郭晉綱，張嘵麗，莊坤，鄭永明

1.山西省腫瘤醫(yī)院 核醫(yī)學(xué)科，山西太原 030013；2.煤炭中心醫(yī)院 心內(nèi)科，山西 太原 030000

骨轉(zhuǎn)移是惡性腫瘤晚期常見的并發(fā)癥之一。分化型甲狀腺癌（Dfferentiated Thyroid Carcinoma，DTC）總體預(yù)后良好，但部分患者一但出現(xiàn)骨轉(zhuǎn)移，10年生存率僅為13%～21%[1]，故早期診斷、準(zhǔn)確分期、及時對甲狀腺癌進(jìn)行診治和預(yù)后判斷有著十分重要的意義。本文對我院在2010～2012年進(jìn)行的全身骨顯像中發(fā)現(xiàn)的35例DTC骨轉(zhuǎn)移患者結(jié)果進(jìn)行回顧性分析，旨在探討甲狀腺癌骨轉(zhuǎn)移的特點并提高對其認(rèn)識。

1 資料和方法

1.1 臨床資料

我院35例經(jīng)病理和其他影像學(xué)確診的DTC患者。其中，男12例，女23例，年齡46～78歲，平均55歲。其中乳頭狀腺癌19例，濾泡狀癌16例，骨轉(zhuǎn)移經(jīng)全身骨顯像并結(jié)合臨床或輔以MRI（磁共振成像）、PET-CT（正電子發(fā)射斷層成像-電子計算機(jī)X射線斷層掃描）及X射線平片等診斷方法證實。

1.2 儀器及方法

骨顯像儀器采用美國ADAC公司生產(chǎn)的Solus型雙探頭SPECT（單光子發(fā)射計算機(jī)斷層成像），配低能高分辨率準(zhǔn)直器。99mTc-MDP由北京欣科思達(dá)公司提供，鉬锝發(fā)生器由原子高科股份有限公司提供。

靜脈注射99mTc-MDP 740～925 MBq，囑患者飲水500～1000 mL，2～3 h后排空膀胱進(jìn)行顯像，明顯疼痛者給予止痛劑以保證體位正確，每例常規(guī)行全身前后位骨顯像，必要時加做局部或斷層顯像。

骨骼的分區(qū)參照Wilson法劃分為5大區(qū)域：① 胸部骨：鎖骨、胸骨、肩胛骨、肋骨；② 脊柱：頸椎、胸椎、腰椎；③ 骨盆：髂骨、坐骨、恥骨、骶骨及骶髂處；④ 四肢骨；⑤ 顱骨、頜面骨。

2 結(jié)果

2.1 原發(fā)腫瘤情況

甲狀腺癌原發(fā)灶的首程治療主要為手術(shù)治療。35例患者全部手術(shù)切除原發(fā)灶，其中，首診發(fā)生骨轉(zhuǎn)移2例，術(shù)后5年骨轉(zhuǎn)移者7例，術(shù)后10年骨轉(zhuǎn)移者15例，術(shù)后10年以上骨轉(zhuǎn)移者11例，最長者術(shù)后28年發(fā)生骨轉(zhuǎn)移。首程手術(shù)治療同時頸部淋巴結(jié)清掃者13例，術(shù)后2～6次頸部淋巴結(jié)清掃者18例，合并肺部轉(zhuǎn)移者27例。

2.2 骨轉(zhuǎn)移的病灶分布及顯像特點

35例患者中多發(fā)骨轉(zhuǎn)移29例、單發(fā)6例。19例乳頭狀癌中多發(fā)骨轉(zhuǎn)移13例、單發(fā)6例；16例濾泡狀癌均為多發(fā)骨轉(zhuǎn)移。移灶分布：脊柱骨骼為62.86%（22/35）；其次為胸部、骨盆，分別為51.43%（18/35）、31.43%（11/35）；四肢骨、顱骨較少，僅為17.14（6/35）和8.57%（3/35）。全組35例分化型甲狀腺癌骨轉(zhuǎn)移患者共發(fā)生109處骨轉(zhuǎn)移，其中乳頭狀腺癌骨轉(zhuǎn)移39處（35.78%）、濾泡狀癌骨轉(zhuǎn)移70處（64.2%）。骨顯像表現(xiàn)濃聚灶為91處，放射性分布減低區(qū)為6處，另有12處轉(zhuǎn)移灶由MRI、CT及X射線平片等其他影像學(xué)發(fā)現(xiàn)。

3 討論

骨轉(zhuǎn)移的診斷常采用單光子發(fā)射型計算機(jī)斷層儀（Emission Computed Tomography，ECT）、MRI、CT 及 X 射線平片等方法。ECT是利用99mTc-MDP與骨組織特異的化學(xué)吸附原理顯像，其結(jié)果與局部骨組織的代謝和血流灌注有關(guān)，因此，骨顯像對轉(zhuǎn)移性骨腫瘤的診斷有很高的靈敏度，能在X射線平片及CT發(fā)現(xiàn)骨轉(zhuǎn)移之前3～6月檢出轉(zhuǎn)移灶[2-3]，且一次成像可了解全身骨轉(zhuǎn)移的部位、數(shù)量、大小。本文35例病人共109處病灶中，有91處（83.48%）核素骨顯像顯示陽性，6處為放射性分布減低區(qū)，但仍有12處病灶經(jīng)X射線、CT或MRI輔助檢查發(fā)現(xiàn)，這也說明全身骨顯像雖然顯示了局部骨血流和骨鹽代謝的情況，診斷骨轉(zhuǎn)移癌具有較高的敏感性，但仍存在有一定的假陰性。文獻(xiàn)報道[4]，甲狀腺癌的骨轉(zhuǎn)移以溶骨性為主，少數(shù)為成骨性。而核素骨顯像對溶骨性病變敏感性較低也是造成假陰性的原因之一，由此可見骨顯像與MRI、CT及X射線平片各有其優(yōu)點和局限性，臨床懷疑骨轉(zhuǎn)移時可先行核素骨顯像篩查，對于有癥狀而顯像陰性者可聯(lián)合其他影像學(xué)檢查以提高準(zhǔn)確率，減少骨轉(zhuǎn)移灶的漏診。

骨轉(zhuǎn)移主要癥狀為骨痛。本文35例病人有19例（54.28%）因疼痛就診，其中1例以腰部疼痛首診，查體發(fā)現(xiàn)甲狀腺腫物，且已10多年病史，術(shù)后病理診斷為甲狀腺乳頭狀癌。1例頸椎疼痛，手術(shù)后病理診斷為甲狀腺濾泡癌頸椎轉(zhuǎn)移。另外16例就診時并無骨痛，其中2例是在出現(xiàn)病理性骨折時才被發(fā)現(xiàn)，而其他病例是在常規(guī)骨顯像時發(fā)現(xiàn)轉(zhuǎn)移灶，這也反應(yīng)了甲狀腺癌具有病史隱匿病程長的特點，因此惡性腫瘤患者一旦確診，要定期進(jìn)行骨顯像，不應(yīng)等到出現(xiàn)骨痛或活動障礙才檢查，以免延誤治療時機(jī)。

在35例骨轉(zhuǎn)移患者中，多發(fā)骨轉(zhuǎn)移（82.86%）明顯多于單發(fā)骨轉(zhuǎn)移(17.14%)。19例乳頭狀癌中多發(fā)骨轉(zhuǎn)移13例，單發(fā)6例，共發(fā)生轉(zhuǎn)移灶39處，16例濾泡狀癌均為多發(fā)骨轉(zhuǎn)移，轉(zhuǎn)移灶為70處。轉(zhuǎn)移灶的分布規(guī)律是濾泡狀癌傾向于多發(fā)性骨轉(zhuǎn)移軀干骨多于四肢骨和顱骨，與文獻(xiàn)報道[5-9]一致，分布順序依次為脊柱、胸部、骨盆、四肢骨、顱骨。脊柱的轉(zhuǎn)移以胸椎、頸椎為最多見，其次是腰椎、骶椎；胸部骨中以肋骨多發(fā)，胸骨、鎖骨次之，肩胛骨最少；骨盆中骶髂關(guān)節(jié)、髂棘、坐骨、髖關(guān)節(jié)均有不同程度轉(zhuǎn)移；而四肢骨中以股骨、肱骨近端轉(zhuǎn)移灶多見，骨干次之，四肢骨遠(yuǎn)端未見。

DTC預(yù)后良好，但有4%～8%乳頭狀腺癌和15%～19%的濾泡狀癌腺發(fā)生血道轉(zhuǎn)移，常見的遠(yuǎn)地轉(zhuǎn)移部位為肺和骨[10-11]。DTC骨轉(zhuǎn)移發(fā)生率為4%～13%[12]。甲狀腺癌因其具有隱匿性及病程長的特點，病人往往疏于檢查或中斷內(nèi)分泌治療，當(dāng)出現(xiàn)癥狀時已伴有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，尤其骨轉(zhuǎn)移后，治療效果明顯低于肺轉(zhuǎn)移或淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，若骨轉(zhuǎn)已移合并其他部位轉(zhuǎn)移，預(yù)后更差。因此，甲狀腺癌病人應(yīng)根據(jù)其生物學(xué)特性，全面檢查、綜合治療、定期隨診，方可提高生活質(zhì)量和生存率。

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