劉亞華，王立祥，楊慧寧，鄭靜晨

隨著災(zāi)害救援醫(yī)學(xué)的發(fā)展以及地震災(zāi)后救援的實踐，如何對地震中建筑物倒塌所致狹窄空間內(nèi)幸存者實施科學(xué)的醫(yī)學(xué)救援，成為救援前線醫(yī)療人員的關(guān)注點［1］。本文根據(jù)聯(lián)合國國際搜索與救援咨詢團(tuán)(International Search and Rescue Advisory Group，INSARAG)推薦的地震狹窄空間醫(yī)療技術(shù)指導(dǎo)［2］，圍繞在地震現(xiàn)場醫(yī)學(xué)救援時如何根據(jù)狹窄空間的特點，對受困者進(jìn)行呼吸與循環(huán)支持進(jìn)行剖析。

1 地震狹窄空間醫(yī)學(xué)救援的起源與發(fā)展

地震狹窄空間醫(yī)學(xué)是狹窄空間醫(yī)學(xué)(Confined Space Medicine，CSM)的一個組成部分。狹窄空間指既具備進(jìn)出口受限、內(nèi)在空間可以進(jìn)行相關(guān)操作等空間結(jié)構(gòu)特點，又具有潛在的危及空間內(nèi)人員健康或生命的特征［3］。這些空間既包括工業(yè)行業(yè)中特定的結(jié)構(gòu)，如井、渠、倉，也包括交通事故后變形的車廂，以及各種災(zāi)難如火災(zāi)現(xiàn)場及地震后建筑物倒塌形成的空間［4］。在這些空間內(nèi)進(jìn)行的醫(yī)療活動稱之為CSM，其目的是在狹窄空間內(nèi)對受困傷員進(jìn)行搜索、營救的同時，提供必要的醫(yī)療服務(wù)以及急救，最大限度地保障傷者的生命安全，改善預(yù)后［3］。早在十八世紀(jì)，人們已開始重視工業(yè)行業(yè)的狹窄空間內(nèi)的職業(yè)危害，伴隨著狹窄空間救援的準(zhǔn)入制度、救援規(guī)范的進(jìn)一步完善，狹窄空間救援理論初見端倪。但是，各種災(zāi)難形成的狹窄空間及該空間內(nèi)的救援在近年才逐步得到研究。美國是一個自然災(zāi)害和人為災(zāi)難多發(fā)的國家，CSM 體系最初就是由美國聯(lián)邦應(yīng)急管理署(FEMA)確立的。

地震時建筑物呈不同類型的倒塌方式，疊餅樣倒塌時很難發(fā)現(xiàn)幸存者，但在城市建筑物以鋼筋混凝土結(jié)構(gòu)、框架結(jié)構(gòu)居多的情況下，樓房倒塌后就可能形成較大的、生存幾率較高的空間。這些空間大多沒有入口，需要建立入口。而且不僅內(nèi)部狹窄，還有余震導(dǎo)致二次坍塌的危險，這樣的空間即為狹窄空間。1991年聯(lián)合國INSARAG 成立后，一直致力于規(guī)范各國城市搜索與營救隊的建隊標(biāo)準(zhǔn)，協(xié)調(diào)現(xiàn)場多支救援隊搜救行動，它所制訂并不斷更新的救援相關(guān)指南及醫(yī)療指導(dǎo)成為各國救援團(tuán)體提高救援能力的關(guān)鍵。2012年INSARAG 將地震后嚴(yán)峻環(huán)境特別是狹窄空間內(nèi)醫(yī)療處置設(shè)為救援隊醫(yī)療人員現(xiàn)場救治的醫(yī)療指導(dǎo)之一，從而使地震狹窄空間醫(yī)學(xué)救援從常規(guī)現(xiàn)場急救理論中凸現(xiàn)出重要性，成為救援隊醫(yī)療人員培訓(xùn)的一部分，并被救援醫(yī)學(xué)學(xué)術(shù)界所關(guān)注［5］。在地震狹窄空間醫(yī)學(xué)救援過程中，救援隊需要根據(jù)具體情況對受困者在狹窄空間內(nèi)予以不同的醫(yī)學(xué)救助，有的傷情需要迅速營救、有的傷情需要邊營救邊治療。因此地震狹窄空間內(nèi)醫(yī)療的開展應(yīng)立足于傷情、空間、時間(受困時間和營救時間)，涉及到呼吸、循環(huán)、復(fù)蘇、止血、風(fēng)險等多方面因素。及早開展醫(yī)療救助，才能盡可能緩解受困者的傷痛，減少因醫(yī)療滯后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥，提高受困者的存活率［6］。

2 地震狹窄空間醫(yī)學(xué)救援中的呼吸支持

給予掩埋或壓埋在地震廢墟下的傷者進(jìn)行呼吸支持是救治基本原則之一。地震狹窄空間醫(yī)學(xué)救援中的呼吸支持體現(xiàn)在多方面:(1)呼吸支持方法的選擇。評估傷者呼吸狀況后，以最容易實施的方式給予氣道管理和呼吸輔助，即能通過基礎(chǔ)生命支持方法救治就不采用高級生命支持方法，如手法開放氣道優(yōu)先于氣管插管，還可聯(lián)合簡易呼吸器經(jīng)面罩通氣;如果需氣管插管，喉罩要優(yōu)于常規(guī)氣管插管，因其對喉頭和氣管黏膜不會產(chǎn)生機械損傷和生理機能影響，而且插管時對術(shù)者的體位要求不高;另外，在緊急情況下，如傷者呼吸狀況急劇惡化或來不及經(jīng)上述方式開放氣道，則應(yīng)立即進(jìn)行環(huán)甲膜穿刺術(shù)以解除氣道梗阻，該方法在災(zāi)害現(xiàn)場較氣管切開術(shù)更為簡單、安全、快捷［7］;至于經(jīng)呼吸機進(jìn)行機械通氣的重癥監(jiān)護(hù)水平的呼吸支持，并不推薦，但如果救援隊根據(jù)自身任務(wù)配備了轉(zhuǎn)運型呼吸機或能調(diào)用現(xiàn)場救護(hù)車的資源，則可在傷者被解救出廢墟時立即給予機械通氣。(2)呼吸支持方法的實施。呼吸支持方法的實施受營救空間、營救時間的影響。由于狹窄空間內(nèi)不可能同時容納多名救援人員，而且營救隊員還要使用營救設(shè)備移除受困者身上的預(yù)制板，因此醫(yī)療隊員只能單人進(jìn)入，盡可能使用輕便、靈活的便攜設(shè)備給予現(xiàn)場急救處理。在某些情況下，為不妨礙營救操作，醫(yī)療隊員還要變動體位或轉(zhuǎn)換位置，如頭位救治與側(cè)位救治的體位轉(zhuǎn)換。當(dāng)傷者呼吸等生命體征趨于平穩(wěn)，醫(yī)療隊員可以中斷進(jìn)入營救空間內(nèi)復(fù)查傷者情況。每個受困者的營救時間都是不一樣的，如2008年汶川地震中國國家地震災(zāi)害緊急救援隊在狹窄空間內(nèi)救出的傷者中，營救時間從1.17 h 至38.67 h 不等［8］。所以在整個營救過程中密切觀察并評估受困者的呼吸狀況并及時進(jìn)行調(diào)整也是至關(guān)重要的。在極特殊情況下，如要用到藥物輔助插管，則需報告醫(yī)療負(fù)責(zé)人，平衡其利弊。(3)呼吸支持裝置的選擇和使用。為排除氣道內(nèi)痰液、異物阻塞時需要用到負(fù)壓吸引裝置，空間內(nèi)首選便攜、不需外接電源的手動、手提的吸引器，而非醫(yī)療場所經(jīng)由管道負(fù)壓提供動力的吸引器。另外，小型的蓄電池供能的呼吸功能檢測儀器，如脈氧飽和度、呼氣末二氧化碳濃度檢測儀的配置能為客觀評估受困者呼吸功能提供極大的幫助。

供氧是災(zāi)害現(xiàn)場的一個難題，對于跨省市甚至是跨國救援的救援隊伍，攜帶儲氧裝置，如氧氣瓶就面臨著因氧源管理不善而出現(xiàn)起火、爆炸的危險。另外，對于一場破壞性較大的災(zāi)難，即使攜帶氧氣瓶，也會面臨無后續(xù)補充的挑戰(zhàn)。

3 地震狹窄空間醫(yī)學(xué)救援的循環(huán)支持

能否在廢墟下的狹窄空間內(nèi)給予傷者合理的循環(huán)支持是體現(xiàn)救援隊現(xiàn)場醫(yī)療急救水平的重要方面。困于狹窄空間內(nèi)的傷者不僅具有不易被發(fā)現(xiàn)、不易被救出的搜救特點，而且還面臨廢墟下受困缺食少水、肢體受壓致積壓綜合征高發(fā)的風(fēng)險。因此快速建立通路、適當(dāng)液體復(fù)蘇不僅是整個營救過程的安全保障，而且能降低傷者受傷程度及后續(xù)并發(fā)癥。地震狹窄空間醫(yī)學(xué)的循環(huán)支持體現(xiàn)在以下幾方面:(1)選擇適當(dāng)?shù)囊后w通路，只要環(huán)境及醫(yī)療條件允許，都應(yīng)采取無菌操作。外周靜脈是首選途徑，但因受困者壓埋部位及暴露部位受到限制，骨髓腔穿刺、靜脈切開為備選方案。原則上推薦建立以上兩條液體通路，以防止在營救及搬運過程中其中一條通路脫出。傷者如因中度脫水、靜脈塌陷，某些專家建議可選擇中心靜脈置管，但也要充分考慮到在狹窄空間內(nèi)操作伴隨的風(fēng)險，如置管失敗出現(xiàn)出血、氣胸以及后期感染機率增加的可能。在上述方法均不能或不適合進(jìn)行的前提下，根據(jù)具體情況也可采取替代方法，如經(jīng)口或鼻胃管、直腸補液，甚至腹膜內(nèi)補液法。(2)進(jìn)行合理的液體復(fù)蘇，應(yīng)充分考慮到液體輸注的速度和容量和質(zhì)量。幸存者在被救援人員發(fā)現(xiàn)前已被困在廢墟下有一段時間了，2008年汶川地震中國國家地震災(zāi)害緊急救援隊從廢墟下營救出的人員中，壓埋時間從15.48 h 至164.23 h 不等［8］。因此補液量要包括其缺失量、日常需要量和維持量，補液速度可根據(jù)脫水程度調(diào)整。關(guān)于補液種類，對于疑似擠壓傷、擠壓綜合征傷者推薦使用低鉀或不含鉀的乳酸鹽溶液等滲液最佳。在液體維持方面宜使用不同的溶液交替，如生理鹽水、右旋糖酐等。對于液體復(fù)蘇水平的檢測，主要是通過觀察液體出入量進(jìn)行衡量，相對于入量計算，出量的觀察最客觀的指標(biāo)是尿量的監(jiān)測，鼓勵傷者排尿，觀察并記錄排尿時間、尿量和顏色，特殊情況下如昏迷、考慮截癱的傷者應(yīng)導(dǎo)尿留置尿管進(jìn)行監(jiān)測。(3)采用科學(xué)的循環(huán)支持設(shè)備，由于狹窄空間的高度會受限，因此為保持一定的輸液速度應(yīng)采用壓力輸注裝置。而且因為空間內(nèi)搬運的需要，在防止輸液器內(nèi)氣體進(jìn)入人體及液體通路脫出等方面還需進(jìn)行改進(jìn)，同時還應(yīng)配備必要的便攜監(jiān)測設(shè)備，如尿肌紅蛋白、血鉀等快速測定儀，以備于地震所致狹窄空間相關(guān)的積壓綜合癥的防治。在緊急情況下，如判斷受困者突發(fā)呼吸心跳驟停，則宜因地制宜、采取的個體化心肺復(fù)蘇［9］。

4 源于汶川地震狹窄空間救援經(jīng)驗的蘆山地震救援

2008年“5·12”汶川地震人員傷亡為近年來國內(nèi)地震災(zāi)害程度最大的一次，其救援具有急難險重的特點。除了專業(yè)醫(yī)療緊急救援隊的醫(yī)療救助外，進(jìn)入倒塌廢墟對壓埋幸存者進(jìn)行及時醫(yī)療救助的任務(wù)展現(xiàn)了其區(qū)別于常規(guī)院內(nèi)、院前急救的特點。其中狹窄空間醫(yī)學(xué)救援特點在中國國家地震緊急救援隊的救援任務(wù)中尤為突出［10］。除非具備輕型或重型專業(yè)救援裝備的救援隊，當(dāng)?shù)孛癖娀蛲绞志仍藛T僅憑簡單的工具、器械很難將狹窄空間內(nèi)壓埋者身上重達(dá)幾噸的預(yù)制板移除。中國國家地震緊急救援隊配備三輛滿載救援裝備的重型救援車，到達(dá)汶川災(zāi)區(qū)先后成功營救出49 名幸存者，其中一部分為狹窄空間內(nèi)救援。然而，現(xiàn)有的救援裝備仍需要進(jìn)一步改進(jìn)以適應(yīng)狹窄空間救援，而且醫(yī)療隊員對狹窄空間內(nèi)醫(yī)療救援的認(rèn)識度不夠，也沒有備齊適合這樣的特殊空間內(nèi)開展醫(yī)療救援的醫(yī)療設(shè)備。五年后的“4·20”蘆山地震，中國國家地震緊急救援隊醫(yī)療分隊成員仍然來自武警總醫(yī)院，此次出隊前物資配備就考慮到了應(yīng)用現(xiàn)有資源為救援現(xiàn)場的狹窄空間救援作準(zhǔn)備，如配備個人現(xiàn)場救援保護(hù)裝備、優(yōu)化現(xiàn)場急救包等［11］。救援隊返回后不斷總結(jié)與發(fā)現(xiàn)問題，提供解決辦法，并進(jìn)行調(diào)整以更好適應(yīng)現(xiàn)場救援需求，為下一次出隊救援提供幫助。

地震狹窄空間醫(yī)學(xué)救援是災(zāi)害、醫(yī)學(xué)、救援多學(xué)科領(lǐng)域的交叉，在要求科學(xué)防護(hù)從而防止二次損傷的前提下，展示了現(xiàn)代醫(yī)療救援貫穿于救援始終的基本理念［12］，體現(xiàn)了為傷者生命負(fù)責(zé)的人道主義精神。

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