張衛(wèi)兵，何曉飛，顏朝暉，劉 華，金 霞，陳 曉，陳 建

肝海綿狀血管瘤 (cavernous hemangioma of liver，CHL)是肝臟比較常見的良性腫瘤，中年人多發(fā)［1］。CHL瘤體為隱匿性生長、增大，早期無癥狀，多因其他疾病檢查或體檢時發(fā)現，瘤體較大時可致肝損害并出現臨床癥狀。隨著影像診斷技術的進步，CHL檢出率日益增高，超聲檢查操作簡便、無創(chuàng)傷、無輻射，可作為首選檢查方法［2］。本研究旨在探討超聲引導下注射平陽霉素與無水乙醇治療CHL的療效，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2008年2月—2012年5月我院門診CHL患者70例 (78個瘤體)，其中男31例，女39例;年齡33～72歲，平均 (39.6±7.8)歲。所有患者經超聲、CT、MRI或超聲引導下穿刺活檢明確診斷為 CHL，且甲胎蛋白(AFP)檢測呈陰性，其中30例經常規(guī)體檢超聲檢查發(fā)現，28例因其他疾病住院檢查發(fā)現，12例因出現右上腹不適、脹痛而行超聲檢查發(fā)現;單發(fā)58例，多發(fā)12例;肝左葉26例，肝右葉40例，肝左、右葉均存在4例;瘤體直徑2.0～cm共30個，5.0～cm共41個，8.0～cm共7個。按患者登記的出生日期單雙日分為平陽霉素組36例 (38個瘤體)和無水乙醇組34例 (40個瘤體)。平陽霉素組中男18例，女18例;年齡33～70歲，平均 (39.3±7.5)歲;瘤體平均直徑為 (5.8±1.3)cm。無水乙醇組中男17例，女17例;年齡35～72歲，平均(39.8±8.1)歲;瘤體平均直徑為 (5.7±1.1)cm。兩組患者的年齡、瘤體平均直徑比較，差異均無統(tǒng)計學意義 (t值分別為0.06和0.40，P＞0.05)。

1.2 方法

1.2.1 儀器設備 PHILIPS IU22或邁瑞DC－6彩色多普勒超聲診斷儀，探頭配有相應的穿刺架;穿刺針為日本八光產21G或22G PTC針，針長15～20 cm。

1.2.2 治療方法 兩組患者均于術前常規(guī)檢查血常規(guī)、凝血時間、肝功能及血糖，確認結果無異常后方可進行治療。平陽霉素組需行平陽霉素皮試，陰性者方可進一步治療，無水乙醇組需了解患者有無酒精過敏史。兩組患者均采用彩色多普勒超聲定位，常規(guī)消毒鋪無菌巾，2%利多卡因注射液皮膚及皮下局部麻醉，必要時注入至肝包膜以減少疼痛。在超聲引導下，避開大血管，PTC針刺入瘤體中軸后部，約距瘤體后緣0.5 cm，緩慢注入藥物，邊注射邊緩慢退針。注射過程中注意適當旋轉穿刺針以使藥物均勻彌散;瘤體較大者穿刺針不退出瘤體，根據瘤體大小及形態(tài)進行多點注射，直到藥物稍強回聲較均勻地彌散整個瘤體為止。注射完畢1～2 min后拔出針芯，待無藥液溢出后插入針芯拔針;如果瘤體接近肝包膜，針尖拔至包膜下時可予以少量2%利多卡因注射液局部封閉。

平陽霉素組注入平陽霉素16 mg+0.9%氯化鈉注射液2～3 ml，首次注射平陽霉素用量要保證達到16 mg，總量不超過70 mg;無水乙醇組注入95%以上的醫(yī)用乙醇，瘤體直徑2～cm者注入5～ml，3～cm者注入10～ml，4～cm注入15～ml，5～cm注入20～30 ml，單次不超過30 ml，總量不超過50 ml。重復治療時可以依據瘤體縮小程度靈活掌握用量。復查瘤體直徑＜4 cm者可以減少1/3量，＜3 cm者可以減1/2量。一般情況下，瘤體直徑＞6 cm者需治療3～4次，4～cm者需治療2次，3～cm需治療1次，每次治療間隔時間為7 d。

兩組患者治療后均留觀2 h，觀察患者有無發(fā)熱、疼痛及氣促等不適。平陽霉素組患者如出現過敏反應，如寒戰(zhàn)、發(fā)熱，即給予地塞米松5～10 mg靜脈滴注或靜脈注射，異丙嗪25 mg肌肉注射，嚴密觀察患者生命體征的變化。無水乙醇組如出現過敏反應，如皮膚瘙癢、紅疹、身體不適，嚴重者出現心律失常、休克等，輕者給予口服抗組胺類藥物，重者給予地塞米松5～10 mg靜脈滴注或靜脈注射，對癥處理。

1.3 觀察指標

1.3.1 臨床療效 參考文獻 ［3］制定臨床療效判定標準: (1)治愈:瘤體消失，或瘤體直徑縮?。?0%，或隱約可見直徑為0.5～1.0 cm的圓形或條索狀硬化瘢痕;(2)有效:瘤體直徑縮小50%～90%，內部血流明顯減少; (3)無效:瘤體無明顯的縮小或保持不變，或瘤體直徑縮小＜50%，內部血流無明顯變化。

1.3.2 不良反應 觀察患者有無發(fā)熱、惡心、嘔吐、上腹痛等不良反應。

1.3.3 瘤體縮小率 對兩組患者隨訪6個月，根據瘤體治療前后平均直徑 (瘤體三維三徑線的平均值)計算瘤體縮小率。

1.4 統(tǒng)計學方法 應用SPSS 15.0統(tǒng)計軟件進行分析，計量資料以 (±s)表示，采用兩獨立樣本t檢驗;計數資料采用χ2檢驗;以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 臨床療效 兩組均未出現治療無效患者，平陽霉素組治愈24例、有效12例，無水乙醇組治愈14例、有效20例，兩組臨床療效間差異有統(tǒng)計學意義 (χ2=4.58，P＜0.05)。平陽霉素組38個瘤體中治療1次、2次、3次者分別為20個、12個、6個;無水乙醇組40個瘤體中治療1次、2次、3次者分別為15個、15個、10個。

2.2 不良反應 兩組患者均未發(fā)現明顯血常規(guī)及肝功能異常變化;共出現發(fā)熱5例 (平陽霉素組2例、無水乙醇組3例)，最高38.8℃，輕微惡心6例 (平陽霉素組2例、無水乙醇組4例)，上腹部鈍痛7例 (平陽霉素組1例、無水乙醇組6例)，經對癥處理后均于數小時內緩解。平陽霉素組不良反應發(fā)生率為13.9%(5/36)，無水乙醇組為38.2%(13/34)，兩組不良反應發(fā)生率間差異有統(tǒng)計學意義(χ2=5.43，P ＜0.05)。

2.3 瘤體縮小率 平陽霉素組平均瘤體縮小率為 (91.6±5.6)%，無水乙醇組為 (76.8±7.9)%，兩組平均瘤體縮小率間差異有統(tǒng)計學意義 (t=9.38，P＜0.001)

3 討論

肝血管瘤是常見的肝臟良性腫瘤，包括海綿狀血管瘤、硬化性血管瘤、血管內皮細胞瘤和毛細血管瘤4種類型，臨床所見多為海綿狀血管瘤［4］。CHL屬肝內胚胎性血管錯構瘤，主要是由大片相互吻合、大小不一的薄壁血竇構成，血竇腔由纖維組織分隔，腔內充滿血細胞及機化血栓，缺乏網狀內皮系統(tǒng)及淋巴系統(tǒng)，無吞噬和廓清作用;由肝動脈供血，門脈系統(tǒng)一般無血供，因此，阻斷肝血管瘤血供，使用藥物破壞血管內皮細胞使其成為纖維結構，即可達到治療目的;以往臨床多采用手術治療，其優(yōu)點是能徹底根治，但手術創(chuàng)傷大、并發(fā)癥較多［5］。

平陽霉素屬廣譜抗癌抗生素，由平陽鏈霉素 (SP)產生，主要成分是博來霉素A5，是一種溫和的血管硬化劑，可直接作用于海綿狀血管瘤內皮細胞，抑制胸腺嘧啶核苷進入DNA，并使之分解破壞，從而抑制DNA的合成并切斷DNA鏈，影響細胞代謝功能，促進細胞變性壞死。CHL注入平陽霉素后可在局部形成高濃度積聚，充填瘤體并長期滯留，破壞血竇內皮，使其閉塞，造成血管內皮和血管周圍組織無菌性壞死及纖維增生［6－7］。平陽霉素中加入利多卡因，可以增強血管對平陽霉素的感受性，對未成熟血管瘤的增殖有抗同化或血管收縮作用及抗炎作用，且利多卡因可以抑制內源性致熱因子的釋放［7］。

無水乙醇注射治療CHL可使腫瘤細胞及血管內皮細胞迅速脫水，蛋白凝固、變性、壞死，腫瘤周邊血管完全閉塞，繼而引起腫瘤組織缺血壞死、纖維增生;由于腫瘤包膜的限制，注入的無水乙醇主要在腫瘤內彌散分布，不易向正常組織擴散，故對正常肝組織影響較?。?］。

超聲引導下注射平陽霉素或無水乙醇注射治療CHL的優(yōu)勢:(1)超聲引導下經皮經肝穿刺采用21G或22G細針，通過彩色多普勒超聲動態(tài)監(jiān)視，可以避開肝內血管、膽管，具有實時、動態(tài)、安全、簡便、患者痛苦少、費用低、不受放射線損傷等優(yōu)點; (2)瘤體內注射平陽霉素或無水乙醇可以使血管內皮細胞迅速萎縮退化，使瘤體縮小乃至消失，藥物不良反應發(fā)生率低，對人體造血系統(tǒng)和免疫系統(tǒng)損傷輕微。本研究結果顯示，平陽霉素組臨床療效優(yōu)于無水乙醇組，不良反應發(fā)生率低于無水乙醇組，且平均瘤體縮小率大于平陽霉素組，與文獻報道基本一致［9－11］。表明超聲引導下注射平陽霉素治療CHL的效果優(yōu)于注射無水乙醇，安全可靠，值得臨床推廣應用。程昌盛等［12］認為合并動靜脈瘺的CHL患者因無法局限藥物作用范圍，不宜采用無水乙醇注射治療;李洪波等［13］認為應根據肝血管瘤的血流動力學特征選擇個性化介入治療:對富血供型肝血管瘤行肝動脈栓塞，而對少血供型和乏血供型肝血管瘤行超聲引導下經皮穿刺瘤內注射平陽霉素治療。

超聲引導下注射平陽霉素或無水乙醇治療CHL操作簡單，易于臨床治療，但筆者認為在治療過程中必須注意以下幾點: (1)嚴格掌握治療適應證，對不宜進行超聲介入治療者切勿盲目操作;(2)對診斷不明確者，建議治療前行超聲引導下肝穿刺活檢以明確診斷，避免造成無法取得病理標本的困難局面; (3)做好患者術前的溝通與解釋工作，交待術前、術中及術后注意事項，簽署超聲介入治療知情同意書;(4)幫助患者解除緊張情緒，訓練患者控制呼吸以配合治療; (5)選擇最佳穿刺位置，避開肺部以免造成氣胸，并盡可能避開肝內血管和膽管;(6)進針要迅速，針尖不宜在肝包膜處停留;(7)操作過程中必須始終明確針尖位置，必要時在超聲引導下調整; (8)對于較大血管瘤要多次多角度進針，以利于整個瘤體均勻受藥，提高臨床療效。

總之，超聲引導下注射平陽霉素或無水乙醇治療CHL操作方便、安全性高、并發(fā)癥少、療效滿意，可作為臨床治療CHL的有效方法;而超聲引導下注射平陽霉素的效果優(yōu)于注射無水乙醇，安全可靠，建議作為CHL的首選治療方法。但本研究樣本量較小，觀察時間較短，患者瘤體較小，對于較大CHL的治療及如何選擇合適的藥物劑量以達到最佳臨床療效，并降低藥物不良反應發(fā)生率仍有待進一步研究。

1 張冰沸，吳愛萍，劉道軍，等.經導管超低壓間斷栓塞治療肝海綿狀血管瘤療效觀察［J］.中國全科醫(yī)學，2012，15(8):2704.

2 李丹，鄭華，宋文靜.肝血管瘤的超聲診斷 ［J］.吉林醫(yī)學，2012，33(11):2400－2401.

3 武心萍，楊華，樊云清，等.超聲引導下注射平陽霉素硬化治療肝血管瘤的臨床研究［J］.中國醫(yī)學影像學雜志，2005，13(4):307－309.

4 Chahal P，Baron TH.Endoscopic palliation of cholangiocarcinoma［J］.Curr Opin Gastroenterol，2006，22(5):551.

5 劉訓強，孫敏，王家平，等.介入栓塞治療208例肝血管瘤的臨床療效觀察 ［J］.昆明醫(yī)科大學學報，2012，33(5):107－110.

6 劉慧寧.彩超引導瘤內多點注射平陽霉素治療肝血管瘤［J］.醫(yī)學論壇雜志，2005，26(13):73.

7 張立濤.超聲引導下經皮肝穿刺多點注射平陽霉素硬化治療肝臟海綿狀血管瘤的臨床研究［J］.牡丹江醫(yī)學院學報，2007，28(2):56－58.

8 潘東香，潘定宇，胡軍.超聲引導下肝臟穿刺瘤體內注射無水酒精治療肝癌 ［J］.武漢大學學報:醫(yī)學版，2007，28(2):243－245.

9 蒲春華，黃柱華，林喃，等.超聲引導下穿刺注射平陽霉素肝血管瘤68例 ［J］.蚌埠醫(yī)學院學報，2009，34(8):680－681.

10 梁荷英，李京宏，付偉娟，等.超聲引導下經皮穿刺平陽霉素注射治療巨大肝血管瘤［J］.中華醫(yī)學超聲雜志:電子版，2010，7(11):1902－1910.

11 王德偉，劉燕，冉張申.超聲介入在治療肝海綿狀血管瘤中的應用［J］.泰山醫(yī)學院學報，2009，29(12):976－977.

12 程昌盛，楊紅芳.肝海綿狀血管瘤介入治療的進展 ［J］.微創(chuàng)醫(yī)學，2008，3(2):135－137.

13 李洪波，張學功，牟玉華，等.肝血管瘤血流動力學特征與個性化介入治療的臨床研究 ［J］.中國微創(chuàng)外科雜志，2011，11(10):944－946，952.