李偉君 指導(dǎo) 李應(yīng)東

（甘肅中醫(yī)學(xué)院，甘肅 蘭州 730000）

高血壓病是臨床常見病，為心血管疾病發(fā)病、致殘和死亡的重要危險(xiǎn)因素之一，其發(fā)病率高，危害大，嚴(yán)重影響人們的身體健康及生活質(zhì)量。目前西醫(yī)降壓有多種藥物可供選擇，降壓作用雖然可靠，但有許多患者血壓雖然得以控制，而癥狀卻未消失；或隨病程的遷延，療效越來越差，副反應(yīng)越來越大，因而用中醫(yī)治療高血壓越來越被重視。李應(yīng)東教授從醫(yī)多年，對(duì)本病的治療獨(dú)有神悟，造詣?lì)H深，筆者有幸隨師學(xué)習(xí)年來，親聆教誨，受益頗深，現(xiàn)將李師論治高血壓經(jīng)驗(yàn)介紹如下。

1 病因病機(jī)

李師認(rèn)為，高血壓病相當(dāng)于中醫(yī)學(xué)之“眩暈”、“頭痛”、“肝風(fēng)”等范疇，常發(fā)病于中年以后，此時(shí)天癸漸衰，腎水不足，水不涵木（血管壁彈性的減弱使動(dòng)脈血壓升高，這與中醫(yī)學(xué) “水不涵木”理論有一定的相似性）；此外，肝主疏泄，喜條達(dá)而惡抑郁，若肝腎虧虛，水不涵木，則其疏泄功能下降，易致氣機(jī)郁滯。另外，脾為陰土，其用在陽，其氣主升，不升則陽無所用；胃為陽土，其氣主降，不降則陰無所用。因此本病的病因病機(jī)主要是由于現(xiàn)代社會(huì)生活緊張，競爭激烈，過度的情志刺激下，破壞了人體內(nèi)、外環(huán)境的平衡狀態(tài)，引起機(jī)體失調(diào)，氣血不和，經(jīng)脈失暢，臟腑功能紊亂而發(fā)病。本病癥狀多以頭暈、頭痛、心悸為主，時(shí)有胸悶、失眠等。雖然臨床以高血壓為共同特點(diǎn)，但其病因、證候變化多樣，李師經(jīng)過長期、大量觀察后認(rèn)為，高血壓病的治療主要是調(diào)節(jié)臟腑氣血陰陽的偏盛偏衰以治其本，清除風(fēng)火痰瘀等致病因素以治標(biāo)，達(dá)陰平陽秘、氣行血運(yùn)、血脈運(yùn)行循環(huán)暢通、血壓調(diào)和之目的。

2 辨證論治

2.1 肝陽上亢 癥見眩暈耳鳴，頭痛且脹，遇勞、惱怒加重，肢麻震顫，失眠多夢，急躁易怒，舌紅苔黃，脈弦。治以平肝潛陽，滋養(yǎng)肝腎。方選天麻鉤藤飲加減：天麻12 g，鉤藤 20 g，石決明 15 g，梔子 12 g，杜仲 12 g，桑寄生 12 g，牛膝 12 g，黃芩 12 g，夜交藤 20 g，茯神 12 g，益母草20 g。肝火盛頭痛劇者加龍膽草；便秘者加蘆薈、大黃；眼干加菊花；血壓較高者加龍骨、牡蠣、澤蘭；合并陰虛者加女貞子、黃精；胸悶加郁金、瓜蔞；手足麻木、震顫者加龍骨、牡蠣。

2.2 陰虛陽亢 癥見頭暈頭痛，顏面潮紅，心煩易怒，失眠多夢，肢體麻木，腰膝酸軟，舌質(zhì)紅，苔少乏津，脈弦細(xì)。治以養(yǎng)陰潛陽，柔肝息風(fēng)。方選杞菊地黃丸方加減：熟地黃 15 g，山藥 15 g，牡丹皮 12 g，澤瀉 12 g，山茱萸肉12 g，茯苓12 g，枸杞子12 g，菊花12 g。眩暈重者加天麻、鉤藤；腰膝酸軟者加杜仲、桑寄生；失眠加酸棗仁、夜交藤。

2.3 陰陽兩虛 癥見血壓升高，眩暈，心悸怔仲，畏寒肢冷，腰腿酸軟，小便清長，舌淡，苔白，脈沉細(xì)。治以滋陰助陽。方選右歸丸加減：熟地黃15 g，山藥15 g，山茱萸肉15 g，枸杞子12 g，杜仲12 g，制附子6 g，肉桂12 g，菟絲子15 g，鹿角膠12 g，當(dāng)歸12 g。陽虛證候明顯者加仙茅、淫羊藿；陰虛證候明顯者加女貞子、龜板；腰痛甚者加杜仲、牛膝；神疲加黨參、白術(shù)、黃芪；眩暈重者加天麻、鉤藤；頭痛加川芎、白芷、細(xì)辛、柴胡；夜尿頻多加益智仁、桑蝶峭。

2.4 痰濁雍盛 癥見眩暈欲仆，頭重如裹，肢體困重，胸悶，脘腹?jié)M悶，惡心食少，嗜睡，舌苔白膩，脈滑。治以燥濕化痰，健脾和胃。方選半夏白術(shù)天麻湯加減：制半夏12 g，白術(shù)12 g，天麻15 g，陳皮12 g，茯苓12 g，甘草3 g，生姜2片，大棗2枚。痰多者加萊菔子、天竺黃；脾虛濕困加白豆蔻、砂仁；胸悶加瓜萎、薤白、郁金；頭重如裹加薄荷、白芷。

上述辨證中，臨床肝陽上亢型最常見，其次為痰濁雍盛型，其他2個(gè)證型相對(duì)較少。對(duì)本病的治療李師尤重心理疏導(dǎo)，反對(duì)專事藥石以祛??；鼓勵(lì)患者暢情志、忌嗔怒，開導(dǎo)患者以增強(qiáng)其治療信心，使其保持愉悅的心情，以取得事半功倍的效果。

3 病案舉例

彭某，女性，52歲，患原發(fā)性高血壓6年，時(shí)有胸悶、心悸，近1周來自覺周身疲乏無力，上樓時(shí)氣短、乏力、胸悶加重，不伴胸痛、頭痛，歇息數(shù)秒后癥狀自然緩解。腰背酸痛，四末失溫?，F(xiàn)口服洛丁新每次5 mg，每日1次；非洛地平緩釋片每次1片，每日2次。平日服藥后自測血壓最高值為170/90 mmHg，血壓波動(dòng)較大，控制不理想；飲食、睡眠、二便正常。查體：P 58次/min，BP 21.3/12.0 kPa，心律齊，舌淡苔白膩，脈弦緩。西醫(yī)診為高血壓Ⅱ級(jí)（中危）；中醫(yī)診為眩暈，辨證為陰陽兩虛。治以滋陰助陽。方予右歸丸加減：熟地黃15 g，山藥15 g，山茱萸肉 12 g，女貞子15 g，制附子6 g，淫羊藿15 g，仙茅15 g，當(dāng)歸15 g，郁金12 g，石菖蒲12 g，鉤藤20 g，茯苓12 g，澤蘭12 g，炒萊菔子12 g，葛根15 g，杜仲12 g，川芎12 g，黨參30 g，黃芪30 g，甘草3 g。每日1劑，水煎服。另予左旋氨氯地平片、吲噠帕胺片口服。1周后復(fù)查，胸悶心悸、氣短乏力癥狀明顯減輕，頭暈消失，腰痛減輕，血壓14.7/8.0 kPa，囑其繼續(xù)用中藥6劑以鞏固療效，停服施慧達(dá)、壽比山。囑平素注意飲食，監(jiān)測血壓，防止復(fù)發(fā)。

4 體會(huì)

近30年來，高血壓患病率不斷升高，已成為我國人群致死致殘的主要原因，尤其近10年來升高達(dá)25％［1］。李師認(rèn)為，降壓治療西藥見效快、作用時(shí)間長、作用強(qiáng)度較穩(wěn)定、副作用越來越小，而中藥的切入點(diǎn)在于肝腎心脾虧虛這一病機(jī)根本的解決、血壓波動(dòng)危險(xiǎn)因素的控制、抑制西藥不良反應(yīng)方面。中藥毒副作用少，適合長期應(yīng)用，可有效改善癥狀提高患者生活質(zhì)量，降壓緩和，穩(wěn)壓效果好，單藥多靶點(diǎn)。因此中西醫(yī)結(jié)合用藥能取長補(bǔ)短，增加臨床療效，可延緩原發(fā)性高血壓出現(xiàn)靶器官損害及發(fā)展，減少其并發(fā)癥的發(fā)生，改善患者的生活質(zhì)量。李師常主張辨證與辨病、高血壓與其合并癥相結(jié)合，尤其重視中藥藥理學(xué)在臨床中的運(yùn)用，臨床上取得較好療效?！秲?nèi)經(jīng)》云“諸風(fēng)掉眩，皆屬于肝”。李師在辨證基礎(chǔ)上，重視肝臟在高血壓中的作用，常采用平肝潛陽、疏肝解郁、培土寧肝、養(yǎng)血柔肝之法，并兼顧肺腎?！兜は姆ā酚小盁o痰不作?！敝f，李師亦在治療中常加入健脾化痰藥物。大劑量應(yīng)用萊菔子不僅可使血壓平穩(wěn)，同時(shí)可有效改善眩暈癥狀?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為高血壓病的病理變化主要是脂質(zhì)沉積在血管壁上引起血管變質(zhì)增生，動(dòng)脈壁變厚，管腔狹小。故李師在辨證基礎(chǔ)上重視活血祛瘀藥的應(yīng)用。對(duì)于參、芪、桂、附的應(yīng)用，劑量達(dá)10~30 g，療效往往優(yōu)于較小劑量者。柴胡與厚樸并用，體現(xiàn)了“脾胃升降”思想，藥理研究也認(rèn)為柴胡具有降低血壓、減慢心率、抑制血小板聚集的作用，厚樸亦具降壓作用。對(duì)于腎虛者，李師擅用淫羊藿、牛膝，淫羊藿可調(diào)節(jié)下丘腦-垂體-腎上腺皮質(zhì)軸，增加冠脈血流量，降血壓；川牛膝可降血壓、利尿、抑制心臟。李師還根據(jù)中醫(yī)辨證分型指導(dǎo)西藥降壓藥的應(yīng)用如辨證痰濕雍盛常加利尿劑；陰陽兩虛者多平均收縮壓高、靶器官損害重，常加轉(zhuǎn)換酶抑制劑；痰濕壅盛型頸動(dòng)脈粥樣斑塊發(fā)生率高，常加鈣離子拮抗劑。由于痰濕質(zhì)、陰虛質(zhì)和氣虛質(zhì)是最容易發(fā)生原發(fā)性高血壓的體質(zhì)類型，李師常用化痰祛濕、滋陰降火、益氣健脾藥改善和糾正患者的痰濕、陰虛和氣虛體質(zhì)，并采用合理的調(diào)養(yǎng)措施，優(yōu)化患者的生活方式，改善偏頗體質(zhì)，預(yù)防高血壓的進(jìn)展。

［1］馬莉，李應(yīng)東，張?jiān)?原發(fā)性高血壓與生活方式相關(guān)性探討［J］.中醫(yī)藥臨床雜志，2010，22（7）：635-636.