周 希 李法琦 岳瑞華 (重慶市急救醫(yī)療中心心內(nèi)科，重慶 40004)

腦鈉素(BNP)是在心血管疾病中起重要作用的利鈉肽激素，是繼心鈉素(ANP)后發(fā)現(xiàn)的心臟利鈉肽系統(tǒng)的又一成員，是1988年首先由日本學(xué)者Sudoh等〔1〕從豬腦中分離純化而得名。經(jīng)研究證實(shí)，人體心臟是貯存和分泌BNP的主要器官，BNP具有排鈉、利尿和擴(kuò)張血管等作用，可拮抗腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)的收縮作用，可抵御容量負(fù)荷過(guò)重及高血壓。

1 BNP的來(lái)源與生理作用

BNP由32個(gè)氨基酸組成，廣泛分布于心、肺、腦、脊髓等組織中其中以心臟含量最高。腦部BNP主要集中于腦干、嗅腦與下丘腦，血管組織中亦有少量存在。心臟內(nèi)BNP主要存在于左、右心房，其中右心房為左心房的3倍，心室的含量不足心房的1/20。心室含量少是因?yàn)锽NP不儲(chǔ)存在心室中，只有當(dāng)室壁張力升高時(shí)才迅速BNP基因表達(dá)大量合成分泌入血。心肌缺血、壞死、損傷、心室壁張力、壓力負(fù)荷過(guò)重等均刺激BNP的合成分泌釋放。BNP與心血管調(diào)節(jié)有關(guān)的生理作用包括:利鈉、利尿、擴(kuò)張血管、降低肺循環(huán)及周圍循環(huán)的血管張力，抑制腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)與抗利尿激素的作用。

BNP作用于腎小球及髓內(nèi)集合管系統(tǒng)，抑制腎素及醛固酮的分泌，使腎上腺細(xì)胞喪失對(duì)血管緊張素I的反應(yīng)性，間接導(dǎo)致利鈉和利尿作用。可作用于腎上腺細(xì)胞，提高腎小球?yàn)V過(guò)率，間接地起利尿排鈉作用。BNP可直接作用于血管平滑肌細(xì)胞產(chǎn)生弛張效應(yīng)，同時(shí)BNP作用于下丘腦，可抑制血管緊張素及血管加壓素對(duì)下丘腦的作用，抑制由血管緊張素Ⅱ介導(dǎo)的血管收縮反應(yīng)，間接地降低血壓，亦可作用于腎組織，抑制腎素分泌，而起降低血壓作用。

2 BNP在臨床心血管疾病中的應(yīng)用

2.1 BNP與心力衰竭 血液中BNP水平高低是評(píng)估充血性心力衰竭預(yù)后和危險(xiǎn)分層的重要標(biāo)志物。此外，BNP還可用大規(guī)模人群篩查，以發(fā)現(xiàn)無(wú)癥狀的左心室功能不全達(dá)到早期診斷和早期治療的目的。

心力衰竭的早期診斷一直是臨床的一個(gè)難點(diǎn)，心功能指標(biāo)異常(如LVEF＜50%)的患者可能無(wú)臨床癥狀，而臨床有心力衰竭癥狀者可能 LVEF在正常范圍，尤其是后者，其癥狀是否由心力衰竭造成的，抑或是單純舒張功能不全有時(shí)難以斷定。Redfield等〔2〕證實(shí)，心衰時(shí) BNP濃度可比正常對(duì)照組高300倍，并很少受年齡、性別、腎功能的影響。BNP在歐洲已經(jīng)成為心衰診斷的客觀指標(biāo)之一。Emily等〔3〕對(duì)294例患者進(jìn)行了心臟彩色多普勒和血BNP水平檢測(cè)，發(fā)現(xiàn)舒張性心力衰竭組的平均血BNP水平較正常對(duì)照組明顯增加。因此，當(dāng)患者有心功能不全表現(xiàn)而心臟收縮功能正常時(shí)，BNP水平升高可提示舒張性心力衰竭。提示BNP是診斷舒張性心力衰竭較好的指標(biāo)。Maisel等〔4〕認(rèn)為，在診斷充血性心力衰竭和左心室功能不全時(shí)，BNP檢測(cè)準(zhǔn)確率可達(dá)98%，認(rèn)為對(duì)超聲波檢查困難的患者BNP對(duì)無(wú)癥狀舒張性心力衰竭診斷很有幫助，但對(duì)于無(wú)癥狀性舒張性心力衰竭患者BNP并不是特異性診斷工具，雖然血循環(huán)中BNP主要來(lái)自心臟，但許多心外疾病尚可使 BNP濃度升高，如腎衰竭〔5〕、肝硬化〔6〕等，尚需結(jié)合臨床、超聲心動(dòng)圖進(jìn)行綜合評(píng)價(jià)。

2.2 BNP與急性冠脈綜合征(ACS) Jiang等〔7〕研究發(fā)現(xiàn)，對(duì)于BNP＞80 pg/ml的ACS病人在急性心肌缺血癥狀出現(xiàn)6 h內(nèi)接受經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入術(shù)(PCI)治療能夠降低死亡率和心力衰竭的發(fā)生率，從而改善預(yù)后，而對(duì)于BNP＜80 pg/ml者，早期接受PCI治療對(duì)預(yù)后幾乎沒(méi)有影響?？梢?jiàn)測(cè)定BNP水平可能成為ACS病人早期接受PCI治療的依據(jù)。Inoue等〔8〕對(duì)80例急性心肌梗死病人進(jìn)行BNP連續(xù)監(jiān)測(cè)，發(fā)現(xiàn)急性心肌梗死后6 h內(nèi)未實(shí)現(xiàn)血管再通組病人 BNP水平顯著升高，4、24、48 hBNP均顯著高于急性心肌梗死后6 h內(nèi)實(shí)現(xiàn)血管再通組病人。認(rèn)為血漿BNP水平變化可以反映冠狀動(dòng)脈早期再通情況，從而提示動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)血漿BNP水平可以作為一種新的溶栓再通指標(biāo)指導(dǎo)診療。BNP還可以預(yù)測(cè)梗死面積，評(píng)估梗死后左心室收縮功能，可作為急性冠脈綜合征獨(dú)立的預(yù)后預(yù)測(cè)指標(biāo)〔9〕。有人通過(guò)對(duì)急性心肌梗死患者進(jìn)行4 w血漿BNP連續(xù)監(jiān)測(cè)發(fā)現(xiàn)AMI患者急性期BNP動(dòng)態(tài)演變有2種類型:單峰曲線與雙峰曲線構(gòu)型，在雙峰曲線中前壁AMI及心功能Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ級(jí)均多于單峰組(P＜0.01)，CK-MB最高水平雙峰型顯著增高(P＜0.01)，提示AMI早期BNP明顯升高，故測(cè)定AMI時(shí)BNP可預(yù)測(cè)梗死面積、左心室功能。

2.3 BNP與 左心室肥厚及原發(fā)性高血壓 Nishigaki等〔10〕曾報(bào)道高血壓病人的血漿BNP濃度比臨界高血壓者顯著增高，其中左室肥厚者又高于無(wú)左室肥厚者。Kohno等〔11〕報(bào)道31例高血壓病人，血漿BNP水平與左室質(zhì)量指數(shù)及相關(guān)室壁厚度密切相關(guān)，而與收縮壓、舒張壓及平均壓無(wú)關(guān)，故BNP升高與心肌肥厚有關(guān)，而與高血壓程度無(wú)關(guān)。所有服用血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEI)藥物1年后，血漿BNP下降幅度與左室質(zhì)量指數(shù)減少程度密切相關(guān)，而與血壓下降無(wú)關(guān)，進(jìn)一步說(shuō)明血漿BNP的高低與左室肥厚程度密切相關(guān)。Suzuki等〔12〕檢測(cè)了54例原發(fā)性高血壓病人和28例正常對(duì)照的BNP水平，并用超聲心動(dòng)圖評(píng)價(jià)左室功能。隨訪評(píng)價(jià)時(shí)發(fā)現(xiàn)，基礎(chǔ)檢查中BNP濃度升高的高血壓組左室重量指數(shù)、左室相對(duì)室壁厚度均明顯增加，左室中壁縮短分?jǐn)?shù)和 E/A比率明顯減少。BNP濃度正常的高血壓病人中上述指標(biāo)在隨訪過(guò)程中均無(wú)明顯變化。故高BNP水平可鑒別進(jìn)行性心臟肥大的原發(fā)性高血壓病人。血漿BNP水平可能是高血壓患者靶器官損害的一項(xiàng)早期指標(biāo)。BNP可望成為評(píng)價(jià)高血壓預(yù)后的指標(biāo)。

2.4 BNP與心律失常 多項(xiàng)研究證實(shí)心房纖顫AF患者的BNP高于非AF患者。Ohta等〔13〕25在對(duì)有器質(zhì)性心臟病的AF患者與健康者對(duì)照研究中發(fā)現(xiàn)AF組的BNP濃度明顯高于健康組。經(jīng)復(fù)律并維持竇性心律達(dá)7 d后AF組的BNP濃度明顯下降與復(fù)律前對(duì)比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

另有報(bào)道BNP能預(yù)測(cè)慢性心衰患者AF復(fù)發(fā)，預(yù)測(cè)VVI起搏后的發(fā)生AF的危險(xiǎn)。Horie等〔14〕對(duì)99例植入VVI起搏器的患者進(jìn)行平均5.1年的隨訪發(fā)現(xiàn)有19例發(fā)生了房顫，其血漿BNP水平明顯高于未發(fā)生房顫的80例，且證實(shí)了植入起搏器后血漿BNP 99.0 ng/ml是發(fā)生房顫的獨(dú)立預(yù)告因子。植入VVI起搏器1～3個(gè)月后測(cè)定BNP水平可預(yù)測(cè)房顫的發(fā)生危險(xiǎn)。對(duì)于行VVI起搏治療的病竇綜合征患者，BNP水平可預(yù)測(cè)房顫的發(fā)生，不同的起搏治療模式下BNP水平不同，以生理性起搏模式AAI最低而VVI模式最高。

綜上所述，BNP是一種由心室合成分泌的心臟激素，對(duì)于心力衰竭、心血管疾病預(yù)后及治療效果的評(píng)估已展示了好的前景，但要注意BNP并不是特異性診斷指標(biāo)，血漿BNP升高并不一定由心力衰竭引起，某些心臟病、腎衰竭、肝硬化等也可引起血漿BNP升高。BNP作為心力衰竭診斷指標(biāo)和指導(dǎo)藥物治療的手段只能起到參考作用，不是唯一指標(biāo)。

3 展望

近年來(lái)，國(guó)內(nèi)外人工合成的BNP(rhBNP)已問(wèn)世并應(yīng)用于臨床，取得了較為滿意的治療效果。rhBNP可以降低肺毛細(xì)血管楔壓(PCWP)，增加心排量及尿量，改善心衰癥狀。有研究認(rèn)為BNP對(duì)改善失代償性充血性心力衰竭患者的血流動(dòng)力學(xué)功能和一些全身狀況較硝酸制劑更有效。同時(shí)認(rèn)為BNP在治療失代償性充血性心力衰竭患者時(shí)，其副作用比其他血管擴(kuò)張劑、利尿劑、強(qiáng)心劑更小，常見(jiàn)的有低血壓〔15〕、頭痛、心律失常等。最常見(jiàn)的是劑量依賴性低血壓(2%)。隨著研究深入，BNP在心血管疾病方面的臨床價(jià)值將越來(lái)越受到重視。

1 Sudoh T，Kangwa K，Mihamin O，et al.A new natriuretic peptide in human brain〔J〕.Nature，1988;322(5):78-81.

2 Redfield MM，Rodehofer RJ，Jacosen SJ，et al.Plasma brain natruretic peptide concentration:impact of age and gender〔J〕.J Am Coll Cardial，2002;40(5):976-82.

3 Emily L.Utility of B-natriuretic peptide in detecting diastolic dysfunction:comparision with Doppler velocity recording〔J〕.Circulation，2004;105(5):595-601.

4 Maisel AS，Koon J，Krishnaswamy P，et al.Utility of B-natriuretic peptide as a rapid，point-of-care test for screening patients undergoing echocardiography to determine left ventricular dysfunction〔J〕.Am Heart J，2001;141(3):367-71.

5 Patel UD，Garg AX，Krumholz HM，et al.Translational Research Investigating Biomarker Endpoints in Acute Kidney Injury(TRIBE-AKI).Preoperative serum brain natriuretic peptide and risk of acute kidney injury after cardiac surgery Consortium〔J〕.Circulation 2012;125(11):1347-55.

6 Wang L，Geng J，Li J，et al.The biomarker N-terminal pro-brain natriuretic peptide and liver diseases〔J〕.Clin Invest Med，2011;34(1):E30-7.

7 Jiang CY，Li N，Wang JA.Use of B-type natriuretic peptide in evaluation of early percutaneous coronary intervention in patients with acute coronary syndrome〔J〕.Chin Med J(Engl)，2004;117(8):1130-4.

8 Inoue T，Sakuma M，Yaguchi I，et al.Early recanalization and plasma brain natriuretic peptide as an indicator of left ventricular function after acutemyocardial infarction〔J〕.Am Heart J，2002;143(5):790-6.

9 Linskey K，Lewandrowski K.The role of B-type natriuretic peptide testing in patients with acute coronary syndromes〔J〕.Minerva Cardioangiol，2012;60(2):175-82.

10 Nishigaki K，Tomita M，Kagawa K，et al.Marked expression of plasma brain natriuretic peptide is a special feature of hypertrophic obstructive cardiomyopathy〔J〕.J Am Coll Cardiol，2007;28:123-6.

11 Kohno M，Horio T，Yokokawa K，et al.Brain natriuretic peptide as a marker for hypertensive left ventricular hypertrophy:changes during 1 year an hypertensive therapy with angiotensin-converting enzyme inhibitor〔J〕.Am J Med，2005;98:257-65.

12 Suzuki T，Yamaoki K，Nakajima O，et al.Screening for cardia dysfunction in asymptomatic patients by measuring B-type natriuretic peptide levels〔J〕.Jpn Heart J，2000;41:205-14.

13 Ohta Y，Shimada T，Yoshitomi H，et al.Droin plasma brain natriuretic peptide levels after sucessful direct current cardioversion in chronic atri-al fibrillation〔J〕.Can J Cardiol，2004;17(4):415-20.

14 Horie H，Tsutamoto T，Minai K，et al.Brain natriuretic peptide predicts chronic atrial fibrillation after ventricular pacing in patients with sick sinus syndrome〔J〕.Jpn Circ J，2004;64(12):965-70.

15 Iyengar S，F(xiàn)eldman DS，Trupp R，et al.Nesiritide for the treatment of congestive heart failure〔J〕.Expert Opin Pharmacother，2007;5(4):901-7.