高登鵬 張霄程 陳 雷 王 相

（廊坊市人民醫(yī)院 ，河北 廊坊 065000）

間質(zhì)治療在Her-2陽(yáng)性進(jìn)展期乳腺癌治療中的應(yīng)用研究

高登鵬 張霄程 陳 雷 王 相

（廊坊市人民醫(yī)院 ，河北 廊坊 065000）

間質(zhì)化療；Her-2陽(yáng)性；進(jìn)展期乳腺癌

間質(zhì)治療是將術(shù)中間質(zhì)化療和術(shù)后靜脈化療相結(jié)合，通過(guò)將抗癌藥物制備成具有緩釋作用的給藥系統(tǒng)并置入腫瘤組織、瘤周組織的間質(zhì)、腫瘤切除后的瘤床，結(jié)合靜脈輸注化療藥物，達(dá)到局部組織化療藥物持續(xù)、高效的藥物濃度，提高患者生存質(zhì)量及預(yù)后的綜合治療方案，2007年1月至2011年1月河北省廊坊市人民醫(yī)院一共收治進(jìn)展期Her-2陽(yáng)性乳腺癌患者191例，其中104例Her-2陽(yáng)性進(jìn)展期乳腺癌病例采用間質(zhì)治療模式（手術(shù)治療+常規(guī)化療+間質(zhì)化療）進(jìn)行連續(xù)臨床觀察，間質(zhì)化療采用氟尿嘧啶緩釋劑（氟尿嘧啶為有效成分），取得良好效果，報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象

研究對(duì)象分間質(zhì)治療組和常規(guī)化療組。間質(zhì)治療組患者篩選2007年1月至2011年1月廊坊市人民醫(yī)院普通外科經(jīng)乳腺鉬靶檢查及活檢定性診斷為進(jìn)展期乳腺癌，經(jīng)乳腺癌根治術(shù)后病理回報(bào)Her-2陽(yáng)性人群為研究對(duì)象。間質(zhì)治療組共計(jì)104例，常規(guī)化療組為87例?；颊吣挲g45～79歲（平均44.5歲），其中Ⅰ期31例、Ⅱ期109例、Ⅲ期49例，乳腺癌標(biāo)本存檔蠟塊191例。其中淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移癌蠟塊36例，用中性福爾馬林固定及常規(guī)包埋。病理分型和組織分級(jí)，按WHO分類標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行分型：非特異性浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌103例，浸潤(rùn)性小葉癌81例，黏液癌2例，髓樣癌3例及管狀癌2例。所有患者均為初始進(jìn)展期患者，術(shù)前一般狀態(tài)較好，術(shù)前經(jīng)針吸活檢病理及乳腺鉬靶檢查確診，術(shù)后經(jīng)術(shù)后病理回報(bào)為Her-2陽(yáng)性。行彩超、胸片、核素掃描已排除遠(yuǎn)處器官。

1.2 方法

所有患者均行手術(shù)治療+常規(guī)化療，其中Ⅱ期、Ⅲ期患者行乳腺癌根治手術(shù)治療+常規(guī)化療，Ⅰ期行保留乳房的乳腺癌切除術(shù)+常規(guī)化療；間質(zhì)治療組加用術(shù)中間質(zhì)化療，術(shù)中切除癌腫標(biāo)本及腋窩淋巴結(jié)清掃后置入氟尿嘧啶緩釋劑于胸大肌與胸小肌之間、腋窩腔內(nèi)，用量為300mg/m2，術(shù)后2周行AC序慣T輔助化療，方案：阿霉素60mg/m2聯(lián)合環(huán)磷酰胺600mg/m2，3周為1個(gè)周期，共4個(gè)周期，序貫紫杉醇175mg/m2，3周為1個(gè)周期，共4個(gè)周期。常規(guī)組無(wú)間質(zhì)化療，余治療相同。

1.3 療效評(píng)估

對(duì)患者分別觀察2年局部復(fù)發(fā)率（LR），2年無(wú)病生存率（DFS）%及總生存率指標(biāo)（OS）%，主要終點(diǎn)指標(biāo)為無(wú)病生存率，次要終點(diǎn)指標(biāo)為總生存率。

2 結(jié) 果

至2011年1月間質(zhì)化療組最終納入104例Her-2過(guò)表達(dá)患者，至2012年1月間質(zhì)治療組局部復(fù)發(fā)1例，常規(guī)化療組局部復(fù)發(fā)6例，共計(jì)錄復(fù)發(fā)、復(fù)發(fā)后死亡事件7例，間質(zhì)治療組2年無(wú)病生存率（DFS）為91.6%，比常規(guī)化療組2年無(wú)病生存率（DFS）高15.1%。間質(zhì)治療組2年總生存率（OS）為94.6%，較常規(guī)化療組OS高11.5%。log-rank檢驗(yàn)結(jié)果顯示兩組在臨床效果方面有顯著差異性（P＜0.05）。

3 討 論

有研究表明，原發(fā)腫瘤病灶切除后24H內(nèi)殘留癌細(xì)胞即可被激活并發(fā)生腫瘤生物學(xué)行為改變，呈現(xiàn)加速增殖的態(tài)勢(shì)，1周后即可增長(zhǎng)為肉眼可見(jiàn)的腫瘤病灶，術(shù)后早期殘留癌細(xì)胞增殖活躍，對(duì)化療藥物最敏感，是進(jìn)行化療的最佳時(shí)間窗，Her-2陽(yáng)性乳腺癌也適用此規(guī)律，因此術(shù)后即開(kāi)始化療能取得較好治療效果[1,2]。乳腺癌間質(zhì)治療是在術(shù)中切除腫瘤病灶后即將有緩釋作用的化療藥物植入腫瘤組織、瘤周組織的間質(zhì)、腫瘤切除后的瘤床，達(dá)到了術(shù)后第一時(shí)間即開(kāi)始化療、局部組織化療藥物高濃度、化療藥物釋放時(shí)間覆蓋癌細(xì)胞全程生長(zhǎng)周期等特點(diǎn)。

間質(zhì)治療是將術(shù)中間質(zhì)化療和術(shù)后靜脈化療相結(jié)合，通過(guò)將抗癌藥物制備成具有緩釋作用的給藥系統(tǒng)并置入腫瘤組織、瘤周組織的間質(zhì)、腫瘤切除后的瘤床，結(jié)合靜脈輸注化療藥物，達(dá)到局部組織化療藥物持續(xù)、高效的藥物濃度，提高患者生存質(zhì)量及預(yù)后的綜合治療方案，緩釋試劑的有效成分5-FU（5-氟尿嘧啶）是細(xì)胞周期特異性藥物胸苷酸合成酶抑制劑，是尿嘧啶5位上的氫被氟取代的衍生物。5-FU在細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)變?yōu)?-氟尿嘧啶脫氧核苷酸（5F-dUMP），而抑制脫氧胸苷酸合成酶，阻止脫氧尿苷酸（dUMP）甲基化轉(zhuǎn)變?yōu)槊撗跣剀账幔╠TMP），從而影響DNA的合成。臨床用于結(jié)腸癌、直腸癌、胃癌、乳腺癌、卵巢癌等多種癌癥，常規(guī)靜脈注射5-Fu后血漿藥物半衰期僅10～20min，藥物與癌細(xì)胞接觸時(shí)間過(guò)短，抑制增殖期細(xì)胞的作用有限，但間質(zhì)化療是通過(guò)特有的高分子骨架及膜層技術(shù)來(lái)控制釋放氟尿嘧啶，化療療效主要取決于腫瘤部位藥物濃度與作用時(shí)間的乘積，藥物釋放后的半衰期時(shí)間長(zhǎng)達(dá)189h，足以覆蓋癌細(xì)胞整個(gè)生長(zhǎng)周期，氟尿嘧啶植入劑以長(zhǎng)時(shí)間持續(xù)和局部高濃度的作用方式殺滅腫瘤細(xì)胞，提高腫瘤極易復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移部位的藥物濃度，減少腫瘤局部復(fù)發(fā)進(jìn)而改善乳腺癌的預(yù)后[3]，靜脈化療方案則對(duì)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移病灶發(fā)揮作用，在經(jīng)濟(jì)因素作為就醫(yī)附加條件下為Her-2陽(yáng)性乳腺癌患者提供了更多選擇治療方案。

Her-2陽(yáng)性和乳腺癌局部復(fù)發(fā)是影響乳腺癌預(yù)后的主要影響因素，中國(guó)《乳腺癌臨床實(shí)踐指南》已將Her-2陽(yáng)性作為評(píng)定乳腺癌預(yù)后的指標(biāo)之一，并指導(dǎo)臨床治療方案的制定，Her-2陽(yáng)性乳腺癌占乳腺癌總數(shù)的25%，Her-2陽(yáng)性乳腺癌在臨床上表現(xiàn)為生存率較低，腫瘤惡性程度增強(qiáng)，進(jìn)展迅速，化療緩解期短，對(duì)三苯氧胺和多種化療藥物耐藥，對(duì)蒽環(huán)類、紫杉類藥物相對(duì)較敏感等特點(diǎn)，Her-2陽(yáng)性乳腺癌的確診患者中，約有10%選擇了目前國(guó)際普遍推行的‘金標(biāo)準(zhǔn)’—把赫賽汀（曲妥珠單抗）作為HER-2陽(yáng)性乳腺癌的基礎(chǔ)治療。如此低的應(yīng)用率與赫賽汀價(jià)格昂貴、僅在一線大城市三甲醫(yī)院臨床應(yīng)用有直接關(guān)系，同時(shí)赫賽汀適用范圍為Her-2陽(yáng)性的轉(zhuǎn)移性乳腺癌。對(duì)于Her-2陽(yáng)性無(wú)遠(yuǎn)處器官及淋巴轉(zhuǎn)移的乳腺癌患者尚無(wú)金標(biāo)準(zhǔn)化療方案，本次試驗(yàn)所入選患者均采用乳腺癌根治加術(shù)后化療的治療方案，間質(zhì)化療組術(shù)中加用氟尿嘧啶緩釋劑于腫瘤殘腔、瘤周組織間質(zhì)及淋巴結(jié)可能轉(zhuǎn)移的部位，對(duì)局部組織提供持續(xù)穩(wěn)定的化療藥物濃度和作用時(shí)間，兩組相比較而言，間質(zhì)化療組2年無(wú)病生存率及總生存率明顯提高，局部復(fù)發(fā)率下降明顯。NSABP B-31研究、NCCTG N9831研究結(jié)果顯示，Her-2陽(yáng)性乳腺癌采用根治手術(shù)，術(shù)后行AC序慣T輔助化療后聯(lián)合曲妥珠單抗治療后，3年無(wú)病生存率（DFS）為87.1%，3年總生存率（OS）為94.3%[4]，本次實(shí)驗(yàn)間質(zhì)化療組2年無(wú)病生存率及總生存率雖需進(jìn)一步延長(zhǎng)觀察期，但整體治療效果較理想。

綜上所述，間質(zhì)治療應(yīng)用于Her-2陽(yáng)性乳腺癌病例，提高了患者近期無(wú)病生存率，改善了總生存率，降低了乳腺癌原位復(fù)發(fā)率，并進(jìn)而改善了此類患者的臨床結(jié)局，也為Her-2陽(yáng)性乳腺癌治療開(kāi)辟新思路，但其遠(yuǎn)期療效尚無(wú)數(shù)據(jù)支持，仍需大宗病例報(bào)道支持及進(jìn)一步延長(zhǎng)觀察期，同時(shí)應(yīng)根據(jù)患者經(jīng)濟(jì)條件及就醫(yī)地域差異來(lái)選擇不同的治療方案以提高Her-2陽(yáng)性乳腺癌患者的臨床療效。

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1671-8194（2013）27-0191-02