李偉顧健霞

1.安徽中醫(yī)藥大學2011級碩士研究生，安徽合肥230031；2.安徽中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院普通心內(nèi)科，安徽合肥230038

顧健霞主任醫(yī)師對慢性心力衰竭的中醫(yī)認識與辨治

李偉1顧健霞2*

1.安徽中醫(yī)藥大學2011級碩士研究生，安徽合肥230031；2.安徽中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院普通心內(nèi)科，安徽合肥230038

心力衰竭是發(fā)生率持續(xù)增加的心血管病理生理綜合征之一，其死亡率高，治療棘手，嚴重威脅人類生命安全，是目前心血管領域的治療難點之一。顧健霞主任醫(yī)師依據(jù)中醫(yī)基礎理論，結合多年診治心衰的臨床經(jīng)驗和研究所得，將祖國傳統(tǒng)醫(yī)學與現(xiàn)代藥理研究成果相結合，心脾同治，研制出具有益氣溫陽，健脾利水的臨床驗方——健心湯，在治療慢性心衰過程中取得了較好療效。

中醫(yī)；慢性心力衰竭；病因病機；辨證經(jīng)驗

慢性心力衰竭（CHF）是各種心臟疾病導致心功能不全的一種綜合征，絕大多數(shù)情況下是指心肌收縮力下降，使心排血量不能滿足機體代謝的需要，器官、組織血液灌注不足，同時出現(xiàn)肺循環(huán)和（或）體循環(huán)淤血的表現(xiàn)，故又稱之為充血性心力衰竭。臨床主要表現(xiàn)為勞力性呼吸困難和水腫。慢性心力衰竭是大多數(shù)心血管疾病的最終歸宿，也是最主要的死亡原因。至今為止，心力衰竭的發(fā)病率仍然是逐年增高，其病死率高，5年生存率與惡性腫瘤相仿，嚴重威脅人類生命安全，是目前心血管領域的治療難點之一。屬于中醫(yī)學“痰飲”、“喘證”、“水腫”、“胸痹”、“心水”等范疇。顧健霞主任醫(yī)師通過多年臨床經(jīng)驗總結出“健心湯”，在治療慢性心衰過程中取得了滿意療效。現(xiàn)匯報如下。

1 病名認識

慢性心衰是臨床常見病、多發(fā)病，是大多數(shù)心血管疾病的最終歸宿，也是最主要的死亡原因。西醫(yī)大多見于冠心病、高血壓病、風心病、擴張性心肌病、先天性心臟病等疾病中。中醫(yī)文獻中沒有慢性心衰之病名，宋代古籍中最早出現(xiàn)“心衰”一詞，如《圣濟總錄·心臟門》曰“心衰則健忘，不足則胸腹脅下與腰背引痛，驚悸，恍惚，少顏色，舌本強”，顯然這里所說的心衰與現(xiàn)代醫(yī)學的心力衰竭相差甚遠，只是字面意思接近而已。中醫(yī)對與慢性心衰相關的描述最早見于《素問·咳論篇》曰：“心咳者，其狀引心痛，喉中介介如梗，甚則眼腫喉痹。心咳不已，則小腸受之，小腸咳狀，腹?jié)M，不欲飲食”。《金匱要略·痰飲篇》曰“膈間之飲，其人喘悶、心下痞堅，面色黧黑”?！督饏T要略·水氣篇》曰“心水者，其身重而少氣，不得臥，煩而燥，其人陰腫”?！靶乃彼憩F(xiàn)的身重而少氣、身重肢體浮腫、喘咳不得臥、水溢肌膚以下身為重的癥狀與現(xiàn)代醫(yī)學的心力衰竭非常相似。因此顧主任認為，根據(jù)古代文獻研究和臨床觀察，中醫(yī)“心悸”、“心水”、“喘證”、“飲證”、“水腫”、“胸痹”等疾病中都有心衰的臨床表現(xiàn)。根據(jù)中醫(yī)辨證和西醫(yī)辨病相結合，總結中醫(yī)對慢性心衰的認識，對中醫(yī)藥防治慢性心衰的研究起著重要作用。

2 病因病機認識

“正氣存內(nèi)，邪不可干；邪之所湊，其氣必虛”。中醫(yī)認為，正氣虧虛是一切疾病發(fā)生的根本原因。心衰病位在心，以心氣虛為本，水濕、痰濁、瘀血為標，交互為病，形成了互為因果的惡性循環(huán)。近年來，中醫(yī)將傳統(tǒng)醫(yī)學與現(xiàn)代醫(yī)學相結合，對心衰病因病機的認識趨于一致。目前比較統(tǒng)一的看法是本病的發(fā)生主要是臟腑的虛損，病位以心為主，并與肺脾肝腎密切相關，證屬本虛標實，心陽氣虛衰為本，血瘀水停為標。顧主任結合多年對心衰的臨床辨治經(jīng)驗，提出了自己的看法。她認為心氣虛，心血瘀阻是慢性心衰的主要病理機制。氣虛進一步可發(fā)展為心陽虛。慢性心衰為本虛標實之證，心氣心陽虧虛是其病理基礎，心血瘀阻為其病理中心環(huán)節(jié)，心氣心陽虧虛為本，血瘀、痰濕、水飲為標。在心衰發(fā)展過程中先有心氣不足，氣虛進一步發(fā)展可為心陽虛，日久則累及到腎，產(chǎn)生心腎陽虛。吾師認為心氣不足者常與脾有關，脾為氣血生化之源，心與脾在五行中屬母子關系，母病及子，火不生土，心氣虛則血行無力，瘀血阻滯；脾氣虛則運化失健，痰濕內(nèi)生。心病可致脾陽不振，脾失健運，水液運行障礙，氣機升降失常，土不制水，水濕泛濫，發(fā)為水腫臌脹、喘咳不得臥、腹脹腹瀉、肝脅壓痛等癥。故吾師提出心脾同治，采用益氣溫陽，健脾利水法治療慢性心衰。

3 臨床辨治思路與方藥

顧主任在臨證中非常注重對病人的癥狀、體征、舌苔脈象進行辨證，針對慢性心力衰竭的心氣心陽虛衰、血瘀水停病機，顧主任對其治療予以益氣溫陽，健脾利水為基本治則。在長期的臨床實踐中，顧主任總結出治療心衰的經(jīng)驗效方——健心湯：黃芪30g、薏仁30g、丹參15g，炒白術12g、桂枝10g。方中黃芪性甘、微溫，歸脾、肺經(jīng)，有補氣升陽，益氣固表，利尿消腫等功效。既能補脾益氣，又能利尿消腫，能補脾肺之氣，益衛(wèi)固表?，F(xiàn)代應用于：病毒性心肌炎、冠心病、心力衰竭等。薏仁性甘、淡、涼，歸脾、胃、肺經(jīng)。有利水滲濕，健脾，除痹，清熱排膿等功效?，F(xiàn)代應用于：腫瘤、糖耐量異常、高鈣血癥。桂枝性辛、甘，歸心、肺、膀胱經(jīng)，有溫通經(jīng)脈，助陽化氣，散寒止痛等功效?，F(xiàn)代應用于：低血壓癥、冠心病，慢性心功能不全等。炒白術性苦、甘溫，歸脾、胃經(jīng)，有補氣健脾，燥濕利水，固表止汗等功效，功善補氣健脾而燥濕利水?？上碉嬐怂[，為治痰飲水腫之良藥，亦為治表虛自汗之常品?，F(xiàn)代應用于：肝膽疾病、水腫、糖尿病等。丹參性寒、味苦，歸心、肝經(jīng)，有活血調(diào)經(jīng)，祛瘀止痛，涼血消癰，清心安神等功效。現(xiàn)代應用于：冠心病、肝病、骨折等。方中黃芪、桂枝益氣溫陽；丹參活血化瘀；薏仁、茯苓、炒白術健脾利水。陽虛明顯，畏寒肢冷者，加附子15g（先煎30分鐘）、干姜10g以加強溫陽散寒之效；陰虛者加石斛10g、麥冬10g以養(yǎng)陰；瘀血甚者加桃仁12g，赤芍15g；動則咳嗽，喘息甚者加黃精12g，山藥15g以補肺止咳；汗出不止，心悸怔忡者，加煅龍骨（先煎）30g，煅牡蠣（先煎）30g，山萸肉12g，山藥15g以益氣止汗；納差者，加建曲10g，炒二芽各10g。

4 典型病例

王某，男，73歲，農(nóng)民。2013年1月12日，因“反復胸悶氣喘2年余，再發(fā)加重伴咳嗽、咳痰20天”就診。既往有冠心病史10年，近2年來常反復發(fā)作性胸悶氣促，勞力后加重，曾住院檢查，確診為冠心病，心力衰竭，長期堅持服藥。近20天，患者因著涼后出現(xiàn)咳嗽、胸悶氣喘，夜間陣發(fā)性呼吸困難，端坐呼吸。外院檢查ECG提示：房顫心律，部分導聯(lián)ST段壓低。心臟彩超顯示：LVEDD61mm，LVEF36%。在外院予抗感染、強心、利尿、擴血管等治療，效果不佳，故求診顧主任。查體：雙中上肺呼吸音粗，可聞及干、濕羅音，心率80次／分，律不齊，心音低鈍，心尖區(qū)可聞及3／6SM雜音。肝下界于右肋下3橫指捫及，雙下肢凹陷性水腫。西醫(yī)診斷：冠心病并房顫、心功能Ⅲ級。中醫(yī)癥見：患者神疲，面色晦暗，口唇紫紺，氣短喘促，動則尤甚，畏寒，咳嗽，四肢不溫，納呆，下肢中度水腫，小便短少，大便干結，舌暗苔白，脈細數(shù)。中醫(yī)診斷：胸痹，證屬心氣不足，心陽虛衰。治則：益氣活血，溫陽利水。處方：黃芪30g、黨參12g、丹參15g、益母草30g、炒白術12g、薏仁30g、茯苓15g、火麻仁10g、杏仁15g、桂枝10g、建曲10g、炒二芽各10g、炙甘草6g。共5劑，水煎服，每日1劑，分兩次服用。服用5劑后，患者氣短喘促較前減輕，夜間能平臥，腹平軟肝脾未捫及，下肢水腫減輕，小便增多，大便正常，仍時感胸悶，咳嗽，汗出。上方去火麻仁，加麥冬10g、五味子15g、薤白12g，續(xù)服10劑。10劑后患者一般情況可，偶覺胸悶，去杏仁，再服10劑鞏固療效。隨訪患者未再發(fā)心衰。

5 臨證體會

吾師顧主任認為臟腑功能衰竭多以陽衰為主，在心衰中表現(xiàn)的更為突出。心衰為本虛標實之證，故在治療時要十分注意固護脾胃，主張急則治其標，緩則治其本，或者標本兼治。臨證中所見慢性心衰患者，由于病機多虛實夾雜，氣虛陽衰貫穿疾病全過程，并在陽衰的基礎上出現(xiàn)了血瘀水停等“實”證。病機特點為：心氣不足、心陽虛衰。本病以虛為本，故治療應以扶正為主，在扶正的基礎上，輔以祛邪之品。治療上采用益氣溫陽，健脾利水法治療慢性心衰。若在常規(guī)西藥治療的基礎上合用此方，?？色@得滿意的療效。

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2013.10.16）

李偉（1981－），男，碩士研究生，研究方向：中醫(yī)藥對心血管疾病的治療。E－mail：ljc565656＠126.com

顧健霞，女，教授，主任醫(yī)師，碩士生導師。中醫(yī)藥對心血管疾病的治療。E－mail：gujianxia＿2006＠163.com