滿忠然 劉亞輝 王英超 劉 凱 王廣義 (吉林大學(xué)白求恩第一醫(yī)院肝膽胰外科，吉林 長春 130021)

文獻(xiàn)報(bào)道，胃切除術(shù)后并發(fā)膽結(jié)石的發(fā)生率高達(dá)10%～47%〔1〕，這種高發(fā)狀態(tài)已引起廣大外科醫(yī)師的重視。本文收集行胃切除術(shù)的病例186例，術(shù)后1～5年行B超檢查隨訪，胃切除術(shù)后發(fā)生膽結(jié)石55例(29.6%)。本文擬探討胃切除術(shù)式對(duì)術(shù)后并發(fā)膽結(jié)石的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料 隨訪對(duì)象為2002年1月至2007年9月在本院行胃切除手術(shù)，且術(shù)前均行B超或CT檢查明確無膽道疾病，術(shù)中也未發(fā)膽結(jié)石的患者186例，其中男139例，女47例，平均年齡60.8歲。所有患者術(shù)中未聯(lián)合其他臟器切除，術(shù)后恢復(fù)良好，無其他手術(shù)并發(fā)癥。

1.2 方法 囑所有患者術(shù)后每半年～1年或有腹痛癥狀時(shí)，空腹行腹部B超檢查，隨訪5年，以了解膽結(jié)石的發(fā)病情況，并按胃切除方式不同進(jìn)行分組分析。186例患者中，行畢I式切除39例，畢II式切除52例，近端胃大部切除61例，行全胃切除、食管空腸Roux-en-Y吻合術(shù)34例。各組之間年齡、性別等方面無差別，具可比性。

1.3 胃切除術(shù)后并發(fā)膽結(jié)石臨床表現(xiàn) 右上腹部脹痛不適30例，膽絞痛8例，伴有黃疸3例，并發(fā)急性胰腺炎3例，無癥狀者7例。其中3例患者膽囊切除術(shù)后2年并發(fā)膽總管結(jié)石，再次手術(shù)治療。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用描述性分析，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

本組病例術(shù)后5年內(nèi)共發(fā)生膽結(jié)石55例(29.6%)，發(fā)病率高于自然人群(10%)。畢 I式切除術(shù)組并發(fā)膽結(jié)石(10.2%)，在各種術(shù)式中發(fā)生率最低，畢Ⅱ式組術(shù)后膽結(jié)石發(fā)生率(38.5%，20例)高于畢I式切除術(shù)組(P＜0.01)。全胃切除、食管空腸Roux-en-Y吻合組術(shù)后膽結(jié)石發(fā)生率(44.1%，15例)高于畢I式切除術(shù)組(P＜0.01)。畢Ⅱ式組術(shù)后膽結(jié)石發(fā)生率與全胃切除、食管空腸Roux-en-Y吻合術(shù)組膽結(jié)石發(fā)生率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。近端胃大部切除術(shù)組術(shù)后并發(fā)膽結(jié)石16例(26.2%)。

3 討論

膽結(jié)石作為胃切除術(shù)后遠(yuǎn)期常見并發(fā)癥之一，將明顯降低患者術(shù)后生活質(zhì)量。因此需要對(duì)胃切除術(shù)后并發(fā)膽結(jié)石的發(fā)病機(jī)制及影響因素進(jìn)行探討，為其預(yù)防提供依據(jù)。

本研究結(jié)果表明胃切除術(shù)后膽結(jié)石的發(fā)生率與手術(shù)方式有關(guān)，不保留十二指腸術(shù)后膽結(jié)石的發(fā)生率高于保留十二指腸膽結(jié)石發(fā)生率，全胃切除患者膽結(jié)石發(fā)生率高。

膽結(jié)石的發(fā)病率取決于胃切除術(shù)的方式。據(jù)推測(cè)，完全離斷迷走神經(jīng)主干與食管(如全胃切除術(shù))對(duì)膽囊的收縮能力有很大的影響。先前的實(shí)驗(yàn)研究表明，胃大部切除術(shù)后限制了膽囊階段性收縮，再缺乏膽囊內(nèi)的膽汁刺激及膽囊內(nèi)的膽汁與新鮮膽汁充分混合，導(dǎo)致附近的黏膜表面膽汁過飽和，增加膽鹽沉淀的傾向，促使膽結(jié)石的形成〔2，3〕。在重建過程中的十二指腸切除與膽總管結(jié)石的形成有關(guān)。食物通過十二指腸時(shí)刺激膽囊收縮素的分泌，而這種激素通過體液調(diào)節(jié)系統(tǒng)引起膽囊收縮。據(jù)推測(cè)，切除十二指腸后導(dǎo)致膽囊收縮素分泌模式改變，從而減少膽囊的收縮，繼而增加膽結(jié)石的形成風(fēng)險(xiǎn)。接受根治性胃大部切除淋巴結(jié)清掃術(shù)患者的膽結(jié)石發(fā)病率比進(jìn)行簡(jiǎn)單的胃大部切除術(shù)無淋巴結(jié)清掃的患者膽結(jié)石發(fā)生率要高〔4，5〕。研究發(fā)現(xiàn)，淋巴結(jié)清掃特別是肝十二指腸韌帶淋巴結(jié)清掃術(shù)成為膽結(jié)石形成的一個(gè)重要的危險(xiǎn)因素〔6〕，這表明膽囊解剖附近的神經(jīng)纖維可能很重要。此外，以前的報(bào)道〔7～11〕中已經(jīng)證明膽囊的收縮受上消化道運(yùn)動(dòng)的影響。這說明在上消化道與膽囊間存在獨(dú)立的神經(jīng)調(diào)控機(jī)制。在淋巴結(jié)清掃術(shù)中損傷肝十二指腸韌帶內(nèi)的神經(jīng)纖維，可能對(duì)成巖作用有一定影響。膽管周圍水腫及炎癥也可能影響膽結(jié)石的發(fā)展和形成。

綜上所述，胃切除術(shù)后損傷迷走神經(jīng)及消化道重建，致使胃腸分泌激素和食物刺激減弱，使胃腸蠕動(dòng)減少，膽囊收縮減弱，膽汁排泄受抑制，使膽汁淤積，促使膽結(jié)石形成。因此，我們認(rèn)為行畢Ⅱ式及全胃切除、食管空腸Roux-en-Y吻合術(shù)后膽結(jié)石發(fā)生率明顯高于畢I式切除術(shù)，建議在保證治療效果的情況下盡量行畢I式切除術(shù)。

為減少胃切除術(shù)后膽總管結(jié)石的發(fā)病率，可采取以下預(yù)防措施:(1)嚴(yán)格胃切除手術(shù)指征，盡可能采用畢I式手術(shù)方式，減少術(shù)中迷走神經(jīng)損傷;(2)胃切除手術(shù)過程中，操作輕柔，以減少術(shù)后周圍粘連，影響胃腸蠕動(dòng)，以至抑制膽囊收縮;(3)胃切除術(shù)定期行B超檢查，若發(fā)現(xiàn)膽囊結(jié)石，有手術(shù)指征者盡早行膽囊切除術(shù)，以防止膽囊結(jié)石掉入膽總管中致膽總管結(jié)石及膽道梗阻及感染;(4)胃切除患者術(shù)后應(yīng)定期口服消炎利膽藥物及外源性膽囊收縮素，刺激膽囊膽汁排泄，防止膽汁淤積致結(jié)石形成。

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