包敏敏 盧英民* 韋彩雯 宋 蕾 李志華 岳冬梅

（上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬新華醫(yī)院（崇明）心內(nèi)科，上海 201250）

并發(fā)出血的心肌梗死患者抗血小板藥物應(yīng)用的隨訪研究

包敏敏 盧英民* 韋彩雯 宋 蕾 李志華 岳冬梅

（上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬新華醫(yī)院（崇明）心內(nèi)科，上海 201250）

目的 觀察急性心肌梗死（AMI）后并發(fā)出血患者出院后抗血小板藥物的應(yīng)用情況。方法 共入選AMI患者208例，根據(jù)住院期間是否并發(fā)出血分為出血組和非出血組。隨訪出院后3個(gè)月、6個(gè)月和12個(gè)月抗血小板藥物阿司匹林及氯吡格雷的使用情況。結(jié)果 院內(nèi)發(fā)生出血共32例，包括消化道出血12例，黏膜皮膚出血8例，組織深部出血6例，泌尿系統(tǒng)出血5例，腦出血1例。與非出血組相比，出血組的阿司匹林使用率在出院時(shí)、出院后3個(gè)月和6個(gè)月降低（P＜0.01），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但12個(gè)月差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；氯吡格雷使用率在出院時(shí)和出院后3個(gè)月降低（P＜0.01），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但出院后6個(gè)月和12個(gè)月差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。結(jié)論 AMI住院期間并發(fā)出血患者出院后阿司匹林和氯吡格雷的使用率的的降低，影響患者的預(yù)后。

出血；心肌梗死；抗血小板藥

經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療（PCI）和抗血小板藥物治療已經(jīng)成為急性心肌梗死治療的主要方法，但有引起出血的危險(xiǎn)[1]。近幾年，人們觀察到心肌梗死患者并發(fā)出血增加死亡的風(fēng)險(xiǎn)，可能與并發(fā)出血后停用抗血小板藥物等原因有關(guān)系，本文觀察急性心肌梗死患者在醫(yī)院內(nèi)并發(fā)出血，出院后是否繼續(xù)使用抗血小板藥物的情況，為繼續(xù)研究心肌梗死患者停用抗血小板藥物引起的危險(xiǎn)因素提供依據(jù)。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取2009年1月至2012年12月在崇明中心醫(yī)院心內(nèi)科住院的急性心肌梗死患者共208例，其中ST段抬高型心肌梗死146例（70.2%），非ST段抬高型心肌梗死62例（29.8%）。男135例（64.9%），女73例（35.1%），平均年齡（60.31±15.8）歲。急性心肌梗死的診斷標(biāo)準(zhǔn)：①有急性心肌梗死典型的胸痛、胸悶癥狀或伴隨左肩背左上肢放射性疼痛、出汗；②有心電圖的動(dòng)態(tài)演變；③心肌酶譜及肌鈣蛋白的動(dòng)態(tài)改變。必須具備標(biāo)準(zhǔn)中的2條及以上，排外原有出血性疾病史、入院前貧血（血紅蛋白＜9g/dL）、住院期間病死和發(fā)病后行冠狀動(dòng)脈搭橋者。

1.2 方法

出血包括可以觀察到的出血和不能觀察到的出血伴血紅蛋白下降＞4g/dL及腦出血。依據(jù)患者住院期間是否并發(fā)出血分：出血組和非出血組，分別收集二組患者的基本情況：性別、年齡、伴發(fā)高血壓、糖尿病、慢性腎功能不全（CRI）及PCI等，對患者出院后3個(gè)月、6個(gè)月及12個(gè)月用電話詢問和門診隨訪的方式，收集阿司匹林和氯吡格雷的口服情況。其中并發(fā)出血共有32例，出血總的發(fā)生率15.38%，包括消化道出血12例（5.76%），黏膜皮膚出血8例（3.8%），組織深部出血6例（2.88%），泌尿系統(tǒng)出血5例（2.4%），腦出血1例（0.48%）。其中失訪患者12例，失訪率5.76%。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

計(jì)量資料以均數(shù)±均數(shù)標(biāo)準(zhǔn)差表示，用百分?jǐn)?shù)表示計(jì)數(shù)資料，所有數(shù)據(jù)均采用SPSS12.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，組間采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，采用χ2檢驗(yàn)進(jìn)行組間比較。P＜0.05，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 基本資料

兩組的患者在性別、糖尿病病史、既往PCI術(shù)史、冠脈造影及支架置入術(shù)方面差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。而出血組年齡相對大（56.87±15.2：68.12±16.8），伴發(fā)高血壓患者更多（55.3%：72.2%），并發(fā)CRI者更多（11.2%：23.5%），P均＜0.05。

2.2 抗血小板藥物使用率

與非出血組比較，出血組阿司匹林使用率在出院時(shí)（70.79%）、3個(gè)月（67.01）和6個(gè)月（62.83%）降低，P均＜0.01，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，而12個(gè)月（73.64%，P＞0.05）差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；氯吡格雷使用率在出院時(shí)（68.03%）和3個(gè)月（45.29%）降低，P均＜0.01，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，6個(gè)月（25.5%）和12個(gè)月（23.97%），P＞0.05差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3 討 論

經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療（PCI）和抗血小板藥物治療已成為急性心肌梗死患者治療的主要方法，但長期使用抗血小板藥物并發(fā)出血的危險(xiǎn)增加。本組資料提示，急性心肌梗死并發(fā)出血的發(fā)生率15.38%，比文獻(xiàn)報(bào)道稍高[2]。本研究顯示并發(fā)出血的發(fā)生率與高年齡、并發(fā)高血壓、慢性腎功能不全有關(guān)系，文獻(xiàn)報(bào)道還與肝功能不全、低BMI等有關(guān)[3]。近年來，人們觀察到急性心肌梗死并發(fā)出血患者的死亡風(fēng)險(xiǎn)有增加[4]，可能與停用抗血小板藥物有關(guān)。

急性心肌梗死的病理基礎(chǔ)為粥樣斑塊的基礎(chǔ)上有血栓形成，并有血管痙攣等因素參與，血小板的黏附和聚集反應(yīng)是血栓形成的關(guān)鍵，抗血小板藥物能阻礙血小板的釋放發(fā)應(yīng)[5]，抑制血小板的聚集，防止血栓形成[6]，因此急性心肌梗死的治療中抗血小板治療非常重要?；颊咝募」Ｋ篮?，處于高凝狀態(tài)，抗凝和抗血小板治療可減少繼發(fā)性的血栓形成，是目前臨床上心血管疾病治療的重要組成部分[7]?？寡“逯委熥鳛榛A(chǔ)抗栓治療在臨床上已得到廣泛的應(yīng)用[8]。阿司匹林和氯吡格雷雙聯(lián)抗血小板治療對急性冠脈綜合癥患者明顯有益，雙抗已成為共識(shí)[9]。

抗血小板治療的急性心肌梗死患者并發(fā)出血是臨床的難題，患者的死亡率迅速升高，在這方面進(jìn)行的臨床觀察隨訪，對于減少并發(fā)癥、積累治療經(jīng)驗(yàn)有較大的作用。本研究發(fā)現(xiàn)，出血組阿司匹林的使用率在出院時(shí)、出院后3個(gè)月和6個(gè)月有降低，有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，而出院后12個(gè)月差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。氯吡格雷的使用率在出院時(shí)和3個(gè)月有降低，有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但6個(gè)月和12個(gè)月的差異沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，與國外的文獻(xiàn)報(bào)道大致相同[10]。急性心肌梗死患者住院期間并發(fā)出血者停用抗血小板藥物，我們觀察到這個(gè)時(shí)間要達(dá)到6個(gè)月，就有可能影響到患者的預(yù)后。臨床醫(yī)生需要對患者的病情情況全面分析，只有在能控制出血的情況發(fā)生時(shí)，才會(huì)建議患者繼續(xù)口服抗血小板藥物，而目前全靠醫(yī)師的經(jīng)驗(yàn)決定并發(fā)出血患者繼續(xù)口服抗血小板藥物的時(shí)間窗。進(jìn)一步探討急性心肌梗死并發(fā)出血患者盡早恢復(fù)使用抗血小板藥物，對改善患者的預(yù)后有較大的臨床意義。

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R542.2+2

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1671-8194（2013）27-0204-02

*通訊作者