朱衛(wèi)敏

（江蘇省南通市瑞慈醫(yī)院藥劑科，江蘇 南通 226010）

3種清潔手術預防性應用抗菌藥物的調(diào)查分析

朱衛(wèi)敏

（江蘇省南通市瑞慈醫(yī)院藥劑科，江蘇 南通 226010）

目的 了解甲狀腺手術、乳腺手術及疝氣修補術3種清潔手術圍手術期預防性使用抗菌藥物的必要性和合理性，促進臨床選用有效治療措施。方法 回顧性調(diào)查分析了2012年7至12月我院106例清潔手術患者預防應用抗菌藥物的種類、時間和療程等。結(jié)果 106例手術病例中，預防性使用抗菌藥物86例，用藥率占81.13%。術前0.5～2h使用抗菌藥物69例，占80.23%；術前未用術后使用15例，占17.44%；2例于術前1d使用，占2.33%?？咕幬镱A防應用時間為1～7d，平均4.21d。使用的抗菌藥物涉及4類5個品種，使用頻次列前三位的分別是磺芐西林、五水頭孢唑林、頭孢他啶。結(jié)論 我院清潔手術抗菌藥物的預防性使用存在抗菌藥物使用率高、品種選擇合理率和用藥時機合理率低、使用療程長、聯(lián)合用藥等多種問題，應加強規(guī)范化使用管理。

清潔手術；抗菌藥物；預防應用

抗菌藥物在臨床上廣泛應用于圍手術期患者以預防感染。衛(wèi)生部相繼出臺了一系列文件，如《抗菌藥物臨床應用指導原則》（以下簡稱《指導原則》）[1]、《衛(wèi)生部辦公廳關于抗菌藥物臨床應用管理有關問題的通知》（衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)[2009]38號）（以下簡稱38號文）[2]等，對抗菌藥物在清潔手術中的使用進行了規(guī)定，強調(diào)嚴格控制和明確臨床應用抗菌藥物的相關指標控制力度。為進一步加強I類切口清潔手術圍手術期使用合理的預防性抗菌藥物，本研究調(diào)查分析了預防性抗菌藥物在本院3種最典型的I類切口手術，即甲狀腺、乳腺和疝氣手術中的應用情況，找出存在的問題，并提出相關解決方法，為醫(yī)院采取合理有效的干預措施提供科學依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

抽取2012年7月至2012年12月從本院病案室出院的3種清結(jié)手術病歷，共106例原始資料（排除術前感染病例）。其中男性58例，女性48例；年齡為2～78歲，平均年齡39.48歲。106例中，乳腺手術27例（25.47%），疝氣手術48例（45.28%），甲狀腺手術31例（29.25%）。

1.2 方法

根據(jù)“衛(wèi)生部抗菌藥物臨床應用監(jiān)測網(wǎng)”的有關規(guī)定，填寫《手術病人抗菌藥物使用情況調(diào)查表》，包括：①患者基本信息：性別、年齡、病歷號、診斷、抗菌藥物過敏史、入院和出院時間、手術名稱及持續(xù)時間等；②用藥情況：是否預防用藥、藥物名稱、用藥起始時間、給藥途徑、劑型、用法用量等；③術后情況：手術愈合、結(jié)果、住院總費用（包括藥品和抗菌藥物總費用）、血常規(guī)、生化檢查及用藥前后體溫等。匯總、分析所有填寫的調(diào)查表。參照《指導原則》、《38號文》以及抗菌藥物合理使用的相關文獻，對3種清潔手術圍術期抗菌藥物預防應用進行合理性評價。

2 結(jié) 果

2.1 預防用抗菌藥物種類與頻次

106例患者中有86例使用了抗菌藥物，共涉及5個品種。均采用靜脈滴注給藥方式。3種清潔手術圍手術期抗菌藥物使用種類與頻次為：β-內(nèi)酰胺類（藥物名稱：磺芐西林）使用頻率43次（46.74%）；一代頭孢（藥物名稱：五水頭孢唑林）使用頻率30次（32.61%）；三代頭孢（藥物名稱：頭孢他啶）使用頻率13次（14.13%）；硝基咪唑類（藥物名稱：奧硝唑）使用頻率5次（5.43%）；喹諾酮類（藥物名稱：環(huán)丙沙星）使用頻率1次（1.09%）。

2.2 抗菌藥物使用時間

106例中，未使用抗菌藥物者20例，術前抗菌藥物使用時間為0.5～2h的有69例（80.23%），術中均未追加使用（所有手術時間均未超過3h，失血量均＜1500mL）?？偟念A防用藥時間≤24h的有15例（17.44%），最長的術后用藥時間達7d。

2.3 聯(lián)合用藥情況

86例預防使用抗菌藥物病歷中，單品種用藥80例，兩聯(lián)用藥6例，無三聯(lián)及以上用藥。

2.4 藥品劑型、單次給藥劑量、溶媒選擇及給藥途徑

86例患者全部使用注射劑型抗菌藥物，且均為靜脈滴注給藥。單次給藥劑量均為常用劑量，5例溶媒劑量為250 mL。

3 討 論

《指導原則》明確規(guī)定I類切口手術無污染，不需使用預防性抗菌藥物。但在特殊情況下，如手術范圍大、時間長、污染機會增加、手術涉及重要臟器、異物植入、高齡或免疫力缺陷等高危人群進行預防性用藥[1]。甲狀腺、乳腺、疝氣3種清潔手術，若嚴格執(zhí)行無菌操作，無需使用抗菌藥物。需要使用時，須嚴格掌握適應證、藥物選擇、用法用量及持續(xù)時間[3]。需要注意的是，在本次調(diào)查的106例中，預防性使用抗菌藥物者86例（81.13%），除以上高危人群外尚有64例（74.42%）。有些病患還出現(xiàn)了無適應證用藥現(xiàn)象，不僅增加了患者的經(jīng)濟負擔，還易產(chǎn)生細菌耐藥性。

治療I類切口手術感染應以預防為主，選用有效、安全、經(jīng)濟的殺菌劑預防金葡菌、表葡菌等。調(diào)查發(fā)現(xiàn)，選藥起點高已成為普遍現(xiàn)象。38號文件中《常見手術預防用抗菌藥物表》明確指出“乳房手術、頭頸外科手術、腹外疝手術和一般骨科手術預防用藥應選擇第一代頭孢菌素”[2]，而在本研究中，第一代頭孢菌素使用率僅32.61%，其它選用的抗菌藥物價格昂貴，增加了患者的經(jīng)濟負擔。文件還強調(diào)，氟喹諾酮類藥物只能作為泌尿系統(tǒng)的外科圍術期預防用藥，必須嚴格控制和掌握其臨床應用指征和使用情況。但仍有1例清潔手術預防使用氟喹諾酮類藥物。清潔手術主要預防皮膚常見定值菌，無需預防厭氧菌感染[4]，因此選擇五水頭孢唑林聯(lián)合奧硝唑或頭孢他啶預防感染是不必要的。另外，第4季度病例預防用藥多選用五水頭孢唑啉，選藥適宜度比第3季度有明顯改進。

根據(jù)《指導原則》，術前0.5～2h或麻醉開始時是使用抗菌藥物的最佳時機。預防用藥的86例患者中，術前0.5～2h給藥69例（80.23%），僅術后使用的15例（17.44%），2例于術前1天使用（2.33%）。過早給藥及術中或術后給藥都達不到預防效果，前者易造成術中藥物濃度不足，后者錯過了抑制細菌發(fā)生污染或定植的時間。

另外，預防用藥應靜脈滴注，溶媒體積不超過100mL，一般30min給藥完畢，以保證藥物的有效濃度。調(diào)查結(jié)果顯示，5例使用溶媒量250mL緩慢滴注，使切口部位達不到最低有效抗菌濃度，不能達到預防之效。

清潔手術時間較短（＜2h）時，若有預防用藥指證，可在術前用藥1次，但總預防用藥時間不應超過24h。在調(diào)查樣本中，抗菌藥物預防應用時間為1～7d，平均4.21d。符合術后規(guī)范預防用藥時間≤24h的有15例（17.44%），＞24h的有71例（82.56%）。研究結(jié)果顯示，手術部位感染（SSI）發(fā)生率不會因延長給藥時間而降低，還易產(chǎn)生二重感染和誘發(fā)耐藥，增加副作用和過敏率，不利于控制院內(nèi)感染[5]。本院3種清潔手術圍手術期預防性使用抗菌藥物主要存在用藥指征和時機把握不準確，術后用藥療程過長及抗菌藥物品種選擇不當?shù)葐栴}。主要原因是部分醫(yī)師已經(jīng)習慣并過于依賴抗菌藥物。在院領導以及相關部門的積極干預下，很多醫(yī)師已通過培訓提高了合理用藥意識，但還需做到以下幾點：①積極干預和監(jiān)測圍手術期抗菌藥物的使用；②定期組織專家匯總和點評抗菌藥物臨床應用情況；③建立薪資相關性考核獎懲制度；④采取有效措施，引導抗菌藥物應用規(guī)范化和合理化，進一步完善預防性抗菌藥物的合理應用，并加強貫徹力度。

[1] 中華人民共和國衛(wèi)生部.抗菌藥物臨床應用指導原則[S].2004: 1-60.

[2] 衛(wèi)生部辦公廳.關于抗菌藥物臨床應用管理有關問題的通知(衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)[2009]38號)[S]. 衛(wèi)生部公報,2009:43-45.

[3] 崔敏,王盟,蘇穎杰,等.圍手術期預防使用抗菌藥監(jiān)測[J].中國藥師,2009,12(7):928-929.

[4] 黃娟.清潔手術圍手術期抗菌藥物使用調(diào)查分析[J].中國感染控制雜志,2009,8(1):29-30.

[5] 肖秀紅,徐鳳琴,陳麗蓉,等.外科圍手術期抗菌藥物應用的調(diào)查分析[J].中華醫(yī)院感染學雜志,2007,17(3):320-321.

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1671-8194（2013）27-0168-02