文 琦

（平江縣第一人民醫(yī)院，湖南 岳陽 414500）

準(zhǔn)分子激光應(yīng)用在原位角膜磨鑲術(shù)后淚膜改變的意義

文 琦

（平江縣第一人民醫(yī)院，湖南 岳陽 414500）

目的探討準(zhǔn)分子激光應(yīng)用在原位角膜磨鑲術(shù)（LASIK）后淚膜改變的意義。方法對我院84例患者，168只眼行準(zhǔn)分子激光應(yīng)用在原位角膜磨鑲術(shù)，觀察術(shù)前、術(shù)后1周、4周、13周、26周的主觀不適癥狀、淚液分泌量（schirmer值）和淚膜破裂時(shí)間(break uptime，BUT)的變化。結(jié)果患者的異物感、疼痛感等主觀癥狀在術(shù)后1周基本消失，干澀感在13周以后基本消失，與術(shù)前相比，術(shù)后1周、4周、13周的schirmer值、BUT值有顯著差異，P＜0.05，有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；術(shù)后26周無差異，P＞0.05，無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，淚膜功能基本恢復(fù)正常。結(jié)論LASIK對淚膜的功能有一定的不良影響，干眼癥是術(shù)后常見的并發(fā)癥，臨床上應(yīng)采取必要的預(yù)防措施，減少并發(fā)癥的發(fā)生或減輕并發(fā)癥的程度。

原位角膜磨鑲術(shù)；淚膜改變；干眼癥

近年來，隨著科技的發(fā)展，治療近視的準(zhǔn)分子激光角膜原位磨鑲術(shù)問世[1]，這是一種比較安全的、有效的、穩(wěn)定的、可預(yù)測的、準(zhǔn)確的矯正近視、遠(yuǎn)視和散光的方法。這種方法被越來越多的患者認(rèn)可，而且醫(yī)師也很愿意接受。但是臨床發(fā)現(xiàn)有部分患者術(shù)后出現(xiàn)了淚膜改變，導(dǎo)致眼淚分泌減少，出現(xiàn)干眼癥，對手術(shù)效果和患者滿意度產(chǎn)生了一定不良影響[2]。臨床上通用的反應(yīng)淚膜穩(wěn)定性的侵犯性淚膜破裂時(shí)間（BUT），和反應(yīng)淚液基礎(chǔ)分泌的schirmerI實(shí)驗(yàn)，是衡量淚膜功能的常用方法，本文通過對比分析術(shù)前、術(shù)后各時(shí)間點(diǎn)的患者的主觀癥狀、BUT值、schirmer值，探討淚膜改變的影響，為采取有效預(yù)防干眼癥的措施提供依據(jù)?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取我院收治自2009年8月至2011年6月的84例患者，其中男44例，女性40例，患者全部雙眼行LASIK?；颊吣挲g在18～35歲之間，平均25.8歲。術(shù)前等效球鏡度數(shù)-1.5D～-13.25D，散光0～-4.25D?；颊咔舛葦?shù)穩(wěn)定2年以上，術(shù)前經(jīng)驗(yàn)光、角膜形態(tài)及厚度、眼底、眼壓等測定檢查，排除其他眼科疾病、全身結(jié)締組織疾病及嚴(yán)重自身免疫性疾病。

1.2 治療方法

1.2.1 術(shù)前檢查

①要求患者描述眼部有無干澀感、燒灼感、異物感、疼痛感、晨起眼瞼黏著，觀察有無睫毛碎屑、眼紅等主觀癥狀；②做好實(shí)驗(yàn)室檢查及其他檢查：包括驗(yàn)光、角膜形態(tài)及厚度、角膜地形圖、眼前、眼底、眼壓、瞳孔直徑、眼軸等檢查。③進(jìn)行熒光素侵入性實(shí)驗(yàn)，用裂隙燈鈷藍(lán)光檢查，用秒表記錄淚膜破裂時(shí)間，即BUT值；用SchirmerⅠ試驗(yàn)，記錄淚液分泌試紙標(biāo)準(zhǔn)刻度的浸濕長度，即schirmer值。

1.2.2 手術(shù)方法

采用日本尼德克MK-2000型板層刀、NIDEK-5000CX準(zhǔn)分子激光治療儀行LASIK，手術(shù)時(shí)間約10min。

1.2.3 術(shù)后用藥

術(shù)后氟米龍滴眼液每日3次，愛麗滴眼液每日4次，每周用藥量逐漸遞減，4周左右開始停藥，不使用人工淚液。定期測定BUT值、schirmer值。

1.3 數(shù)據(jù)處理

將所得數(shù)據(jù)錄入SPSS軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，采用配對t檢驗(yàn)對術(shù)前、術(shù)后各時(shí)間點(diǎn)的BUT值、schirmer值進(jìn)行對比分析，當(dāng)P＜0.05時(shí)，有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

對術(shù)前、術(shù)后1周、4周、13周、26周的淚膜穩(wěn)定性（BUT值）及淚液分泌量（schirmer值）進(jìn)行比較分析，詳見表1。

術(shù)前與術(shù)后1周、4周、13周的BUT值、schirmer值比較，差異顯著，P＜0.05，術(shù)前與術(shù)后26周BUT值、schirmer值比較，無差異，P＞0.05，無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3 討 論

淚膜是由角結(jié)膜表面覆蓋的淚液構(gòu)成，由內(nèi)向外分為黏液層、漿液層、脂質(zhì)層，這三層中任意一層出現(xiàn)問題都會對淚膜的穩(wěn)定性造成影響，縮短角膜破裂的時(shí)間。

造成淚膜改變的原因主要有以下幾點(diǎn)；①術(shù)前沖洗結(jié)膜囊的藥物，術(shù)中所用的表面麻醉劑，以及術(shù)后使用的抗生素和皮質(zhì)類固醇激素，都會對淚膜的穩(wěn)定性造成一定的影響。過量頻繁的使用表面麻醉劑，可使基質(zhì)細(xì)胞和角膜上皮產(chǎn)生毒性，導(dǎo)致上皮缺損引起淚膜改變。許多醫(yī)師為了避免手術(shù)后患者屈光度數(shù)回退，避免和降低發(fā)生角膜霧狀渾濁，常建議使用糖皮質(zhì)激素滴眼液，導(dǎo)致淚膜破裂時(shí)間縮短，淚液分泌減少，所以術(shù)后使用時(shí)間最好不超過1個(gè)月。②手術(shù)過程中，使用負(fù)壓吸引使部分結(jié)膜杯狀細(xì)胞受損，減少了黏蛋白分泌量，從而引起淚膜穩(wěn)定性下降。另外切削角膜瓣時(shí)，對角膜表層造成的損傷，使黏蛋白吸附性降低，導(dǎo)致淚膜破裂。③淚液的分泌量減少也會導(dǎo)致淚膜改變。手術(shù)時(shí)角膜瓣制作過程中，角膜前基質(zhì)神經(jīng)支配被切斷，減退了角膜術(shù)后知覺，瞬目的次數(shù)相對減少，淚液蒸發(fā)增多，使淚膜重建受到一定的影響，神經(jīng)支配的修復(fù)需要1個(gè)月時(shí)間修復(fù)[3]。眼表組織的完整性受到破壞，導(dǎo)致眼表上皮組織缺損，加重角膜敏感度降低，引起淚液分泌減少，相互作用形成一種惡性循環(huán)。④角膜表面本有光滑的彎曲度，手術(shù)改變了這種彎曲度，改變了淚膜與角膜上皮之間的界面張力，使二者的平衡狀態(tài)受到影響，從而導(dǎo)致淚膜改變。同時(shí)手術(shù)造成角膜表面的規(guī)則性下降也對淚膜分布有一定的影響[4,5]。淚膜的改變會隨著角膜的愈合而愈合，一般6個(gè)月會恢復(fù)正常。

為了避免手術(shù)對淚膜造成影響，我們可以做出一些預(yù)防措施：術(shù)前要對患者進(jìn)行篩查，要對患者的淚液分泌量的角結(jié)膜上皮染色等進(jìn)行檢測。手術(shù)過程中，使用負(fù)壓吸引的時(shí)間盡量縮短，對結(jié)膜上皮組織的損傷要盡量減輕，板層角膜刀的使用要輕柔，翻轉(zhuǎn)角膜瓣時(shí)的動作也要輕柔，這樣可以避免角膜上皮組織受傷。術(shù)后為緩解患者的干眼癥狀可以滴人工淚液等。

[1] 鄭建華.準(zhǔn)分子激光角膜原位磨鑲術(shù)后外傷致角膜瓣移位并上皮植入1例[J].實(shí)用醫(yī)學(xué)雜志,2009,25(11) :1837.

[2] Rodriguez AE,Rodriguez-Prats JL,Hamdi IM.Comparison of goblet cell denfity after femtosecond laser and mechanical microkeratome in LASIK[J].Investigative Ophthalmology & Visual Science,2007,6(11):542-543.

[3] 陸強(qiáng),孫康,王錚,等.角膜瓣底蒂部位置對LASIK術(shù)后角膜知覺和淚膜影響[J].中國實(shí)用眼科雜志,2007,25(3):330-333.

[4] 陳靜,韓蘇寧,龔小雪,等.Epi_LASIK術(shù)后角膜中央知覺及淚膜穩(wěn)定性的臨床觀察[J].目標(biāo)眼科雜志,2009,9(6):1112-1114.

[5] Tychsen L,Packwood E,Berdy G.Correction of large amblyopiogenic refractive errors in children using the excimer laser[J].J Am Association for Pediatric Ophthalmology and Strabismus,2005,11 (6):364-365.

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1671-8194（2013）12-0106-02