彭立生 彭力平

（廣州中醫(yī)藥大學(xué)深圳臨床醫(yī)學(xué)院（深圳市中醫(yī)院），廣東 深圳 518033）

實(shí)習(xí)醫(yī)師的心理研究概況

彭立生 彭力平

（廣州中醫(yī)藥大學(xué)深圳臨床醫(yī)學(xué)院（深圳市中醫(yī)院），廣東 深圳 518033）

實(shí)習(xí)醫(yī)師；心理；研究；概況

臨床實(shí)習(xí)是醫(yī)學(xué)生學(xué)習(xí)過(guò)程中的一個(gè)重要階段。在此階段，他們面臨著社會(huì)角色的轉(zhuǎn)換—由醫(yī)學(xué)生到醫(yī)師[1]-在帶教教師面前，他們是學(xué)生；但在患者面前，他們是醫(yī)師。實(shí)習(xí)醫(yī)師是具備了一定的專(zhuān)業(yè)知識(shí)和人際交往溝通能力的群體，但進(jìn)入實(shí)習(xí)階段后，他們的角色、生活、工作、人際關(guān)系等環(huán)境都發(fā)生著不同程度的變化，不可避免地會(huì)產(chǎn)生心理失衡[2-3]。資料顯示，醫(yī)院學(xué)校開(kāi)展心理團(tuán)體培訓(xùn)和個(gè)體咨詢(xún)輔導(dǎo)相結(jié)合，有助于提高實(shí)習(xí)醫(yī)師的心理健康水平，能更有效的消除實(shí)習(xí)醫(yī)師的消極心理[4]，提供心理調(diào)節(jié)的正向促進(jìn)作用。

1 實(shí)習(xí)醫(yī)師的心理健康狀況

實(shí)習(xí)醫(yī)師的壓力來(lái)源廣泛，因此關(guān)注實(shí)習(xí)醫(yī)師的心理變化顯得十分重要。據(jù)北京大學(xué)精神衛(wèi)生研究所對(duì)16所大學(xué)的調(diào)查，大學(xué)生因心理障礙休退學(xué)的人數(shù)呈逐年上升的趨勢(shì)，占休、退學(xué)總?cè)藬?shù)的50%左右[5]。醫(yī)學(xué)院校的學(xué)生存在因各種不健康的心理因素，直接導(dǎo)致學(xué)生出現(xiàn)一系列嚴(yán)重失常的行為，例如精神障礙、兇殺、自殺等。

大量調(diào)查結(jié)果表明，我國(guó)實(shí)習(xí)醫(yī)師的心理健康狀況欠佳且不容忽視，實(shí)習(xí)醫(yī)師普遍存在不同程度的強(qiáng)迫、抑郁、人際關(guān)系敏感、焦慮、偏執(zhí)、精神病性和恐怖等問(wèn)題[3,4,6]。

實(shí)習(xí)的不同階段，可帶來(lái)不同的壓力，使實(shí)習(xí)醫(yī)師產(chǎn)生不同程度的消極心理[7]。據(jù)姚素華等的研究，76.4%的實(shí)習(xí)醫(yī)師在初期最容易產(chǎn)生心理問(wèn)題；隨工作進(jìn)程的熟悉，心理問(wèn)題逐漸減少，到實(shí)習(xí)中期，僅34.9%的實(shí)習(xí)醫(yī)師處于不同程度的心理障礙；后期則占42.5%，略有上升的趨勢(shì)。實(shí)習(xí)初期，由于初步接觸臨床診療，對(duì)實(shí)際操作規(guī)范的不熟練，對(duì)工作量增大等原因常導(dǎo)致實(shí)習(xí)醫(yī)師焦慮、緊張及心理失衡[8]；實(shí)習(xí)中期，實(shí)習(xí)醫(yī)師已基本適應(yīng)臨床環(huán)境，對(duì)工作程序也有一定程度的熟悉，不會(huì)太迷茫，工作中多表現(xiàn)得主動(dòng)大膽，對(duì)臨床操作上表現(xiàn)的熱衷，同時(shí)因?yàn)閷?shí)習(xí)醫(yī)師大體熟悉了自己的工作環(huán)境和醫(yī)療程序，工作上的疲乏導(dǎo)致個(gè)人紀(jì)律性有所下降，工作相對(duì)馬應(yīng)付，執(zhí)行規(guī)章制度上不夠嚴(yán)謹(jǐn)，容易出對(duì)失誤，長(zhǎng)久以往導(dǎo)致對(duì)工作產(chǎn)生一定的抗拒心理，恐懼心態(tài)；實(shí)習(xí)后期，實(shí)習(xí)醫(yī)師思想上有所松散倦怠，存在焦慮的心態(tài)。較長(zhǎng)時(shí)間處于醫(yī)院工作的大環(huán)境中，能切身感受到醫(yī)患糾紛的復(fù)雜性和緊張性，也進(jìn)一步在無(wú)形中加大了實(shí)習(xí)醫(yī)師的工作壓力，導(dǎo)致他們精神緊繃，焦慮，對(duì)工作產(chǎn)生倦怠。

在不同科室實(shí)習(xí)期間，實(shí)習(xí)醫(yī)師的心理也有相應(yīng)的變化。例如，傳染病學(xué)實(shí)習(xí)過(guò)程中，由于實(shí)習(xí)醫(yī)師對(duì)傳染病科相關(guān)知識(shí)的匱乏，導(dǎo)致心理抗拒、厭惡，其發(fā)生率超過(guò)半數(shù)，分別為50.50%和58.00%，遠(yuǎn)高于在內(nèi)科臨床實(shí)習(xí)的醫(yī)學(xué)生[9]。

有調(diào)查顯示，實(shí)習(xí)醫(yī)師應(yīng)對(duì)外來(lái)壓力時(shí)產(chǎn)生的心理狀態(tài)存在著性別差異。由自測(cè)健康評(píng)定量表（SRHMS）和學(xué)生生活應(yīng)激問(wèn)卷（SLSI）可見(jiàn)：男女學(xué)員比較，身體癥狀與器官功能、身體活動(dòng)功能、日常生活功能、社會(huì)適應(yīng)評(píng)分及角色活動(dòng)的差異無(wú)顯著特征性。值得注意的是在正向情緒、負(fù)向情緒、心理癥狀、認(rèn)知功能、社會(huì)資源與接觸及社會(huì)支持方面的評(píng)分上，男學(xué)員明顯高于女學(xué)員。健康總體自測(cè)差異存在顯著性[10]。

實(shí)習(xí)醫(yī)師的焦慮的發(fā)生情況較高，其焦慮水平明顯高于在校醫(yī)學(xué)生[11]，而人際信任水平遠(yuǎn)低于在校醫(yī)學(xué)生（P＜0.05）。在臨床實(shí)習(xí)的階段中，焦慮心理很容易促發(fā)。學(xué)生獲得良好的人際關(guān)系，對(duì)化解交往焦慮以及心理健康發(fā)展有正向作用。研究表明班級(jí)制管理模式實(shí)施方法，能有效疏導(dǎo)不良情緒，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題[12]。

2 影響實(shí)習(xí)醫(yī)師心理健康的不利因素

造成實(shí)習(xí)醫(yī)師焦慮、緊張、恐懼、偏執(zhí)、精神病性等的因素包括以下幾點(diǎn)：①家庭經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)重；②就業(yè)形勢(shì)嚴(yán)峻；③帶教方法方式單一；④考研與實(shí)習(xí)難以兼顧；⑤對(duì)自身心理健康不夠重視；⑥醫(yī)院崗前教育管理體制不健全；⑦實(shí)習(xí)醫(yī)師的醫(yī)德醫(yī)風(fēng)培養(yǎng)未受重視；⑧學(xué)歷高低引發(fā)不同情緒反應(yīng)；⑨實(shí)習(xí)醫(yī)師的基本技能水平未達(dá)標(biāo)。

實(shí)習(xí)醫(yī)師的教育費(fèi)用較其他專(zhuān)業(yè)學(xué)科實(shí)習(xí)生高，但實(shí)習(xí)階段的補(bǔ)貼很有限，不能滿(mǎn)足其經(jīng)濟(jì)消費(fèi)[13]。且農(nóng)村生源較多，家庭經(jīng)濟(jì)支助能力低下，直接影響到實(shí)習(xí)醫(yī)師的日常生活和教育需求。

受經(jīng)濟(jì)危機(jī)沖擊，各大企業(yè)用人單位需求明顯降低，這將直接導(dǎo)致實(shí)習(xí)醫(yī)師就業(yè)困難，就業(yè)前景的迷茫和應(yīng)對(duì)外界壓力的承受能力的薄弱使實(shí)習(xí)生產(chǎn)生焦慮、抑郁、偏執(zhí)等心理或精神病性。

實(shí)習(xí)過(guò)程中難免出現(xiàn)失誤，實(shí)習(xí)醫(yī)師畏懼導(dǎo)師批評(píng)，緊張心理一旦被放大，就易產(chǎn)生不安、敵意、偏執(zhí)等心理，所以老師的帶教方式尤為重要，既要有針對(duì)性，注重循序教導(dǎo)，同時(shí)還要主動(dòng)講述疾病處理過(guò)程[14]，而重復(fù)教科書(shū)灌輸式的教學(xué)方法將導(dǎo)致實(shí)習(xí)醫(yī)師長(zhǎng)期處于被動(dòng)狀態(tài)，缺乏獨(dú)立分析能力和協(xié)作精神[15]。

在大多數(shù)實(shí)習(xí)生看來(lái)，考研是逃避就業(yè)大軍最有效的對(duì)策之一。醫(yī)學(xué)生就業(yè)崗位的飽和，亦使考研變成大勢(shì)所趨[16]。實(shí)習(xí)醫(yī)師常徘徊在考研與否的矛盾中，不知不覺(jué)就產(chǎn)生了精神壓力。再者，考研需要長(zhǎng)期積累知識(shí)，查漏補(bǔ)缺，而實(shí)習(xí)期間工作繁重，復(fù)習(xí)的時(shí)間也將對(duì)較少，實(shí)習(xí)生很難把握好考研與實(shí)習(xí)的平衡點(diǎn)。兩者不能兼顧會(huì)給他們帶來(lái)一定的心理壓力，并帶來(lái)焦慮、抑郁和敏感等心理健康問(wèn)題。

實(shí)習(xí)醫(yī)師往往忽略自身的生理心理調(diào)節(jié)，也沒(méi)有足夠重視舒緩壓力，影響到疾病的診療發(fā)現(xiàn)。且絕大多數(shù)實(shí)習(xí)醫(yī)師，對(duì)自身的心理調(diào)節(jié)能力有限，又常常忽視自己出現(xiàn)的生理心理癥狀，導(dǎo)致沒(méi)有及時(shí)診療，出現(xiàn)嚴(yán)重的后果。

實(shí)習(xí)醫(yī)師的崗前教學(xué)和管理制度均需要健全。加強(qiáng)上崗能力的培訓(xùn)，有助于實(shí)習(xí)醫(yī)師工作能力的培養(yǎng)；健全實(shí)習(xí)醫(yī)師的管理考評(píng)制度信息，則是教學(xué)質(zhì)量的反饋標(biāo)準(zhǔn)[17-18]。

與具有本科、碩士學(xué)歷的實(shí)習(xí)醫(yī)師相比，專(zhuān)科學(xué)生常有自卑情結(jié)。調(diào)查顯示，部分專(zhuān)科生在實(shí)習(xí)期間，自覺(jué)或不自覺(jué)地感到自卑、缺乏信心[19]。再者，社會(huì)對(duì)醫(yī)療人員素質(zhì)要求不斷提高，低學(xué)歷的實(shí)習(xí)生在實(shí)習(xí)階段還要考取更高學(xué)歷，必定帶來(lái)一定的緊張感[20]。

實(shí)習(xí)醫(yī)師的基本技能訓(xùn)練是將來(lái)作為一個(gè)合格醫(yī)師的基礎(chǔ)，因此要求實(shí)習(xí)醫(yī)師必須以積極負(fù)責(zé)的態(tài)度完成基本技能的學(xué)習(xí)，這也是提高實(shí)習(xí)醫(yī)師臨床能力和綜合素質(zhì)的一個(gè)重要方面。

3 干預(yù)的效果

浙江省金華市人民醫(yī)院在實(shí)習(xí)醫(yī)師報(bào)到1周內(nèi)及實(shí)習(xí)結(jié)束前1周、2周采用癥狀自評(píng)量表SCL-90進(jìn)行心理健康狀況測(cè)評(píng)。并采用員工援助計(jì)劃EAP（內(nèi)部EAP與外部EAP相結(jié)合、團(tuán)體輔導(dǎo)培訓(xùn)、個(gè)別咨詢(xún)輔導(dǎo)相結(jié)合）幫助醫(yī)學(xué)實(shí)習(xí)生迅速適應(yīng)新的工作環(huán)境，減少心理問(wèn)題發(fā)生，對(duì)受援助的全體實(shí)習(xí)生實(shí)習(xí)前期、后期的陽(yáng)性結(jié)果率進(jìn)行對(duì)比。結(jié)果顯示，實(shí)習(xí)初期、后期，援助組實(shí)習(xí)初期與后期比較，軀體化癥狀、人際關(guān)系障礙、強(qiáng)迫癥狀、各因子分差異非常顯著（P＜0.01），EAP對(duì)醫(yī)學(xué)實(shí)習(xí)生心理健康的影響可起到積極正向調(diào)節(jié)作用[2]。

研究表明，應(yīng)用貝克的認(rèn)知療法理論，矯正貧困生在交往過(guò)程中對(duì)自我過(guò)低的評(píng)價(jià)和對(duì)他人的不良認(rèn)知與態(tài)度，重建正確的自我認(rèn)知和對(duì)他人的認(rèn)知，能使貧困個(gè)體情商水平上升，而因貧困帶來(lái)的“自卑心理”能得以糾正與改善[21]。

4 建議和對(duì)策

目前，國(guó)內(nèi)對(duì)于實(shí)習(xí)醫(yī)師健康教育研究尚有不足。實(shí)習(xí)醫(yī)師的心理健康普遍通過(guò)癥狀自評(píng)量表SCL-90進(jìn)行心理健康狀況測(cè)評(píng)[22]或使用自測(cè)健康評(píng)定量表和學(xué)生生活應(yīng)激問(wèn)卷[23]。在應(yīng)對(duì)方式的測(cè)評(píng)上，多采用應(yīng)對(duì)方式問(wèn)卷CPS問(wèn)卷，最后運(yùn)用SPSS進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析[9]。研究中存在的不足表現(xiàn)在：①研究方法簡(jiǎn)單；②研究?jī)?nèi)容上缺乏對(duì)各專(zhuān)業(yè)各領(lǐng)域的實(shí)習(xí)醫(yī)師的心理健康狀況進(jìn)行對(duì)比；③短時(shí)間完成的橫向研究雖然比較多，但需要長(zhǎng)時(shí)間跟蹤對(duì)比調(diào)查的信息不足，未能得出一個(gè)較為完善的研究成果；④?chē)?guó)內(nèi)沒(méi)有自成一套完善的檢查量表，多應(yīng)用外國(guó)制定的評(píng)價(jià)值，一定程度上與我國(guó)現(xiàn)狀脫節(jié)。

對(duì)于國(guó)內(nèi)實(shí)習(xí)醫(yī)師心理健康的現(xiàn)狀，除了密切關(guān)注實(shí)習(xí)醫(yī)師的心理外，還要營(yíng)造健康、和諧的醫(yī)院環(huán)境，使實(shí)習(xí)生的心理健康發(fā)展。密切帶教老師和實(shí)習(xí)生的關(guān)系，增加互動(dòng)，促進(jìn)雙方了解；改變導(dǎo)師傳統(tǒng)的單純教學(xué)為主的方法，采用引導(dǎo)式的敘講；導(dǎo)師和患者要充分尊重實(shí)習(xí)醫(yī)師，給予信任，鼓勵(lì)大膽工作[24]。這些都將給予實(shí)習(xí)醫(yī)師正面的心理影響，促進(jìn)其心理的健康發(fā)展，預(yù)防心理問(wèn)題的出現(xiàn)。關(guān)注幫扶有心理障礙的實(shí)習(xí)醫(yī)師，有針對(duì)性地開(kāi)展工作，對(duì)其特點(diǎn)進(jìn)行心理干預(yù)，多方式引導(dǎo)。實(shí)習(xí)醫(yī)師的團(tuán)隊(duì)是龐大的，實(shí)習(xí)過(guò)程是特殊的階段，只有充分給予心理指導(dǎo)，疏導(dǎo)心理問(wèn)題，才能有效促進(jìn)他們的心理健康水平，最終促進(jìn)他們醫(yī)學(xué)水平的提高，擁有良好的心理素質(zhì)和診療水平，完成醫(yī)學(xué)上的任務(wù)。

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