梁世橋

22例傷寒臨床誤診分析

梁世橋

目的探討分析傷寒臨床誤診的原因。方法對(duì)我院共收治的22例傷寒誤診患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析，研究傷寒誤診的原因。結(jié)果傷寒可在任何季節(jié)發(fā)病，但是最容易在夏季和秋季發(fā)生，大多數(shù)患者出現(xiàn)同時(shí)伴有多個(gè)系統(tǒng)損傷或障礙表現(xiàn)，血細(xì)胞檢查部分患者的白細(xì)胞數(shù)量無明顯異常，血培養(yǎng)陽性率僅有52.1%，肥達(dá)氏反映陽性率為91.7%。結(jié)論傷寒在臨床表現(xiàn)上無明顯特征性表現(xiàn)，又伴有多系統(tǒng)損傷，進(jìn)行血培養(yǎng)檢查結(jié)果陽性率低等均是導(dǎo)致傷寒誤診的重要原因。

傷寒；誤診；分析

傷寒是由于傷寒桿菌侵襲腸道導(dǎo)致的一類傳染性疾病，由于現(xiàn)在人們?yōu)E用藥物導(dǎo)致傷寒桿菌的耐藥性增強(qiáng)甚至變異，從而導(dǎo)致了傷寒桿菌的毒性增強(qiáng)，以致出現(xiàn)多種臨床表現(xiàn)，無傷寒特征性表現(xiàn)就導(dǎo)致了傷寒誤診的發(fā)生率增加。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2010年6月～2012年12月我院共收治的22例傷寒誤診患者，年齡在5～67歲，平均年齡22.7歲，患者在夏季和秋季發(fā)病的幾率較高。特征性臨床表現(xiàn)是持續(xù)高熱、肝脾腫大、脈搏相對(duì)較緩、外周血象降低、皮膚出現(xiàn)玫瑰疹及神志淡漠等癥狀[1]。但是隨著傷寒桿菌的耐藥性增強(qiáng)，臨床表現(xiàn)也發(fā)生了巨大的改變，現(xiàn)今的傷寒多急驟起病，出現(xiàn)不同類型的發(fā)熱；消化系統(tǒng)癥狀如腹痛、腹瀉、稀便等，部分患者出現(xiàn)腸穿孔或腸出血等；呼吸道系統(tǒng)癥狀如流涕、咽痛、咳嗽、胸部X線片見模糊陰影；肝脾腫大；循環(huán)系統(tǒng)疾病如中毒性心肌炎，出現(xiàn)心律失常、心肌等，患者的心電圖表現(xiàn)異常，實(shí)驗(yàn)室檢查心肌酶發(fā)現(xiàn)結(jié)果明顯異常[2]。

1.2 方法

1.2.1 誤診情況患者出現(xiàn)發(fā)熱、肝脾腫大、肝功能異常等，由于出現(xiàn)一些特征性臨床表現(xiàn)，所以患者在就診時(shí)易被誤診為肺炎、肝炎、肝膿腫、腎炎等疾病，此時(shí)患者出現(xiàn)單個(gè)系統(tǒng)的臨床癥狀，首先到相應(yīng)診室就診，醫(yī)生在進(jìn)行診斷時(shí)考慮不周全，對(duì)患者的相應(yīng)癥狀進(jìn)行治療使原有的臨床表現(xiàn)已經(jīng)減輕或者消失，不久后癥狀再次復(fù)發(fā)，患者的癥狀無明顯好轉(zhuǎn)甚至加重[3]。

1.2.2 實(shí)驗(yàn)室檢查典型傷寒患者的外周血象值會(huì)明顯降低，對(duì)患者進(jìn)行血常規(guī)檢查。成年人外周血液中正常的白細(xì)胞數(shù)值是（4～10）×109g/L，中性粒細(xì)胞50%～70%，嗜酸性粒細(xì)胞：0.5%～5%，嗜堿性粒細(xì)胞0%～1%，淋巴細(xì)胞20%～40%，單核細(xì)胞1%～8%。正常紅細(xì)胞數(shù)為（3.5～5.5）×1012g/L，正常血紅蛋白（110～150）g/L。

1.2.3 血培養(yǎng)和肥達(dá)氏反應(yīng)對(duì)患者進(jìn)行血培養(yǎng)能夠?yàn)樵\斷傷寒提供有力的證據(jù)，而肥達(dá)氏反映是用已知傷寒菌的鞭毛（H）、菌體（O）的標(biāo)準(zhǔn)液與患者的血清做凝集試驗(yàn)，用于傷寒的輔助診斷，也可應(yīng)用于免疫凝集實(shí)驗(yàn)進(jìn)行流行病學(xué)調(diào)查。標(biāo)準(zhǔn)為傷寒桿菌凝集價(jià)O＜1：80；H＜1：160[4]。

1.2.4 藥物敏感試驗(yàn)根據(jù)藥物血培養(yǎng)的結(jié)果對(duì)培養(yǎng)出的菌體進(jìn)行藥物敏感試驗(yàn)，根據(jù)實(shí)驗(yàn)結(jié)果選擇對(duì)患者進(jìn)行抗感染治療時(shí)應(yīng)用的藥物。

1.2.5 并發(fā)癥的處理傷寒患者易出現(xiàn)并發(fā)癥，由于傷寒桿菌侵襲回腸下淋巴組織，所以會(huì)導(dǎo)致回腸組織結(jié)構(gòu)發(fā)生改變，甚至?xí)l(fā)生壞死，容易出現(xiàn)腸穿孔，除此外，還容易出現(xiàn)肝損害、肝炎、腎功能損害、貧血、腸出血、支氣管炎等并發(fā)癥，治療時(shí)要積極預(yù)防出現(xiàn)并發(fā)癥的幾率，如果出現(xiàn)并發(fā)癥，立刻針對(duì)并發(fā)癥進(jìn)行治療，防止病情加重[5]。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析本次研究用SPSS 18.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行處理，計(jì)數(shù)資料采用t檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

傷寒可在任何季節(jié)發(fā)病，但多在夏季和秋季發(fā)生，大部分患者同時(shí)伴有多個(gè)系統(tǒng)損傷或障礙表現(xiàn)，血細(xì)胞檢查部分患者的白細(xì)胞數(shù)無明顯異常，血培養(yǎng)陽性率僅有52.1%，肥達(dá)氏反應(yīng)陽性率為91.7%。

3 討論

傷寒是由于傷寒桿菌引起的一類傳染性疾病，特征性臨床表現(xiàn)是持續(xù)高熱、脈搏相對(duì)較緩、肝脾腫大、白細(xì)胞減少、玫瑰疹及神志淡漠等癥狀，但由于細(xì)菌的耐藥性發(fā)生增強(qiáng)、細(xì)菌的結(jié)構(gòu)發(fā)生改變等都會(huì)導(dǎo)致臨床表現(xiàn)發(fā)生改變，因此特征的臨床表現(xiàn)變得不典型，如果不能及時(shí)診斷清楚，就會(huì)耽誤患者的治療，此時(shí)就需要醫(yī)生的工作經(jīng)驗(yàn)對(duì)患者進(jìn)行診斷[6]。

導(dǎo)致誤診常見的原因有以下幾方面：①患者對(duì)傷寒的早期臨床表現(xiàn)不了解，當(dāng)患者出現(xiàn)發(fā)熱、頭痛、咳嗽等癥狀時(shí)患者自主認(rèn)為是由于呼吸系統(tǒng)感染等原因引起的感染癥狀；②傷寒的流行病學(xué)特點(diǎn)以夏、秋季發(fā)病多見，但是其它季節(jié)也會(huì)發(fā)病，由于人群對(duì)傷寒的易感性較低，所以，傷寒的流行病發(fā)病特點(diǎn)不典型，從而為傷寒的診斷加大難度；③傷寒會(huì)造成多個(gè)系統(tǒng)疾病損傷，患者同時(shí)伴有發(fā)熱，在診斷時(shí)都會(huì)誤導(dǎo)醫(yī)生的診斷；④典型傷寒患者的外周血象值低于正常，但本組患者的外周血象檢查改變不明顯，甚至還有部分外周血象值高于正常；⑤患者經(jīng)血培養(yǎng)后結(jié)果顯示陽性率較低，若患者應(yīng)用過抗生素治療，則血培養(yǎng)陽性率會(huì)明顯降低；⑥肥達(dá)反應(yīng)陽性率是診斷傷寒的重要指標(biāo)，由于肥達(dá)反映的檢查結(jié)果不穩(wěn)定也會(huì)導(dǎo)致誤診；⑦由于傷寒發(fā)病率減少，新入醫(yī)生年輕，經(jīng)驗(yàn)不足，醫(yī)院分科更具體，導(dǎo)致醫(yī)生的綜合水平下降，考慮問題不全面均會(huì)導(dǎo)致誤診的出現(xiàn)[7]。

為了有效降低誤診的發(fā)生率，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)不斷補(bǔ)充自身的知識(shí)水平，熟練掌握各種疾病的臨床表現(xiàn)，同時(shí)適應(yīng)病情的進(jìn)展，了解疾病在當(dāng)下時(shí)期的臨床表現(xiàn)和流行病學(xué)特點(diǎn)[8]?；颊叱霈F(xiàn)持續(xù)發(fā)熱，而發(fā)熱時(shí)間超過5天時(shí)應(yīng)到醫(yī)院就診，切勿自行服藥，以免掩蓋癥狀，加重疾病診斷和治療的難度。醫(yī)務(wù)人員在進(jìn)行檢查時(shí)不要單純地針對(duì)患者的臨床表現(xiàn)進(jìn)行診斷，要細(xì)心的發(fā)現(xiàn)病情的發(fā)生、發(fā)展和改變，警惕各種疾病發(fā)生的幾率，如果考慮到傷寒發(fā)生的可能，應(yīng)立即進(jìn)行實(shí)驗(yàn)室檢查，如肥達(dá)氏反應(yīng)，目前還研究出了一種新型的檢測(cè)方法，即應(yīng)用PCR法對(duì)疑似傷寒患者進(jìn)行篩查檢測(cè)。通過臨床技術(shù)的發(fā)展，傷寒疾病的診斷標(biāo)準(zhǔn)會(huì)更加完善、準(zhǔn)確。

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