文/孫東雅

2012年，保險(xiǎn)業(yè)以迎接黨的十八大和學(xué)習(xí)貫徹十八大精神為契機(jī)，大力發(fā)展商業(yè)健康保險(xiǎn)，積極參與醫(yī)療保障體系建設(shè)，穩(wěn)步推進(jìn)各類醫(yī)保經(jīng)辦工作，探索開展大病保險(xiǎn)，主動(dòng)服務(wù)于國家醫(yī)療衛(wèi)生體制改革，取得了新的進(jìn)展。目前，經(jīng)營健康險(xiǎn)業(yè)務(wù)的保險(xiǎn)公司近100家，備案銷售的健康保險(xiǎn)產(chǎn)品涵蓋疾病險(xiǎn)、醫(yī)療險(xiǎn)、護(hù)理險(xiǎn)和失能收入損失險(xiǎn)四大類，近2000種產(chǎn)品，健康險(xiǎn)保費(fèi)收入862.8億元，同比增長25%。

2009年以來，健康保險(xiǎn)累計(jì)賠付支出超過1200億元。健康保險(xiǎn)的發(fā)展對(duì)于完善我國醫(yī)療保障體系，提高人民群眾的醫(yī)療保障水平，緩解“看病貴”等問題起到了積極作用。同時(shí)，保險(xiǎn)業(yè)還積極開展健康管理服務(wù)，把健康保險(xiǎn)與健康管理相結(jié)合，由簡單的費(fèi)用報(bào)銷和經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償，向疾病前、疾病中、疾病后的綜合性健康保障方向發(fā)展，改進(jìn)參保人員健康水平，減少發(fā)病率。

在保險(xiǎn)業(yè)服務(wù)醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革過程中，盡管參與國家醫(yī)療保障體系建設(shè)取得了一定進(jìn)展，但總的來看，我國健康保險(xiǎn)的發(fā)展與人民群眾的醫(yī)療保障需求還有很大的差距，在國家醫(yī)療保障體系中應(yīng)有的作用沒有得到充分發(fā)揮，遇到的困難和問題主要有以下幾方面：

一是商業(yè)健康保險(xiǎn)頂層制度設(shè)計(jì)欠缺。從國際經(jīng)驗(yàn)看，發(fā)達(dá)國家健康保險(xiǎn)保費(fèi)收入在國家醫(yī)療衛(wèi)生總費(fèi)用中占比約為20%-30%，我國目前僅為2%左右，商業(yè)保險(xiǎn)在國家醫(yī)療保障體系中應(yīng)有的作用沒有得到充分發(fā)揮。在目前的醫(yī)療保障制度建設(shè)過程中，存在不斷擴(kuò)大政府責(zé)任的趨勢(shì)，對(duì)商業(yè)健康保險(xiǎn)缺少總體規(guī)劃和頂層設(shè)計(jì)，制度建設(shè)滯后，加上基本醫(yī)保政策變動(dòng)頻繁，一定程度上制約了健康保險(xiǎn)發(fā)展。

二是城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)外部環(huán)境有待進(jìn)一步改善。一些地方政府在制定大病保險(xiǎn)保障方案有關(guān)籌資、報(bào)銷范圍、補(bǔ)償比例等關(guān)鍵問題時(shí)缺乏數(shù)據(jù)基礎(chǔ)，隨意性較大，保障方案的科學(xué)性難以保證；一些地方招標(biāo)方案對(duì)承辦大病保險(xiǎn)的保險(xiǎn)公司運(yùn)行成本和利潤提出苛刻要求，對(duì)建立利益調(diào)節(jié)機(jī)制缺少考慮，難以實(shí)現(xiàn)大病保險(xiǎn)“收支平衡、保本微利”的要求，長期下去將影響大病保險(xiǎn)穩(wěn)健、可持續(xù)運(yùn)行；對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)療費(fèi)用的管控機(jī)制有待完善。由于缺乏地方政府明確的支持，保險(xiǎn)公司還難以從社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)和醫(yī)療機(jī)構(gòu)獲得相關(guān)信息和數(shù)據(jù)，難以介入醫(yī)療服務(wù)過程，無法有效發(fā)揮“第三方制約”的作用，有效監(jiān)督不合理醫(yī)療行為，降低不當(dāng)醫(yī)療費(fèi)用支出，建立完善醫(yī)療服務(wù)第三方監(jiān)督機(jī)制。

三是健康保險(xiǎn)發(fā)展政策支持不夠。稅收政策方面，從國際經(jīng)驗(yàn)看，稅收優(yōu)惠是拉動(dòng)商業(yè)健康保險(xiǎn)發(fā)展的有效政策杠桿，但目前我國對(duì)企業(yè)購買商業(yè)健康保險(xiǎn)稅收優(yōu)惠政策支持力度不夠，對(duì)個(gè)人購買商業(yè)健康保險(xiǎn)的稅收優(yōu)惠政策則尚為空白。

商業(yè)健康保險(xiǎn)是國家利用市場(chǎng)機(jī)制完善醫(yī)療保障體系的重要資源，要進(jìn)一步完善健康保險(xiǎn)發(fā)展的政策和制度，促進(jìn)健康保險(xiǎn)快速和可持續(xù)發(fā)展，建設(shè)符合我國國情的醫(yī)療保障體系，并保持可持續(xù)發(fā)展。

一是切實(shí)開展好城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)。完善大病保險(xiǎn)運(yùn)行相關(guān)制度和機(jī)制，逐步形成合理的利益激勵(lì)和約束機(jī)制,保障大病保險(xiǎn)制度可持續(xù)運(yùn)行。

二是研究健康保險(xiǎn)頂層制度設(shè)計(jì)，完善健康保險(xiǎn)發(fā)展產(chǎn)業(yè)政策，制定鼓勵(lì)商業(yè)健康保險(xiǎn)發(fā)展的政策措施，加大產(chǎn)品創(chuàng)新，為人民群眾提供多層次、多樣化和個(gè)性化的健康保障選擇。

三是針對(duì)保險(xiǎn)業(yè)參與基本醫(yī)療保障經(jīng)辦管理面臨的新形勢(shì)和新問題，指導(dǎo)保險(xiǎn)業(yè)積極穩(wěn)妥經(jīng)辦各類醫(yī)療保障管理服務(wù)，完善經(jīng)辦管理模式，確保經(jīng)辦管理質(zhì)量，提升經(jīng)辦管理服務(wù)水平。

四是加強(qiáng)醫(yī)療保障信息系統(tǒng)建設(shè)，完善疾病數(shù)據(jù)庫和醫(yī)療費(fèi)用數(shù)據(jù)庫，積極推進(jìn)醫(yī)療保障信息共享制度。在切實(shí)保障個(gè)人隱私和信息安全的基礎(chǔ)上，逐步實(shí)現(xiàn)醫(yī)療衛(wèi)生、基本醫(yī)療保險(xiǎn)、商業(yè)健康保險(xiǎn)信息共享。