王曉燕

羊水栓塞2例報(bào)告

王曉燕

羊水栓塞；報(bào)告

1 病例摘要

1.1 病歷一患者，女，42歲，因停經(jīng)40+4周，要求住院分娩而于2008年11月26日入院。該患者平素月經(jīng)規(guī)律，無(wú)肝腎疾患、無(wú)血液病史。LMP：2008年2月15日。孕期順利，產(chǎn)前正規(guī)檢查。入院查體：體溫36.5℃，脈搏86次/min，呼吸20次/min。血壓120/90mmHg，一般狀態(tài)良好。心肺未見明顯異常。宮高32cm，腹圍104cm，胎心良好，無(wú)明顯宮縮。骨盆外測(cè)量未見明顯異常。內(nèi)診：宮頸未容受，長(zhǎng)2.0cm，宮口容一指，先露兒頭，高浮，S=-4。胎膜未破，產(chǎn)道無(wú)明顯異常。B超雙頂徑88mm，枕額徑118mm。羊水最大平段42.6mm。胎盤左側(cè)壁，胎盤功能三級(jí)。各項(xiàng)輔助檢查均無(wú)明顯異常。于當(dāng)日11：25在連硬外麻醉下行剖宮產(chǎn)術(shù)。術(shù)中于胎兒娩出后1分鐘，患者突然意識(shí)喪失，口吐白沫，繼而酣睡，口唇及四肢青紫，血壓70/40mmHg，心率29次/min。血氧飽和度降至85%，考慮羊水栓塞，立即行面罩給氧，靜脈注射阿托品1mg，地塞米松20mg，靜脈注射，罌粟堿30mg靜脈注射，預(yù)防出血，提檢各項(xiàng)檢查，于11：35血壓為75/45mmHg，給予升壓藥物，12：00血壓升為120/60mmHg。脈搏90次/min?；颊咭庾R(shí)恢復(fù)。12：15擠壓宮底，陰道內(nèi)大量新鮮血液流出，量約1000ml，無(wú)凝血塊，血液標(biāo)本回報(bào)重度溶血。血尿100ml，考慮為凝血障礙引起，給予止血、輸血、補(bǔ)充凝血因子，幾次檢查均陰道流血不止，于12：45行子宮次全切除術(shù)。術(shù)中順利，血壓120/70mmHg，脈搏90次/min，呼吸20次/min。17：00尿量、色轉(zhuǎn)為正常。術(shù)后7天，患者痊愈出院。

1.2 病歷二患者，女，24歲，因停經(jīng)39+2周，陰道溢液1天而于2009年9月12日入院。平素月經(jīng)規(guī)律，LMP：2009年12月10日，孕期順利，妊娠后早孕反應(yīng)及胎動(dòng)、胎心均正常。孕期門診定期檢查無(wú)異常。無(wú)用藥史、無(wú)藥物過(guò)敏史及血液病史。入院查體：體溫36℃，脈搏88次/min，呼吸18次/min，血壓120/70mmHg，一般狀態(tài)良好，心肺檢查未見明顯異常。宮高32cm，腹圍105cm，胎心良好。產(chǎn)道無(wú)明顯異常。無(wú)宮縮，內(nèi)診宮頸1.0cm，宮口未容受，先露兒頭，高浮。胎膜已破，羊水色清，心電圖及各項(xiàng)輔助檢查均無(wú)明顯異常，于9月13日10：20在連續(xù)硬膜外麻醉下行剖宮產(chǎn)術(shù)，胎兒及胎盤取出后縫合子宮肌層時(shí)，患者突然頭歪向一側(cè)，意識(shí)喪失，呼之不答，面色蒼白，血壓降至60/40mmHg，心率120次/min，血氧飽和度降至86%，初步診斷為羊水栓塞，立即采血送檢，同時(shí)正壓給氧，地塞米松20mg靜脈注射，20mg靜點(diǎn)，罌粟堿30mg靜脈注射，麻黃素30mg、多巴胺20mg、氨茶堿0.125g靜脈注射，10min后患者血壓升至100/60mmHg，脈搏100次/min，意識(shí)轉(zhuǎn)清晰，問(wèn)話能答，20min后查血壓120/80mmHg，血氧飽和度98%，子宮收縮良好，導(dǎo)出血尿200ml，陰道新鮮血液約400ml，血液標(biāo)本回報(bào)均溶血，給予止血、輸血、抗纖溶藥物對(duì)癥治療，于9月13日3：00尿液轉(zhuǎn)為淡黃色、量正常、血壓、脈搏趨向平穩(wěn)，術(shù)后7天，患者痊愈出院。

2 討論

羊水栓塞是指在分娩過(guò)程中羊水突然進(jìn)入母體血循環(huán)引起的急性肺栓塞、過(guò)敏性休克、彌散性血管內(nèi)凝血、腎衰竭或猝死的嚴(yán)重分娩并發(fā)癥。發(fā)病率為4～6/10萬(wàn)人次，多發(fā)生于足月妊娠時(shí)，死亡率高達(dá)80%以上。其原因是羊水中的有形成分如胎兒胎脂、角化上皮、胎糞等進(jìn)入母體血液循環(huán)，激發(fā)內(nèi)源性介質(zhì)及細(xì)胞因子、血管活性物質(zhì)引起嚴(yán)重的過(guò)敏樣反應(yīng)，激發(fā)一系列病理變化。臨床中發(fā)現(xiàn)分娩時(shí)宮縮過(guò)強(qiáng)、急產(chǎn)、羊膜腔壓力高、胎膜早破、前置胎盤、胎盤早剝、子宮破裂、剖宮產(chǎn)血竇開放均可導(dǎo)致羊水栓塞的發(fā)生，是產(chǎn)科的一種少見而危險(xiǎn)的并發(fā)癥。該病發(fā)病突然，發(fā)生率低但進(jìn)展迅速，搶救困難，死亡率極高。要求臨床醫(yī)生有較強(qiáng)的判斷力及急救能力，但在基層醫(yī)院往往由于經(jīng)驗(yàn)不足、判斷不準(zhǔn)確等原因而延誤搶救時(shí)機(jī)。

根據(jù)孕婦的臨床表現(xiàn)做出初步診斷，立即搶救。做到早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療，做好預(yù)防工作，可減少圍生期母嬰的死亡率。搶救時(shí)抽下腔靜脈血鏡檢有無(wú)羊水成分是羊水栓塞的確診證據(jù)。及時(shí)識(shí)別羊水栓塞是搶救成功的關(guān)鍵。產(chǎn)婦在分娩過(guò)程中出現(xiàn)寒戰(zhàn)、胸悶、呼吸困難、發(fā)紺、昏迷等癥狀，應(yīng)高度重視，這些癥狀有的順序出現(xiàn)，但有時(shí)亦不完全出現(xiàn)或出現(xiàn)的癥狀不典型。有時(shí)因哈欠或驚叫導(dǎo)致血壓下降，數(shù)分鐘內(nèi)死亡。由于經(jīng)驗(yàn)或條件限制，產(chǎn)婦在分娩過(guò)程中出現(xiàn)寒戰(zhàn)，常誤認(rèn)為是室溫低產(chǎn)婦冷以認(rèn)為輸液反應(yīng)以及心臟疾病而延誤治療，應(yīng)嚴(yán)密注意。避免在宮縮及產(chǎn)婦屏氣用力時(shí)行人工破膜，破膜時(shí)也應(yīng)盡量不同時(shí)剝膜，對(duì)過(guò)強(qiáng)的子宮收縮可采用宮縮抑制劑使其緩解，破膜后應(yīng)防止宮縮過(guò)強(qiáng)易出現(xiàn)死胎、胎盤早期剝離等情況，應(yīng)嚴(yán)密觀察，合理使用縮宮素。羊水進(jìn)入母體血液循環(huán)的條件是胎膜已破，有較強(qiáng)的子宮收縮，血管開放，進(jìn)入的途徑為子宮頸內(nèi)膜靜脈及子宮下段靜脈，胎盤邊緣靜脈竇，損傷的子宮血竇。行剖宮產(chǎn)術(shù)時(shí)應(yīng)防止羊水進(jìn)入血竇，切開子宮時(shí)最好先切一小口，待放盡羊水后再擴(kuò)大切口。以避免大量羊水涌入血竇內(nèi)。當(dāng)有大量血竇暴露時(shí)，應(yīng)及時(shí)用卵圓鉗夾閉血竇。手術(shù)操作要輕柔，以減少切口撕傷。切勿在羊水尚未流盡，或剛破膜就立即用縮宮素使子宮收縮。這些均可降低羊水栓塞的發(fā)生。

本文2例病例均為手術(shù)時(shí)切開子宮取出胎兒時(shí)宮縮或人工擠壓，增加負(fù)擔(dān)，未行保護(hù)切口的開發(fā)性血管。較強(qiáng)的宮腔壓力導(dǎo)致羊水物質(zhì)進(jìn)入母體血液循環(huán)所引起。從發(fā)病、搶救時(shí)間較短，病情發(fā)展迅速，未給臨床搶救太多時(shí)間。搶救以抗過(guò)敏、治療急性肺動(dòng)脈高壓、控制呼吸、循環(huán)功能衰竭為主，同時(shí)預(yù)防DIC、腎功能衰竭。陰道流血不凝固或形成的血塊小而松散，產(chǎn)后不易控制的出血、滲血，出血與休克不成正比等，都應(yīng)想到羊水栓塞的可能。有難以控制的產(chǎn)后大出血且血液不凝者，應(yīng)當(dāng)機(jī)立斷行子宮切除術(shù)，以控制胎盤剝離面血竇出血，并阻斷羊水沉渣繼續(xù)進(jìn)入血液循環(huán)，使病情加重，羊水栓塞的預(yù)后除與進(jìn)入血液循環(huán)羊水多少有關(guān)外，還決定于搶救是否及時(shí)、正確。醫(yī)務(wù)人員保持鎮(zhèn)靜，羊水栓塞一旦發(fā)生，醫(yī)務(wù)人員不要驚慌，應(yīng)保持清醒的頭腦，保證搶救工作有條不紊地進(jìn)行，爭(zhēng)分奪秒地投入搶救。總之，只要系統(tǒng)學(xué)習(xí)，充分掌握，重視產(chǎn)程中的各種臨床表現(xiàn)，準(zhǔn)確無(wú)誤用藥及各項(xiàng)護(hù)理?yè)尵却胧┘皶r(shí)得當(dāng)，同時(shí)嚴(yán)格掌握剖宮產(chǎn)指征，降低剖宮產(chǎn)率，就能大大提高羊水栓塞的搶救成功率。

R714.46＋8

A

1673-5846(2013)08-0375-02

敦化市醫(yī)院婦產(chǎn)科，吉林延邊 133700