗凝、抗血小板藥物。

綜上所述，主髂動(dòng)脈閉塞癥經(jīng)皮血管腔內(nèi)支架成形術(shù)后護(hù)理應(yīng)諸多方面考慮周全，才能配合醫(yī)生的治療更有利于患者術(shù)后順利恢復(fù)，因此，臨床護(hù)理至關(guān)重要。只有采用科學(xué)的圍術(shù)期護(hù)理措施和合理的術(shù)前術(shù)后觀察輔導(dǎo)手段才能有效地保障患者手術(shù)成功及術(shù)后順利康復(fù)。

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