社區(qū)醫(yī)師在腦卒中早期識(shí)別與轉(zhuǎn)診中的作用

郭吉平，黃久儀

腦卒中是現(xiàn)階段嚴(yán)重危害我國(guó)中老年健康最主要的疾病之一。近年來，由于神經(jīng)影像學(xué)技術(shù)的臨床應(yīng)用及腦血管疾病治療方法的進(jìn)步，腦卒中急性期治療取得了重要進(jìn)展，尤其是針對(duì)缺血性卒中，早期時(shí)間窗內(nèi)治療可以挽救患者的生命、改善預(yù)后。然而急性期治療效果的獲得有賴于早期識(shí)別與轉(zhuǎn)診水平的提高，在我國(guó)目前仍有很多腦卒中患者因院前延誤而喪失治療最佳時(shí)機(jī)[1]。加強(qiáng)公眾腦卒中知識(shí)的普及教育，降低腦卒中患者就診時(shí)間的延遲，提高早期溶栓治療率是改善急性期治療效果的關(guān)鍵[2]。社區(qū)醫(yī)師是社區(qū)居民科普教育的主要力量，在腦卒中患者早期識(shí)別與轉(zhuǎn)診中具有明顯的優(yōu)勢(shì)，需發(fā)揮其應(yīng)有的作用。

1 我國(guó)腦卒中早期識(shí)別、轉(zhuǎn)診與救治現(xiàn)狀

1.1 缺血性卒中急性期治療水平不斷提高 近年來影像學(xué)技術(shù)的迅速發(fā)展有力地推動(dòng)了血管內(nèi)溶栓技術(shù)的開展，其中顱腦CT灌注、MR灌注可以準(zhǔn)確地測(cè)量腦血流量，通過評(píng)價(jià)峰值時(shí)間、平均通過時(shí)間、局部腦血容積以及局部腦血流量，使腦血管疾病的診斷從定性轉(zhuǎn)變?yōu)槎?，可以評(píng)估腦血流儲(chǔ)備能力，判斷血管內(nèi)治療可能帶來的益處及存在的風(fēng)險(xiǎn)。尤其是MR灌注和彌散成像結(jié)合可在腦卒中超早期時(shí)診斷缺血性改變，有助于擴(kuò)大血管內(nèi)溶栓治療的時(shí)間窗，為急性腦卒中的診治提供了科學(xué)依據(jù)[3]。缺血性卒中急性期治療取得的革命性進(jìn)步主要在于血管再通技術(shù)的應(yīng)用，包括靜脈藥物溶栓、動(dòng)脈藥物溶栓、血管內(nèi)取栓。這些技術(shù)在時(shí)間窗內(nèi)、符合適應(yīng)證的腦卒中患者中應(yīng)用取得了良好的治療效果。循證醫(yī)學(xué)研究認(rèn)為，6 h內(nèi)溶栓治療是缺血性卒中急性期最為有效的治療方法，可明顯改善患者預(yù)后[4]。為此，我國(guó)腦血管病防治指南推薦缺血性卒中急性期采用溶栓治療[5]。近年來多數(shù)三級(jí)醫(yī)院和部分二級(jí)醫(yī)院已經(jīng)開展或即將開展溶栓治療，急性期治療的水平明顯提高。

1.2 早期識(shí)別與轉(zhuǎn)診水平明顯滯后 相對(duì)于缺血性卒中急性期治療，目前我國(guó)早期識(shí)別與轉(zhuǎn)診水平明顯滯后，多數(shù)患者由于就診時(shí)間的延遲喪失了最佳溶栓治療時(shí)機(jī)[1]，目前我國(guó)溶栓率僅約為2.7%[6]。就診時(shí)間延遲已經(jīng)成為影響缺血性卒中溶栓治療的主要因素。因?yàn)獒t(yī)療體系、地理環(huán)境、各種可能因素及報(bào)道時(shí)間等影響，各項(xiàng)研究報(bào)道的腦卒中就診時(shí)間差異很大，多數(shù)研究以發(fā)病到就診時(shí)間超過6 h為就診時(shí)間延遲。國(guó)內(nèi)一項(xiàng)全國(guó)性大樣本的關(guān)于腦卒中診治時(shí)間的研究，調(diào)查了包括全國(guó)35家醫(yī)院的2 270例患者，結(jié)果顯示有42.5%的腦卒中患者不能在發(fā)病后6 h內(nèi)到達(dá)醫(yī)院，其中農(nóng)村與城市患者6 h內(nèi)到達(dá)醫(yī)院的比例分別為37.6%和59.6%(P<0.01)[1]；國(guó)內(nèi)報(bào)道就診時(shí)間延遲的比例為42.3%～74.81%[7-10]，且新近的研究報(bào)道就診時(shí)間延遲的比例與既往比較無顯著降低。而美國(guó)2005—2006年的調(diào)查顯示，有發(fā)病后癥狀記錄的7 901例患者中，3 795例(48.0%)在癥狀出現(xiàn)后2 h內(nèi)到達(dá)醫(yī)院[11]?？梢?，我國(guó)現(xiàn)階段缺血性卒中患者時(shí)間窗內(nèi)就診仍處于較低的水平，直接影響了溶栓治療的時(shí)機(jī)和預(yù)后。

1.3 院前轉(zhuǎn)診延誤的主要原因 根據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，引起就診時(shí)間延遲的主要因素是患者對(duì)急性腦卒中超早期診治認(rèn)識(shí)不足、到達(dá)醫(yī)院轉(zhuǎn)運(yùn)的方式、醫(yī)療狀況、首次就診的地點(diǎn)、發(fā)病地點(diǎn)到醫(yī)院的距離和是否了解腦卒中的相關(guān)知識(shí)。美國(guó)的調(diào)查結(jié)果顯示，非救護(hù)車轉(zhuǎn)運(yùn)組癥狀出現(xiàn)后2 h內(nèi)到達(dá)醫(yī)院的比例為36.2%，明顯低于救護(hù)車轉(zhuǎn)運(yùn)組的56.8%[11]。此外，院前延誤還與腦卒中類型、腦卒中發(fā)生于夜間、有無腦卒中病史、獨(dú)居、首診醫(yī)院、首診醫(yī)生、病情嚴(yán)重程度等有關(guān)。尤其是患者對(duì)腦卒中是急癥的認(rèn)識(shí)不足，是導(dǎo)致院前延誤的最重要因素。由于認(rèn)識(shí)不足，沒有對(duì)疾病引起高度的重視，選擇一些錯(cuò)誤的應(yīng)對(duì)方式，如自行服用降壓、治療心臟病等常用藥物在家中觀察，選擇先去診所或社區(qū)醫(yī)院就醫(yī)，夜間發(fā)病怕麻煩等次日再就診等情況，從而導(dǎo)致院前延誤。

2 提高早期識(shí)別與轉(zhuǎn)診水平的措施

2.1 提高公眾對(duì)腦卒中的認(rèn)識(shí)水平 公眾對(duì)腦卒中的認(rèn)識(shí)水平是影響早期識(shí)別與轉(zhuǎn)診水平的主要因素，目前我國(guó)公眾腦血管疾病知識(shí)水平還較低[12-13]，社區(qū)醫(yī)師肩負(fù)著腦卒中早期識(shí)別宣傳和教育的任務(wù)。社區(qū)醫(yī)師應(yīng)在本轄區(qū)中老年人群中開展腦血管疾病預(yù)防及早期識(shí)別的科普教育活動(dòng)，通過科普教育講座、科普教育專欄、科普讀物、播放影像資料等多種方式進(jìn)行科普教育。在門診針對(duì)高血壓、糖尿病、心臟病等腦卒中發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)較高的人群進(jìn)行腦卒中早期識(shí)別知識(shí)的宣傳與教育。國(guó)家“十一五”科技支撐計(jì)劃課題“社區(qū)腦卒中院前早期識(shí)別與快速轉(zhuǎn)診救助技術(shù)評(píng)估”研究也顯示，綜合干預(yù)措施能顯著提高社區(qū)居民、社區(qū)醫(yī)務(wù)人員和急救醫(yī)生的腦卒中相關(guān)知識(shí)水平，可縮短社區(qū)腦卒中患者的院前延誤時(shí)間[12]。因此，通過廣泛的科普教育，使目標(biāo)人群了解腦卒中的危害，學(xué)會(huì)識(shí)別腦卒中發(fā)病后的早期癥狀和體征，知曉早期識(shí)別與轉(zhuǎn)診能夠贏得挽救生命和減少殘疾的機(jī)會(huì)，懂得發(fā)病后如何及時(shí)呼救和轉(zhuǎn)診。隨著公眾對(duì)腦卒中預(yù)防知識(shí)和早期識(shí)別與轉(zhuǎn)診知識(shí)水平的提高，必將對(duì)減少院前延誤起到積極的促進(jìn)作用[14]。

2.2 加強(qiáng)社區(qū)醫(yī)師腦卒中早期癥狀與體征識(shí)別的培訓(xùn) 社區(qū)醫(yī)師的腦卒中防治知識(shí)水平對(duì)于順利開展腦卒中早期識(shí)別與轉(zhuǎn)診有極其重要的作用。衛(wèi)生行政部門及醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)通過專題培訓(xùn)、學(xué)術(shù)講座等形式，對(duì)社區(qū)醫(yī)務(wù)人員加強(qiáng)和普及腦卒中防治知識(shí)，尤其是腦卒中早期識(shí)別與轉(zhuǎn)診知識(shí)和技能的培訓(xùn)教育，將相關(guān)知識(shí)作為繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育的內(nèi)容。社區(qū)醫(yī)師、尤其是120急救醫(yī)師通過學(xué)習(xí)，充分認(rèn)識(shí)腦卒中是一種嚴(yán)重的、可威脅生命的急性臨床事件，建立“時(shí)間就是大腦”的觀念，以及超早期時(shí)間窗內(nèi)溶栓治療對(duì)于缺血性卒中患者最佳療效和預(yù)后的重要意義。掌握腦卒中的危險(xiǎn)因素、腦卒中發(fā)作的誘因和早期的臨床表現(xiàn)，能及時(shí)篩檢識(shí)別腦卒中患者，完成或指導(dǎo)腦卒中患者的快速和正確轉(zhuǎn)運(yùn)。自覺積極開展腦卒中防治科普宣教，促進(jìn)公眾了解和掌握腦卒中防治的知識(shí)。做到發(fā)現(xiàn)疑似腦卒中患者，能及時(shí)應(yīng)用腦卒中診斷篩檢工具識(shí)別，常用的有洛杉磯院前卒中篩檢表(los angeles prehospital stroke screen，LAPSS)[15]。在第一時(shí)間識(shí)別并轉(zhuǎn)運(yùn)腦卒中患者，使他們?cè)跁r(shí)間窗內(nèi)得到最佳的救治。

2.3 充分利用醫(yī)療衛(wèi)生資源及時(shí)轉(zhuǎn)診 快速轉(zhuǎn)運(yùn)是正確治療最基本的前提條件[16]。目前，我國(guó)城鄉(xiāng)醫(yī)療衛(wèi)生資源配置狀況已基本趨于合理，在一定的醫(yī)療服務(wù)區(qū)域內(nèi)均有完善的120醫(yī)療急救系統(tǒng)，設(shè)有腦血管病專科的三級(jí)醫(yī)院及部分二級(jí)醫(yī)院可以開展缺血性卒中急性期的溶栓治療。社區(qū)醫(yī)院應(yīng)建立相關(guān)的政策、規(guī)章制度，制定腦卒中早期識(shí)別與轉(zhuǎn)診流程，鼓勵(lì)社區(qū)醫(yī)師在臨床實(shí)踐中要自覺積極開展腦卒中防治科普宣教，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并轉(zhuǎn)運(yùn)腦卒中患者。社區(qū)醫(yī)師應(yīng)對(duì)自己社區(qū)周圍的醫(yī)療衛(wèi)生資源情況有充分了解，包括120急救系統(tǒng)、有溶栓資質(zhì)醫(yī)院及開展情況、車距及聯(lián)系方式等。指導(dǎo)患者快速轉(zhuǎn)送到有溶栓資質(zhì)醫(yī)院及如何轉(zhuǎn)運(yùn)。告知公眾一旦發(fā)生腦卒中，應(yīng)立即撥打120呼救、并采用急救車轉(zhuǎn)運(yùn)以最快的方式到達(dá)醫(yī)院(6 h內(nèi))，達(dá)到縮短醫(yī)院前時(shí)間、及時(shí)救治的目的。急救醫(yī)師在維持生命體征的前提下，通過急救轉(zhuǎn)運(yùn)系統(tǒng)，快速安全轉(zhuǎn)診患者。立即聯(lián)系就近的有溶栓資質(zhì)的醫(yī)院急診室，并告知患者的發(fā)病時(shí)間、生命體征等一般情況，以便院內(nèi)做好充分準(zhǔn)備，保證患者到院的第一時(shí)間進(jìn)入腦卒中綠色通道接受專科醫(yī)生的治療。

3 社區(qū)醫(yī)師在早期識(shí)別與轉(zhuǎn)診的優(yōu)勢(shì)與作用

3.1 龐大的專業(yè)隊(duì)伍 我國(guó)基層醫(yī)療專業(yè)人員和醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)，已經(jīng)形成比較完善的醫(yī)療網(wǎng)絡(luò)，廣泛地分布于城鄉(xiāng)各地，基本上能滿足城鄉(xiāng)居民看病就醫(yī)的需要。衛(wèi)生部發(fā)布2011年我國(guó)衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展統(tǒng)計(jì)公報(bào)的數(shù)據(jù)顯示，截至2011年末我國(guó)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)衛(wèi)生人員〔包括社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心(站)、街道衛(wèi)生院、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、門診部、診所(醫(yī)務(wù)室)〕總數(shù)337.5萬人(占39.2%)，其中衛(wèi)生技術(shù)人員196.3萬人，這支強(qiáng)大的專業(yè)隊(duì)伍，只要給予腦卒中防治知識(shí)的?？婆嘤?xùn)，就可以在腦卒中早期識(shí)別與轉(zhuǎn)診中發(fā)揮巨大的作用。

3.2 便利的工作條件 社區(qū)醫(yī)生每天接診的患者，包括以各種臨床表現(xiàn)就診的早期腦卒中患者以及具有腦卒中危險(xiǎn)因素的易患人群和腦血管結(jié)構(gòu)、功能已受到損害的腦卒中高危人群。社區(qū)醫(yī)療的特點(diǎn)更利于與患者建立良好的互信關(guān)系，患者對(duì)醫(yī)生的建議具有很高的信任度和更好的依從性。在臨床診療活動(dòng)中，除完成常規(guī)的醫(yī)療工作外，針對(duì)社區(qū)正常人群、腦卒中危險(xiǎn)因素易患人群以及腦卒中高危人群，有針對(duì)性地提出包括健康生活方式、危險(xiǎn)因素控制、腦卒中風(fēng)險(xiǎn)篩查的建議以及一旦發(fā)生腦卒中的緊急救護(hù)的預(yù)案，患者及家屬更容易接受。還可以通過媒體、板報(bào)、健康教育課堂及個(gè)體化一對(duì)一交流等途徑，開展各種形式的腦卒中防治健康教育，提前的溝通和建議促使患者及家屬初步了解了腦卒中診治程序，患者更易接受轉(zhuǎn)診入院后的溶栓治療方案，為進(jìn)一步的治療贏得寶貴時(shí)間。

3.3 潛在的重要作用 社區(qū)醫(yī)師面向社區(qū)、家庭，是社區(qū)人群健康的保護(hù)神，是初級(jí)衛(wèi)生保健領(lǐng)域內(nèi)為廣大民眾實(shí)施優(yōu)質(zhì)、高效、可及衛(wèi)生服務(wù)的主要提供者。承擔(dān)著社區(qū)常見病、多發(fā)病的防治，急、危、重患者的院前急救與轉(zhuǎn)診以及社區(qū)健康人群與高危人群的健康管理(疾病預(yù)防篩查與咨詢、人群與個(gè)人健康教育)等工作，具有充實(shí)的理論知識(shí)和豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)，能夠處理各種臨床情況。事實(shí)上社區(qū)醫(yī)師在腦卒中的早期識(shí)別與轉(zhuǎn)診中已經(jīng)做了大量的工作。只要對(duì)他們進(jìn)行適當(dāng)?shù)呐嘤?xùn)，使他們了解腦卒中防治新的進(jìn)展，更新和強(qiáng)化腦卒中是臨床急癥的認(rèn)識(shí)，掌握腦卒中早期的臨床表現(xiàn)、診斷指征、急診處理方法，就可以投入到腦卒中早期識(shí)別與轉(zhuǎn)診工作中。

目前我國(guó)城市、農(nóng)村腦血管病的年發(fā)病率分別為219/10萬和185/10萬，全國(guó)每年新發(fā)腦卒中約200萬人，流行趨勢(shì)嚴(yán)峻，急性期救治任務(wù)艱巨。如果能夠充分調(diào)動(dòng)起廣大的社區(qū)醫(yī)生的積極性，充分發(fā)揮他們工作中的優(yōu)勢(shì)，共同參與腦卒中的早期識(shí)別與轉(zhuǎn)診工作，將會(huì)使更多的腦卒中急性期患者得到最佳方案的救治，對(duì)于取得良好的療效、改善患者預(yù)后及降低腦卒中的危害有著極其重要的意義。

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