楊 陽 季梅麗 常 蕓

（南京醫(yī)科大學附屬南京醫(yī)院（南京市第一醫(yī)院），江蘇 南京 210006）

老年冠心病患者的二級預防干預現(xiàn)狀及對策

楊 陽 季梅麗 常 蕓

（南京醫(yī)科大學附屬南京醫(yī)院（南京市第一醫(yī)院），江蘇 南京 210006）

目的 綜述國內(nèi)外老年冠心病患者二級預防的干預現(xiàn)狀，發(fā)現(xiàn)我國老年冠心病二級預防中存在的問題，總結(jié)解決問題的對策。方法采用CNKI、萬方、維普、PubMed數(shù)據(jù)庫進行文件檢索，檢索2007年至今國內(nèi)外關(guān)于老年冠心病二級預防文獻，通過文獻閱讀、歸納整理、分析提煉重要信息寫成論文。結(jié)果 西方國家采用冠心病二級預防使老年冠心病發(fā)病率逐年降低，我國老年冠心病發(fā)病率呈逐年增高趨勢。服藥依從性差和不健康的生活方式影響了老年冠心病的康復，而基于“知信行”的健康教育可以提高老年冠心病患者二級預防依從性。結(jié)論 提高老年冠心病患者二級預防依從性的對策是健全老年冠心病二級預防體制，加大個性化健康教育的力度和形式。

老年冠心??；二級預防；健康教育

冠心病是老年人常見病，多發(fā)病，也是老年人主要死亡原因之一。隨著人口老齡化，冠心病發(fā)病率呈逐年增高趨勢[1]。

1 定 義

冠心病二級預防指采取有效措施對確診為冠心病的患者進行治療，防止或減少心肌梗死、不穩(wěn)定心絞痛、猝死的發(fā)生[2]。

2 老年冠心病特點

老年人的冠狀動脈常呈多支病變，病變復雜，多為彌漫、鈣化、迂曲病變，慢性閉塞性病變多。又常常并發(fā)糖尿病、高血壓病、腦血管病、骨關(guān)節(jié)退行性病等多種疾病。由于身體條件差，各臟器功能不同程度的減退，使得許多患者不愿意活動，導致心臟適應能力下降，肌力減退，身體平衡功能差，甚至喪失體力活動能力[3]。老年患者面臨著各種社會角色轉(zhuǎn)變和社會家庭事件的發(fā)生，如離退休、喪偶、同事朋友去世，使得老年患者焦慮、抑郁情況比較顯著[4]。

3 干預現(xiàn)狀

近年來在多數(shù)西方國家采用二級預防干預使冠心病發(fā)病逐年減少，但我國冠心病人群發(fā)病率仍呈持續(xù)增加趨勢[5]。老年冠心病的二級預防強調(diào)優(yōu)化藥物治療和改變不良的生活方式。因為引發(fā)和加重冠心病的危險因素如高血壓、血脂異常、吸煙、超重/肥胖、糖尿病、不健康的膳食及缺乏體力活動是與服藥和改變生活方式密切相關(guān)的[6]。

3.1 優(yōu)化藥物治療

使用阿司匹林、β-受體阻滯藥、他汀類血脂調(diào)節(jié)藥和血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑[7]。優(yōu)化藥物治療也使老年冠心病患者病死率下降33.3%[8]。但冠心病患者出院后能長期堅持優(yōu)化藥物治療方案的僅占被調(diào)查人數(shù)的10.41%[9]。缺乏用藥知識、健康教育不到位、未定期復查是影響用藥的主要原因，患者記憶力減退也是導致患者漏服甚至誤服藥的原因。藥品費用高、患者負擔不起使導致廣大農(nóng)村地區(qū)和低收入家庭老年患者服藥依從性不高[10]。

3.2 改變不良的生活方式

戒煙、健康飲食、加強鍛煉、保持心理健康這些措施在降低老年冠心病病死率上面起著重要作用[11]。

西方男性人群吸煙者冠心病發(fā)病或死亡的相對危險度在1.4～2.3，我國大規(guī)模隊列人群也處于這一范圍，據(jù)此計算得出男性吸煙人群歸因危險度在10%～43%之間，也就是說男性人群中冠心病的發(fā)病或死亡10%～43%歸因于吸煙[12]。

老年冠心病患者要求低鹽低脂、高膳食纖維素飲食?；颊邎猿诛嬍持委熌軌蚴贵w質(zhì)量得到控制，血生化指標如總膽固醇、三酰甘油、血糖、血壓等都表現(xiàn)有統(tǒng)計學差異[13]。每天增加10g膳食纖維可以使冠心病危險性降低14%，病死率下降27%[14]。老年患者通常有家屬或者照顧者代為制作飲食，如照顧者為普通保姆時，只有45.9%的照顧者知曉老年患者進食的食物性質(zhì)和特點[15]。家屬不配合和患者難以堅持影響了老年患者治療飲食的遵醫(yī)行為。

康復運動已被證實是老年冠心病患者治療的重要組成部分。老年患者運動持續(xù)時間以每周4～5次，每次20～40min為宜，且運動以步行、太極拳和廣場健身操為主[3,16]。調(diào)查顯示老年冠心病患者1周內(nèi)每次運動超過30min的次數(shù)≤3次、4～7次、≥8次的百分比分別為16%、56%和5%。有四成的患者達不到運動的量或是根本沒有規(guī)律的運動計劃[17]。

研究結(jié)果顯示，老年冠心病患者癥狀自評量表（SCL-90）得分在軀體化、人際關(guān)系、抑郁得分顯著高于全國常模（P＜0.01），出現(xiàn)人際關(guān)系矛盾、抑郁、焦慮等問題，表現(xiàn)為軀體化的行為，如胸悶、乏力、食欲減退、活動減退等[18]。

4 健康教育

要提高老年冠心病患者二級預防的依從性首先要提高患者的自我認識。而個性化健康教育能夠促進冠心病患者知、信、行的統(tǒng)一，調(diào)動患者對危險因素控制的主動性，提高患者的遵醫(yī)行為[19]。健康教育形式包括電話隨訪、定期講座、病友交流會、家庭訪視、制作宣傳資料。電話隨訪是護理干預的重要措施，每周和每月一次電話隨訪使老年患者服藥依從性從35.5%提高到60.5%和48.7%，電話隨訪被證明應得到廣泛開展。但目前傳統(tǒng)的健康教育局限為入院介紹和出院健康指導[20]。社區(qū)醫(yī)院承擔了出院后健康教育的部分工作[21]，其主要采用制作宣傳欄，建立患者信息檔案的方式，但效果欠佳。

目前部分三甲醫(yī)院會對冠心病患者不定期電話隨訪，隨訪時間通常是出院后1個月內(nèi)，但缺乏跟蹤隨訪。也會開展一些講座，但是患者出席率不高。諶紹林對國內(nèi)護士開展冠心病健康教育實驗性研究的文獻進行檢索分析發(fā)現(xiàn)在所有的文獻中，僅有9篇文獻進行了院外隨訪，隨訪最長時間為1年[22]。

5 對 策

個性化健康教育的任務是提高患者的認“知”，使患者正確認識疾病，認識到服藥、堅持良好生活方式對于疾病治療的重要性。只有足夠的知識灌輸才能使患者達到相信。只有相信才會有行動。因此對老年冠心病患者采用不同方式的健康教育并且堅持進行才可能使患者堅定不移地執(zhí)行二級預防措施[23]。

5.1 電話隨訪是需要堅持且普及的健康教育途徑[20]。電話隨訪由專門的隨訪人員進行，并且隨訪人員要具備一定的專業(yè)知識。需要建立規(guī)范的隨訪檔案，每月一次，對于特殊需要關(guān)注人員，增加隨訪次數(shù)。隨訪要長期堅持。隨訪任務開始可以由定點治療醫(yī)院的工作人員承擔，逐漸過渡到社區(qū)醫(yī)院的工作人員。社區(qū)建立患者的健康檔案[24]，可以根據(jù)患者的不同情況，提供必要的家庭訪視[25]。

5.2 各級醫(yī)院負責組織各種類型的健康教育講座。講座地點最好能安排在社區(qū)，由具有較深資歷的醫(yī)務人員負責講座。這樣解決了由于路途遠患者不能按時到場的情況。授課者的資歷決定著講座的說服力，也決定著授課的效果。社區(qū)的工作人員負責做好宣傳工作，提前一周告知講座時間，保證社區(qū)所有相關(guān)患者知曉。參與者提前安排時間，保證能按時參加講座[21]。

5.3 老年人是社會的特殊群體，他們更依賴于家庭成員的支持。對于老年冠心病患者的教育也包括對其家屬、照顧者的教育[15]。健康教育講座也要邀請患者家屬和照顧者參加。使其掌握一定的疾病康復和預防知識，協(xié)助和監(jiān)督老年冠心病患者調(diào)整不健康的生方式，提醒其按時服藥和復查。同時協(xié)助做好老年患者的心理輔導工作。

5.4 開展病友交流會也是對患者進行健康教育的一種途徑。患者可以分享自己康復心得，病友可以進行學習和借鑒。在這個群體中，由于角色扮演的相似性，更容易找到共同語言。通過交流抒發(fā)內(nèi)心的情緒，也有利于老年人的心理健康[21]。

5.5 組織患者進行定期復查，根據(jù)復查結(jié)果調(diào)整用藥和生活方式。復查使患者與醫(yī)務人員有直接見面和溝通機會，醫(yī)務人員通過對患者的不良遵醫(yī)行為進行糾正，使患者更加深刻認識的到堅持二級預防的重要性[9]。

目前我國缺乏專門進行冠心病健康教育的人員，缺乏系統(tǒng)的健康教育模式。目前護士承擔了大部分冠心病患者健康教育的任務。但是護士的工作地點是醫(yī)院，而患者的大部分時間是在院外。目前健康教育的形式單一，力度不夠，需要相關(guān)人員健全健康教育的形式和內(nèi)容，也需要加強人力資源[26,27]。

老年冠心病的二級預防是醫(yī)療系統(tǒng)、是社會、是每一位冠心病患者的共同任務。

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