曹建霞

急性有機(jī)磷農(nóng)藥中毒是農(nóng)村衛(wèi)生院十分多見的急癥［1］, 其病情兇險, 病理生理過程迅速, 可能患者開始階段意識等各方面無明顯異常, 而低估了病情, 導(dǎo)致?lián)尵炔患皶r而導(dǎo)致患者死亡, 同時, 由于農(nóng)藥的廣泛接觸和家庭矛盾等原因［2］, 使得中毒率明顯高于城市, 作為患者收治的首站, 建立快速診治機(jī)制尤為重要, 作者收集2009年2月～2013年9月收治的26例急性有機(jī)磷中毒患者, 現(xiàn)概述如下。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 26例急性有機(jī)磷患者, 包括男性5例, 女性21例, 年齡21～69歲, 平均(42.3±5.6)歲。毒物包括敵百蟲8例, 甲胺磷11例, 樂果7例。8例為農(nóng)田工作不采取防護(hù)措施, 其余為自服, 劑量10～150 ml不等。中毒治療間隔時間<1 h者16例, <24 h者6例,其余>24 h。

1. 2 治療及搶救過程 迅速清除身體內(nèi)外殘留毒物, 換上干凈衣物, 溫水洗凈體表毒物, 并在患者收治后立即給予洗胃、導(dǎo)瀉,300～500 ml/次洗胃液, 反復(fù)洗胃, 以此切斷繼續(xù)中毒的途徑, 早期、足量并合理運(yùn)用膽堿脂酶復(fù)能劑以重新恢復(fù)活力, 保留胃管時間一般為4～6 h, 給予患者重癥監(jiān)護(hù), 觀察尿量, 在保證血壓和腎功能穩(wěn)定的前提下, 可加用利尿藥, 促進(jìn)血液中毒素的排除, 以縮短病程。所選患者根據(jù)病史和中毒癥狀體征以及全血膽堿酯酶(ChE)進(jìn)行分級［3］, 輕度4例, 以頭暈、惡心、視力模糊、瞳孔縮小、酯酶活性50%～70%為主要特征；中度17例, 出現(xiàn)肌束震顫、神志恍惚, 意識輕度障礙、瞳孔明顯縮小、全血膽堿酯酶活性30%～50%；重度5例,以昏迷、瞳孔如釘尖樣大小, 并有腦肺水腫嚴(yán)重并發(fā)癥, 全血膽堿酯酶活性<30%。

2 結(jié)果

4例經(jīng)本院初步治療后轉(zhuǎn)上級醫(yī)院, 其中2例在上級醫(yī)院行血液灌流, 2例因多臟器功能衰竭而死亡。留于本院治療的22例全部治愈, 總治愈率達(dá)92.3%, 死亡2例占比7.69%。其中從中毒治療時間間隔<1 h者全部獲救,說明搶救治愈率和中毒時間有關(guān)。

3 討論

農(nóng)藥被廣泛用于農(nóng)業(yè)生產(chǎn)［4］, 其在農(nóng)村廣泛存在并極易獲得, 常常在家庭糾紛中出現(xiàn)口服案例, 及病程進(jìn)展迅速使得準(zhǔn)確及時規(guī)范治療對于預(yù)后效果的差異有明顯的影響。

本案例中, 中毒時間＜1 h者全部獲救,顯得時間的重要性, 相關(guān)醫(yī)務(wù)人員在收到病人后應(yīng)爭分奪秒地進(jìn)行搶救, 大多數(shù)情況下有機(jī)磷農(nóng)藥堿性環(huán)境為失去一定的毒性作用, 除敵百蟲外, 可直接用2%碳酸氫鈉溶液清洗, 如不能明確具體毒物, 根據(jù)作者經(jīng)驗(yàn), 開始可直接用20℃左右的低溫生理鹽水洗胃, 效果不錯。結(jié)束時, 對于腎功能完好導(dǎo)尿管通暢的患者可給予硫酸鎂溶液100 ml導(dǎo)瀉［5］。

阿托品本身不能恢復(fù)ChE的活性, 但可拮抗過量乙酰膽堿導(dǎo)致的毒蕈堿樣癥狀, 減少腺體的分泌并緩解CNS癥狀, 因此, 一旦確診,阿托品應(yīng)廣泛應(yīng)用, 根據(jù)輕重不同, 首推1～5 mg, 甚至可以與洗胃同時進(jìn)行, 按照早期、快速阿托品化為原則進(jìn)行, 以不導(dǎo)致阿托品中毒為限度, 動態(tài)觀察, 以及時更改劑量, 常見達(dá)到目標(biāo)的指標(biāo)包括體溫在37.5～38.5℃、脈搏90～120次/min、皮膚無汗、瞳孔散大、顏面潮紅、口唇輕度干燥、適度興奮、肺部無濕啰音為宜。阿托品化后應(yīng)持續(xù)減量位置一周, 不可驟然停藥, 以免出現(xiàn)呼吸抑制。復(fù)能劑以氯磷定為首選［6］, 其性價比高, 根據(jù)不同分級加用不同的劑量, 實(shí)踐證明, 此方案安全有效。

呼吸衰竭是導(dǎo)致死亡的主要原因, 也是比較常見的并發(fā)癥, 應(yīng)及時建立人工氣道, 吸氧, 輔助通氣, 基層醫(yī)院往往沒有呼吸機(jī)等設(shè)備, 因此, 基層醫(yī)院早期識別對危重患者的及時轉(zhuǎn)診以提高搶救成功率極為重要。如口服有機(jī)農(nóng)藥>100 ml, 時間>6 h, ChE<30%、阿托品等常規(guī)藥物治療后無明顯好轉(zhuǎn), 并有常規(guī)并發(fā)癥出現(xiàn)時應(yīng)立即轉(zhuǎn)診, 獲得搶救時機(jī)。

當(dāng)然, 大部分患者是因種種原因服毒自殺, 因此心理治療不可忽視, 應(yīng)做好患者的思想工作, 協(xié)助樹立生活信心.獲得其配合, 這對預(yù)防和治療都非常重要。

［1］陳龍友. 基層醫(yī)院救治急性重癥有機(jī)磷農(nóng)藥中毒的體會明. 實(shí)用醫(yī)院臨床雜志, 2009, 3(4):80.

［2］張安國. 重度有機(jī)磷農(nóng)藥口服中毒的治療體會.中國實(shí)用鄉(xiāng)村醫(yī)生雜志, 2010, 13(2):30 31.

［3］李家燕, 韋獻(xiàn)鋒, 覃冬青. 簡易血液灌流搶救有機(jī)磷農(nóng)藥中毒的觀察及護(hù)理. 中國急救復(fù)蘇與災(zāi)害醫(yī)學(xué)雜志, 2009, 4(7):536-540.

［4］孟慶龍. 急性有機(jī)磷農(nóng)藥中毒呼吸衰竭診斷分析. 中華現(xiàn)代內(nèi)科學(xué)雜志, 20011,4(5):443-446.

［5］歐云亭, 王漢斌, 林華生, 等. 急性有機(jī)磷農(nóng)藥中毒致呼吸肌麻痹休克的臨床分析. 中華內(nèi)科雜志, 2010,38(22):406-407.

［6］趙德祿, 車立君國內(nèi)外有機(jī)磷農(nóng)藥中毒的急救治療. 中華內(nèi)科雜志, 2009,33(2):630-632.