冉雪峰批閱學(xué)生中風(fēng)醫(yī)案兩則※

陳開興 通訊作者：李勇華

（1.重慶市萬州區(qū)陳家壩社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，404020 2.重慶三峽醫(yī)藥高等專科學(xué)校）

著名中醫(yī)大師冉雪峰（1879—1963）出生于重慶市巫山縣黛溪鄉(xiāng)，一生學(xué)驗(yàn)俱豐，與張錫純共有“南冉北張”的美稱。張?jiān)谌ナ乐埃瑖诟牢闯鰩煹茏釉匐S冉學(xué)醫(yī)，天津名醫(yī)孫靜明即為其中之一。筆者有幸收集到當(dāng)年冉老與他們之間通信拜師和學(xué)術(shù)請教的“函授醫(yī)稿”，現(xiàn)摘兩則冉老批閱孫靜明之中風(fēng)醫(yī)案，以窺冉老論治中風(fēng)病學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)之一斑。

叚叟案

孫靜明原案（括號內(nèi)為冉老批閱）：患者叚叟，民國廿九年冬，年五旬余，住天津法租界普愛里。其人素日肢體不利，行走困難，且四肢顫動(dòng)，言語不清。因原有蘊(yùn)熱（改中風(fēng)素質(zhì)），又與其子爭吵，惱怒后臨街乘涼，為風(fēng)所襲，傍晚即覺周身不爽，夜間加劇，幾不能言，頭昏不能起床，遂叩門求同里之某醫(yī)診視。二日稍輕，三日復(fù)重，病家擬改延余為診視。余因患其病因輕（改為已）轉(zhuǎn)重，恐難挽回，遂告家人。果叚某求診，即拒之，后被婉轉(zhuǎn)托友求為診治。不得已勉為其難告以服藥見效再診，不然另請高明，病家首肯察診。其脈左右浮弦而滑，上竄有力，至數(shù)約五至，舌苔黃厚，神昏譫語，煩躁不安，咳嗽有痰，舌短面紅。余索閱前醫(yī)之方，乃知前醫(yī)因固守陽虛類中風(fēng)之成見，方用參、術(shù)、歸、芎、遠(yuǎn)志、半夏、茯神、炙草諸強(qiáng)心培土之劑，是以益拂擠（改激蕩）其氣血上行犯腦，以致釀成神昏譫語等證，雖稍佐以川貝、寸冬、花粉、菊花、丹皮涼潤之品，而車薪杯水，無濟(jì)于事，故不效也。余用梔子、郁金之清熱涼心，牛膝、磁石之引血下行，生地、玄參以滋陰培水（生地、玄參刪除，元精不見盡），杭芍、丹皮之合血斂肝，竺黃、鉤藤、僵蠶（此三味改代赭石、靈磁石）、生石決明之清頭目散肝風(fēng)（改潛陽熄風(fēng)），絲瓜絡(luò)、川貝、寸冬（寸冬改竺黃）、花粉之生津活絡(luò)化痰，桑枝以達(dá)四肢。服后頓覺神清，亦稍安睡。后用菖蒲來利竅（改為生地、玄參之滋腎培水），黃芩中空外實(shí)以清形身之外熱，橘絡(luò)化絡(luò)中之痰，青蒿得春陽之氣最早（正月茵陳二月蒿），同氣相求，借生麥芽生發(fā)之氣，以疏肝氣而進(jìn)飲食，加減前方，五日而愈。

冉按：此病叚叟素日即肢體不利，行走困難，四肢顫動(dòng)，言語不清，此腦部受病，知覺運(yùn)動(dòng)二神經(jīng)俱感不利，在西說謂之有中風(fēng)素質(zhì)。一旦與其子爭吵動(dòng)怒，怒則氣張，《素問》所謂大怒則形氣絕，血菀于上，使人薄厥者是也，即不貪涼因風(fēng)所襲，腦素有傷，何堪此怒氣來動(dòng)，是已有發(fā)現(xiàn)世俗所謂中風(fēng)現(xiàn)象之可能性。況又益之以外邪，而病有不猝然暴發(fā)者乎。觀所述病象，并未達(dá)到昏瞀猝仆、半身不遂、口眼歪斜、喑啞不語等象，不過外證不重，又非多日傳里化熱，何致煩躁不安，神昏譫語，頭暈，周身不爽，舌短面紅，不能起床。其為內(nèi)風(fēng)旋動(dòng)，肝陽上犯腦海無疑。曰幾不能言，是尚能言也，又無上述各中風(fēng)重要證，其內(nèi)風(fēng)上犯腦海之輕證無疑。以頭暈周身不爽之證象及臨街乘涼為風(fēng)所襲之病因，其為內(nèi)風(fēng)輕證兼有外感微邪，無疑某醫(yī)一二日治之小效，必其方之有解表藥也。解表藥能去外之微感，故小效。三四日轉(zhuǎn)重者，解表藥又能促內(nèi)之肝陽上動(dòng)，故轉(zhuǎn)重。畢叚叟為輕病，若內(nèi)風(fēng)重病，其危險(xiǎn)多發(fā)現(xiàn)病發(fā)動(dòng)之二十四小時(shí)內(nèi)，何能延至三四日，又何能任受風(fēng)藥補(bǔ)藥之適得其反乎。老弟方劑大端不錯(cuò)，而病猶輕，故有五日即愈之速效。但生地、玄參用之太早，猶嫌滋潤，青蒿又用得太遲，在神清安睡之后，二藥宜前后互易，部位方較合拍。案內(nèi)散風(fēng)之散字，果為肝陽上犯腦海，氣升痰升火升最忌是散。鉤藤、僵蠶、菖蒲少用為是，舊玩余之前寄之《辨正中風(fēng)問題之解決》緒言，必能豁然領(lǐng)悟?？傊怙L(fēng)內(nèi)風(fēng)宜分清，實(shí)證虛證宜辨明，而內(nèi)外合邪，虛實(shí)雜錯(cuò)，亢奮當(dāng)分其輕重，辨其真假，余以治中風(fēng)重證不難矣。

梁先生案

孫靜明原案：梁先生，50歲，民國卅年十月廿二日。半身不遂，言語謇澀，步履不穩(wěn)，因肝腎兩虛，虛則生風(fēng)，風(fēng)夾痰火上走靈竅，壓迫腦部神經(jīng)，竣致諸不遂癥。脈象沉細(xì)，舌根黃厚。擬以透絡(luò)化痰、鎮(zhèn)攝熄風(fēng)為方（為法）。嫩桑枝三錢，全當(dāng)歸三錢，凈鉤藤二錢，懷牛膝三錢，化橘紅三錢，龜板三錢，石決明三錢，膽南星三錢，炒赤芍二錢，明天麻一錢，靈磁石三錢，宣木瓜二錢，半夏曲三錢，炙僵蠶一錢，絲瓜絡(luò)二錢，廣橘絡(luò)二錢。

冉按：鎮(zhèn)攝后加“清腦”二字。懷牛膝、廣橘絡(luò)太少。肝腎兩虛，虛則生風(fēng)，即古人所謂虛風(fēng)，亦即時(shí)賢所謂內(nèi)風(fēng)。風(fēng)夾痰火，正是靈竅，激蕩腦部神經(jīng)，因而半身不遂，言語謇澀，此在西說為腦膜炎、腦充血，在中說為中風(fēng)。為風(fēng)中經(jīng)絡(luò)，即《內(nèi)經(jīng)》所謂血之與氣并達(dá)于上為大厥。血菀于上，使人薄厥是也。下焦虛而上為有余，脈當(dāng)浮數(shù)躁盛，而反沉細(xì)，有一犯再犯之路徑曲折，機(jī)栝欠靈，而氣機(jī)阻礙也。治本宜益水以斂陽，治標(biāo)宜潛陽以熄風(fēng)。擬方并蓄兼收，側(cè)重?cái)繑z方面，蓋急則治標(biāo)也。擬方：軟白薇三錢，紫石英三錢，靈磁石三錢，石決明八錢（生研），嫩桑枝三錢，赤石脂四錢，元精石三錢，山萸肉三錢（去核），苦百合三錢，代赭石三錢，敗龜板四錢，鮮生地六錢，懷牛膝四錢，天竺黃（片）三錢，生甘草一錢，鮮竹瀝一兩（沖服）。正十五味以水四杯煎取二杯去渣濾凈加入竹瀝，分溫二服，一日夜可服二劑。方注：白薇、百合寧腦，桑枝、牛膝通絡(luò)，竺黃、竹瀝豁痰，萸肉、生地滋肝腎。而又加五石藥，兩鱗介藥，沉潛戢斂鎮(zhèn)納吸引，務(wù)期上菀之血清以下，上揚(yáng)之風(fēng)清以熄。如不效，再加鐵銹三錢，大黃一錢五分，尤為力大。若加生地四錢，合前為一兩，或用生地汁一兩，則又沉靜循環(huán)，益水?dāng)筷?，本末兼?zhèn)湟印?/p>

十月廿五日。右半身不遂，經(jīng)服前藥稍見輕松（快），以前之麻木不仁（皆）至今稍（漸）有知覺。仍宜活血脈、熄肝風(fēng)、通經(jīng)活絡(luò)、鎮(zhèn)攝化痰為方（主）。嫩桂枝八分，嫩桑枝三錢，明天麻一錢，杜仲二錢，石決明四錢，全當(dāng)歸三錢，威靈仙一錢，牛膝二錢，靈磁石四錢，竹瀝水三錢，絲瓜絡(luò)三錢，橘絡(luò)二錢，膽南星三錢，敗龜板三錢，伸筋草二錢，木瓜三錢，貢阿膠二錢，炙僵蠶三錢，杭白芍三錢，姜汁三滴為引。五六次原方以鮮菖蒲三錢、黃芪皮八分、熟地三錢、云苓片三錢、紫丹參二錢、甘枸杞三錢加減為方。

十月廿七日。中風(fēng)經(jīng)久，經(jīng)前藥手足均覺有力，納谷覺香，諸癥均見好轉(zhuǎn)。惟病期經(jīng)久，仍須徐徐圖治，治宜和血熄風(fēng)，灌養(yǎng)肝腎為方。鮮菖蒲二錢，敗龜板三錢，川杜仲二錢，嫩桑枝三錢，嫩桂枝一錢，全當(dāng)歸四錢，女貞子二錢，懷牛膝二錢，宣木瓜三錢，黃芪皮三錢，貢阿膠二錢，靈磁石四錢，絲瓜絡(luò)三錢，甘枸杞三錢，威靈仙二錢，石決明四錢，伸筋草二錢，竹瀝二錢，熟地黃二錢，制紅藤三錢，杭白芍三錢，地龍肉三錢，明天麻三錢，姜汁三滴為引。

冉批：黃芪、枸杞、桂枝、姜汁使氣上升非所宜，阿膠、熟地黏滯亦不宜。

冉按：再按中風(fēng)病，病之區(qū)域在腦。并非有何物風(fēng)，亦非有何樣中。只緣名義乖錯(cuò)，遂令事實(shí)混淆，數(shù)千年來糾纏不清，誠為中醫(yī)學(xué)理正一大污點(diǎn)。故與其謂為風(fēng)，統(tǒng)納入外風(fēng)固非，近人統(tǒng)納入內(nèi)風(fēng)亦非是。故予著《辨證中風(fēng)問題之解決》，反復(fù)以明其義。大抵氣升則平氣，痰升則化痰，火升則降火。內(nèi)有瘀血，隧道痹阻，成血塞血栓，則消瘀。生理變態(tài)，動(dòng)脈硬化，動(dòng)脈瘤形成，則通絡(luò)。其他腦膜炎、腦水腫、腦底梅毒等，不可勝舉。且實(shí)證之外尚有虛證，又有偽實(shí)而真虛，下虛而上實(shí)，水不涵木，風(fēng)陽上冒，正合葉香巖所謂柔潤熄風(fēng)，暨時(shí)賢所謂鎮(zhèn)重潛陽。古人防己地黃湯、六石風(fēng)引湯已開其先。予在審病之輕重緩急，加減以為治耳。觀所擬方案，得失參半。案語曰水不涵木，而方藥則用黃芪、桂枝、枸杞以助陽。案語曰虛風(fēng)夾痰火升浮，而方藥則用升麻、鉤藤、僵蠶以治外。案語曰房勞陰傷，而方藥則半曲、橘紅、南星以劫液，其小效而不能大效，遲效而不能速效也固宜。觀代擬方，大半仍是原有諸藥，不過應(yīng)用者擴(kuò)充加重，禁用者去之，而加金石鱗介墮降潛戢，鎮(zhèn)納吸引，多方以求之，復(fù)味累進(jìn)以制之，以期速效。方中牛膝引血下行，山茱萸含草寧酸，生地含鐵質(zhì)，石決明、龜板含磷酸鈣，代赭石含氧化鐵，竹瀝滌蕩開通而下瀉之，對本病均有特殊效用。至益水莫大于生地，陰平則陽秘，水足則火斂，病機(jī)稍緩，即當(dāng)加重此味。陰傷太過，舌上津少，或如去油豬腰，即當(dāng)重用此味者（此理張山雷未體到）。單味搗汁，每劑可用二兩或三兩，日夜續(xù)用兩劑或三劑，或與大黃末同用，或與鐵銹末同用，或與珍珠粉同用，或與犀角汁（現(xiàn)用代用品）、羚羊汁同用，或與竹瀝、荊瀝同用。用之得當(dāng)，左宜右有，可以起死回生，則于下虛上實(shí)，水不涵木，陽化為風(fēng)，夾痰夾氣夾火等治療，思過半矣。

討論

冉老認(rèn)為，中風(fēng)發(fā)生的患者在之前多有“中風(fēng)素質(zhì)”，或?yàn)樘叼鰞?nèi)蘊(yùn)，或?yàn)殛幰禾澨?、肝陽上亢，約為現(xiàn)代所謂高血脂、高血壓等心腦血管疾病危險(xiǎn)因素。中風(fēng)不唯外風(fēng)，亦不唯內(nèi)風(fēng)，但均為氣血并逆于腦而成。其辨治宜分清內(nèi)風(fēng)、外風(fēng)，分清病情的虛實(shí)及其急緩、真假。分清外感、內(nèi)傷，靈活處理。

肝陽上亢、氣痰火上升者，其治忌升散，如案一之“散風(fēng)”及案二之黃芪、桂枝、枸杞升陽。陰虛陽亢者，一方面寧腦安神、通絡(luò)化痰，另一方面潤液柔筋、滋水涵木，再就是最重視重鎮(zhèn)潛陽。冉老喜用許叔微《本事方》中的白薇湯化裁以平郁冒血厥。白薇味苦能降，味咸走血，氣平入肺，沉靜循環(huán)，制止騰沸，庶足以平上并之氣血而戢狂飆，常與百合為對，寧腦安神。桑枝祛風(fēng)濕、利關(guān)節(jié)、行水氣，牛膝引血下行，合用以通絡(luò)。竹瀝為痰藥而非風(fēng)藥，在中風(fēng)門中只為輔藥而非主藥，且中風(fēng)閉證可用，或藉此寒滑者，戢其狂飆，刷通隧道，以開下返之路。荊瀝治心痰。痰豁而氣通，氣通而血活，循環(huán)營周，腦之充血者不充，貧血者不貧，知覺運(yùn)動(dòng)機(jī)能恢復(fù)，而風(fēng)癇之病斯已。竹瀝配荊瀝以豁痰開竅。潤液柔筋、滋水涵木，冉老最推薦的藥物是生地?fù)v汁，而且是重用。生地涼血補(bǔ)血，行血益精填髓。生者性涼散結(jié)，氣清善走。這些在案二的按語中已有明示。

重鎮(zhèn)潛陽、轉(zhuǎn)逆氣血，冉老尤其善用“六石二鱗介”，即“療中風(fēng)壞證方一首”中的紫石英、白石英、赤石脂、白石脂、寒水石、石膏和龍骨、牡蠣。冉老曾用此方加減治療漢口劇界名角余洪元痊愈，因其登臺(tái)獻(xiàn)藝鳴謝而留下一段杏林佳話。此外，還常用靈磁石、滑石、代赭石、花蕊石、龍齒、珍珠母、石決明、龜板、琥珀和鐵銹末。這類藥物的共性就是重鎮(zhèn)寧靜，強(qiáng)逆氣血，適合于腦病劇風(fēng)。這在兩個(gè)醫(yī)案中均有充分體現(xiàn)。

冉老對學(xué)生的醫(yī)案批閱可謂盡心盡力，諄諄善誘。小小醫(yī)案兩則，可窺冉老對中風(fēng)之病因病機(jī)、辨證要點(diǎn)及其處方用藥的學(xué)術(shù)精華，足為我輩學(xué)習(xí)并深思。