馬偉志

社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中運(yùn)用健康管理預(yù)防控制慢性非傳染疾病的探討

馬偉志

通過(guò)對(duì)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的深入分析，探討其如何在預(yù)防及控制慢性非傳染疾病方面進(jìn)行全面、細(xì)致的健康管理，以減少慢性疾病對(duì)患者造成日常生活方面的影響，提高社區(qū)居民的整體健康水平，促進(jìn)醫(yī)療事業(yè)的快速發(fā)展。

社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)；健康管理；預(yù)防控制；慢性非傳染疾病

隨著人民水平的普遍提高，生活質(zhì)量也較以前有較大變化，我國(guó)人口老齡化的進(jìn)程從一定程度上形成了慢性非傳染疾病的滋生環(huán)境，使慢性疾病的發(fā)生率一直居高不下，為社會(huì)及患者家庭都帶來(lái)了極大的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。因此，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的工作重點(diǎn)就放在預(yù)防以及控制慢性非傳染疾病，充分利用健康管理的模式，整體提高社區(qū)內(nèi)居民的健康水平。本文的研究方向?yàn)榻Y(jié)合我國(guó)現(xiàn)行的社區(qū)慢性疾病防治方法，探討這種預(yù)防以及控制模式對(duì)慢性疾病進(jìn)行健康管理的應(yīng)用性。

1 慢性非傳染疾病

1.1 慢性疾病的特點(diǎn)慢性疾病的形成是受到多方面客觀因素長(zhǎng)期影響所導(dǎo)致的，其發(fā)生與患者的行為以及生活方式、環(huán)境等息息相關(guān)，因此也被稱(chēng)為生活疾病或現(xiàn)代疾病。慢性疾病較為典型的有高血壓、糖尿病、惡性腫瘤、心腦血管疾病以及代謝方面出現(xiàn)異常等，在我國(guó)范圍內(nèi)的慢性疾病通常具有以下幾個(gè)特點(diǎn)：①因我國(guó)的人口數(shù)量及老齡化問(wèn)題，死亡人數(shù)呈上升趨勢(shì)，死亡率與其它國(guó)家相比較高；②慢性疾病有著區(qū)域性發(fā)展的現(xiàn)象，在發(fā)達(dá)城市與沿海城市中，慢性疾病的發(fā)病率及死亡率遠(yuǎn)超其它地區(qū)；③慢性疾病的形成因素多樣化，很難進(jìn)行針對(duì)性地消除病源或提前預(yù)防；④絕大多數(shù)慢性疾病基本為終身疾病，治愈率低，并且會(huì)造成一定的致殘率與致死率；⑤近幾年來(lái)，發(fā)病率逐漸升高，且向年輕人群發(fā)展。

1.2 慢性疾病的危害近年來(lái)的統(tǒng)計(jì)結(jié)果表明，在我國(guó)范圍內(nèi)，高血壓患者發(fā)病率約18%，患病人數(shù)達(dá)到了1.6億人，糖尿病患者的發(fā)病幾率在成人中約2%，患病人數(shù)也達(dá)到了2000萬(wàn)人左右。生活水平的提高帶來(lái)了現(xiàn)代人們的身體素質(zhì)直線下降，在統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)中顯示，成人的血脂異常幾率約18%，超重幾率約22%，患有肥胖癥的患者約7%。我國(guó)目前因慢性非傳染疾病的死亡人數(shù)達(dá)到了每天1萬(wàn)人左右，占死亡人數(shù)總量的70%以上，在城市范圍內(nèi)更是達(dá)到了85%以上。由此可見(jiàn)，慢性疾病的發(fā)展不僅對(duì)人們的健康造成了嚴(yán)重的損害，對(duì)人們的生活質(zhì)量也有了一定程度的影響，由于慢性疾病而產(chǎn)生的醫(yī)療費(fèi)用已成為了我國(guó)的首要經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[1]。

2 社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)對(duì)慢性疾病的預(yù)防及控制

2.1 防治工作的開(kāi)展以我國(guó)的衛(wèi)生體制作為主要基礎(chǔ)，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的開(kāi)展是基層醫(yī)療及衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的重要任務(wù)，具有預(yù)防、治療、保障、康復(fù)、統(tǒng)計(jì)以及健康知識(shí)教育等功能。通常在慢性病的防治工作中，采用的方法主要有以下幾點(diǎn)：①統(tǒng)計(jì)社區(qū)內(nèi)部的衛(wèi)生資源及狀況、社區(qū)內(nèi)的人員資料等，通過(guò)這些數(shù)據(jù)的統(tǒng)計(jì)，對(duì)社區(qū)整體健康程度作出準(zhǔn)確判斷，以此為依據(jù)制訂整體防治規(guī)劃；②在收集數(shù)據(jù)的過(guò)程中，要建立完善的家庭檔案及患有慢性疾病患者的檔案，以求在整理、查找、參考等方面提供便利；③對(duì)社區(qū)內(nèi)人群進(jìn)行系統(tǒng)化的健康教育，進(jìn)行慢性疾病的知識(shí)普及以及預(yù)防注意事項(xiàng)，進(jìn)行綜合行為干預(yù)。

2.2 目前工作中存在的問(wèn)題對(duì)社區(qū)衛(wèi)生的慢性疾病防治服務(wù)來(lái)說(shuō)，工作能否順利開(kāi)展直接決定著轄區(qū)內(nèi)人們的健康水平，但工作在開(kāi)展的同時(shí)，還要面對(duì)各種各樣的問(wèn)題，這些問(wèn)題對(duì)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的實(shí)施造成了一定程度的阻礙，限制了服務(wù)質(zhì)量與發(fā)展進(jìn)程：通常情況下，對(duì)于慢性疾病的防治工作對(duì)象為全部社區(qū)居民，雖然范圍較大，但是并未針對(duì)患者進(jìn)行重點(diǎn)應(yīng)用，工作開(kāi)展力度不夠深入；我國(guó)現(xiàn)有的衛(wèi)生體制束縛了社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的開(kāi)展，因?yàn)槟壳吧鐓^(qū)衛(wèi)生工作的經(jīng)濟(jì)收益仍然以臨床醫(yī)療為主，作為公益性的衛(wèi)生預(yù)防疾病工作經(jīng)常無(wú)法得到重視，因此工作的開(kāi)展也得不到有效的實(shí)施；絕大多數(shù)的社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在建立了慢性疾病患者檔案后，無(wú)法做到及時(shí)更新，甚至檔案庫(kù)中還有幾年前的患者資料，并且隨訪工作也只是停留在表面，根本無(wú)法對(duì)患者的詳細(xì)資料進(jìn)行收集與統(tǒng)計(jì)，失去了患者資料對(duì)個(gè)體化健康的參考功能；社區(qū)內(nèi)部的衛(wèi)生服務(wù)人員基本上為臨床方面的醫(yī)務(wù)人員，雖然熟知診療活動(dòng)的流程，但對(duì)于防治慢性疾病功能方面的業(yè)務(wù)與相關(guān)知識(shí)水平還相對(duì)不足；在相關(guān)的政策與經(jīng)費(fèi)都得不到支持的情況下，很難將慢性疾病的防治工作落實(shí)到位，使這種服務(wù)模式僅僅成為了一句口號(hào)[2]。

3 健康管理模式

3.1 健康管理的概念健康管理模式是指對(duì)個(gè)體或人群的健康危險(xiǎn)程度進(jìn)行評(píng)判及管理的過(guò)程，也就是對(duì)可能造成健康危險(xiǎn)的因素進(jìn)行系統(tǒng)化的監(jiān)測(cè)、評(píng)價(jià)、干預(yù)，并將這一流程不間斷反復(fù)運(yùn)作，在這個(gè)流程中，最為核心的環(huán)節(jié)是對(duì)健康危險(xiǎn)因素的干預(yù)。目的是對(duì)個(gè)體或人群產(chǎn)生的健康問(wèn)題進(jìn)行解決，應(yīng)用管理學(xué)科中的方法與理論，提升社區(qū)居民的健康意識(shí)，提倡健康行為，在提高人們生活質(zhì)量方面進(jìn)行有組織、有計(jì)劃的健康活動(dòng)，活動(dòng)內(nèi)容包括臨床診療、康復(fù)保健以及疾病預(yù)防等，并根據(jù)社區(qū)的整體水平或人們的接受能力進(jìn)行適當(dāng)調(diào)整。這種服務(wù)模式以個(gè)人的健康資料為基礎(chǔ)，以現(xiàn)代信息化管理技術(shù)與生物醫(yī)學(xué)作為參考，從各個(gè)角度對(duì)個(gè)體進(jìn)行全方位系統(tǒng)化的健康保健服務(wù)，目的是提高人們對(duì)于自身健康的維護(hù)意識(shí)，進(jìn)而形成大眾化的健康行為。

3.2 健康管理的流程

3.2.1 監(jiān)測(cè)健康管理中的監(jiān)測(cè)指的是對(duì)服務(wù)對(duì)象進(jìn)行個(gè)人的健康信息收集，信息內(nèi)容包括個(gè)人基本情況、病理測(cè)量數(shù)據(jù)、實(shí)驗(yàn)室數(shù)據(jù)以及個(gè)人生活方式等。

3.2.2 評(píng)價(jià)根據(jù)監(jiān)測(cè)的結(jié)果進(jìn)行個(gè)體健康評(píng)估，目的是對(duì)具有健康特征的個(gè)體在一定范圍時(shí)間內(nèi)的健康狀況或發(fā)病的可能性進(jìn)行基本判定。通常判定內(nèi)容包括針對(duì)個(gè)人的基本風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)，或是建立針對(duì)人群的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估模型。

3.2.3 干預(yù)根據(jù)對(duì)個(gè)體或人群的評(píng)估結(jié)果進(jìn)行針對(duì)性的行為糾正或健康指導(dǎo)，最終目的是改善服務(wù)對(duì)象的健康程度。這種干預(yù)方式的優(yōu)勢(shì)在于針對(duì)個(gè)體進(jìn)行一對(duì)一服務(wù)指導(dǎo)，根據(jù)其不同的健康程度與健康教育進(jìn)行不同的健康管理調(diào)整，并能對(duì)最終效果進(jìn)行跟蹤隨訪。

4 健康管理實(shí)施的可行性

4.1 近幾年來(lái)由于慢性疾病的發(fā)病率逐漸增高，幾乎每個(gè)人身邊都會(huì)或多或少的有慢性疾病患者，因此人們對(duì)于健康知識(shí)的渴求、慢性疾病的防治以及其它疾病的控制需求較以往相比有了很大的提高，對(duì)于社區(qū)內(nèi)部的慢性疾病防治工作從宣傳健康教育，向個(gè)體化健康管理迅速轉(zhuǎn)變，不僅服務(wù)對(duì)象的接受能力有所提高，在健康知識(shí)的普及與推廣工作方面也極為順暢。

4.2 作為基層的疾病預(yù)防及控制網(wǎng)絡(luò)，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)建立了便民式的大眾平臺(tái)，通過(guò)與社區(qū)居民的親密接觸，按照區(qū)域?qū)芾韺?duì)象進(jìn)行系統(tǒng)劃分，不但利于前期數(shù)據(jù)的收集與統(tǒng)計(jì)，還對(duì)健康評(píng)估以及健康干預(yù)工作開(kāi)辟了可行的途徑。

4.3 健康管理系統(tǒng)的作用不僅僅是提高個(gè)人健康水平，還能通過(guò)這種個(gè)體健康的調(diào)控，提升其產(chǎn)生的勞動(dòng)力、創(chuàng)造力以及價(jià)值，使社會(huì)經(jīng)濟(jì)效益與個(gè)體經(jīng)濟(jì)效益同時(shí)增長(zhǎng)。并且通過(guò)這種服務(wù)模式，使醫(yī)療人員在對(duì)個(gè)體資料的收集、個(gè)體健康情況的判定、個(gè)體健康危險(xiǎn)因素的干預(yù)后，提升自身的專(zhuān)業(yè)知識(shí)水平與服務(wù)經(jīng)驗(yàn)，對(duì)未來(lái)的醫(yī)療工作提供了巨大的幫助。在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的經(jīng)濟(jì)效益方面，將會(huì)逐步向有償服務(wù)方向發(fā)展，與現(xiàn)有的醫(yī)療保險(xiǎn)制度進(jìn)行有機(jī)結(jié)合，在對(duì)社區(qū)衛(wèi)生的資源充分利用的同時(shí)，還能對(duì)基層醫(yī)院增加收入，進(jìn)而降低醫(yī)療費(fèi)用。

4.4 在現(xiàn)行的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中，基本上已完成了患者及其家庭檔案的建立，也就完成了健康管理模式的第一個(gè)環(huán)節(jié)，在一定程度上是對(duì)社區(qū)內(nèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的衛(wèi)生資源進(jìn)行充分利用。另外，對(duì)于慢性疾病患者進(jìn)行跟隨隨訪的工作，經(jīng)過(guò)一段時(shí)間的發(fā)展已經(jīng)具備了個(gè)體干預(yù)的基本條件，將成為在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中實(shí)施健康管理操作的重要保障。

[1]吳彤宇.社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中運(yùn)用健康管理預(yù)防控制慢性非傳染病的探討[J].職業(yè)與健康,2009,25(13)：1411-1412.

[2]顧昉,陳直平,盧苗貴.疾病預(yù)防控制工作在城鄉(xiāng)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中的作用探討[J].中國(guó)預(yù)防醫(yī)學(xué)雜志,2009,10(4)：307-308.

R197.1

A

1673-5846(2013)08-0189-02

云南省瀘西縣白水鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院，云南紅河 652400

馬偉志（1969-），男，大專(zhuān)，云南省瀘西縣白水鎮(zhèn)人，回族，主治醫(yī)師，主要從事臨床基礎(chǔ)醫(yī)療服務(wù)。