冷婷峰

急性心肌梗死溶栓的護(hù)理

冷婷峰

臨床上的急性心肌梗死（AMI），是冠狀動(dòng)脈急速閉塞、血液流動(dòng)中斷，血液內(nèi)廢物聚積引起心肌嚴(yán)重而持久的缺血、缺氧性壞死。溶栓治療效果與發(fā)病至開(kāi)始溶栓的時(shí)間密切相關(guān)，越是早期溶栓，患者獲救的機(jī)率就越大，拯救的心肌就越多。患者入院就開(kāi)始溶栓是提高溶栓獲益的重要措施。急性心肌梗死早期就靜脈溶栓治療和護(hù)理十分重要。

心肌梗死；溶栓治療；護(hù)理

心肌梗死時(shí)使已缺血的心肌發(fā)生持久嚴(yán)重?fù)p傷、缺血、壞死，若不及時(shí)搶救，可發(fā)生心源性休克、嚴(yán)重的心律失常。近十多年來(lái)，靜脈內(nèi)溶解血栓療法是治療急性心肌梗塞的有效方法之一，已為廣大患者所認(rèn)同。而臨床上因護(hù)理缺失引發(fā)的并發(fā)癥也有報(bào)道，病情較輕的患者中斷治療，病情危重的患者可導(dǎo)致死亡。因而加強(qiáng)靜脈溶血栓治療期間的觀察和護(hù)理十分重要。收集我院2010年5月～2013年3月收治AMI患者15例，將采取的護(hù)理措施、療效、護(hù)理體會(huì)報(bào)道如下。

1 臨床資料

本組15例為2010年5月～2013年3月收治的AMI患者，男12例，女3例，年齡41～73歲，平均年齡57.2歲。急性廣泛的前壁梗死6例，下壁心肌梗死1例，正后壁梗死2例，前間壁梗死1例，下壁的正后壁梗死4例，前間壁梗死1例。梗死再通者13例，失敗2例，再通率為87%。發(fā)病到開(kāi)始靜脈溶栓治療的時(shí)間最短1.1小時(shí)，最長(zhǎng)6.5小時(shí)。

2 護(hù)理措施

2.1 溶栓前準(zhǔn)備

2.1.1 將患者安置在ICU病房，按急性心肌梗死患者的護(hù)理程序和步驟護(hù)理患者，囑患者絕對(duì)臥床休息，放松緊張的情緒。護(hù)理中避免一切用力的動(dòng)作，按醫(yī)囑吸氧并做心電圖，再接通心電監(jiān)護(hù)儀。

2.1.2 患者入院后，護(hù)士應(yīng)協(xié)助醫(yī)生采集詳細(xì)的病史，根據(jù)病情決定患者靜脈溶栓治療的禁忌癥或適應(yīng)癥。患者持續(xù)性胸痛超過(guò)半小時(shí)，含服硝酸甘油后癥狀仍不緩解，患者年齡未超過(guò)70歲，入院時(shí)已是發(fā)病后的7～12小時(shí)，心電圖ST段有抬高，可選擇靜脈溶栓。兩周內(nèi)有活動(dòng)性出血，做過(guò)活體組織檢查、有腦出血或蛛網(wǎng)膜下腔出血史，高度懷疑有夾層動(dòng)脈瘤，半年內(nèi)有缺血性腦卒中，患有惡性腫瘤，嚴(yán)重的肝、腎功能障礙者不可做靜脈溶栓治療。

2.1.3 迅速建立靜脈通道，最好選擇前臂較粗的靜脈，一定要將針穿刺固定牢固，在最短時(shí)間內(nèi)備齊溶栓所需的藥物。為了使靜脈溶栓的藥物按時(shí)輸入，應(yīng)建立兩條以上靜脈通道，最理想的是在患者同一上肢；根據(jù)患者血管情況再另選一條靜脈通道，使病情變化時(shí)能夠得到及時(shí)的藥物治療，提高搶救的成功率為患者贏得時(shí)間。測(cè)量血壓用另一上肢。

2.1.4 采集血液標(biāo)本，包括ACT（正常值為80～120秒）、APTT（正常值為60～80秒）、肌紅蛋白、心五酶等。

2.2 溶栓過(guò)程的護(hù)理

2.2.1 執(zhí)行醫(yī)囑須準(zhǔn)確，必要時(shí)可用輸液泵調(diào)節(jié)滴速，以確保單位時(shí)間內(nèi)溶栓劑的輸入。用生理鹽水10ml溶解尿激酶150萬(wàn)單位，再加入5%葡萄糖液體100ml中，滴完后12小時(shí)，按醫(yī)囑皮下注射肝素7500 U，每12小時(shí)一次，持續(xù)3～5天。用rt-PA之前先給予肝素5000U靜脈滴注，然后在30分鐘內(nèi)靜脈滴注rt-PA 0.75mg/kg；隨后60分鐘內(nèi)靜脈滴注rt-PA 0.5mg/kg，總量不允許超過(guò)100mg。應(yīng)用肝素每小時(shí)700～1000U，必須在rt-PA滴畢后，監(jiān)測(cè)APTT情況，維持在70～80秒，靜脈滴注rt-PA 48小時(shí)以后，每12小時(shí)一次皮下注射肝素7500U，連續(xù)3～5天[1]。

2.2.2 將患者安置在ICU病房，并派專人進(jìn)行特殊護(hù)理，為患者創(chuàng)造安靜、舒適、通風(fēng)、溫度和濕度適宜的環(huán)境，早期應(yīng)謝絕探視，中流量吸氧，2～3L/分，維持2～5天，嚴(yán)密監(jiān)測(cè)呼吸、血壓和心電圖，血流變監(jiān)測(cè)要連續(xù)5～7天，治療措施提供客觀的依據(jù)在密切觀察病情的基礎(chǔ)上適時(shí)作出決定。嚴(yán)密觀察患者的病情變化，加強(qiáng)巡視，增加責(zé)任心，保證患者的休息和安靜。了解心電動(dòng)態(tài)的變化要連續(xù)心電監(jiān)護(hù)，并準(zhǔn)備體外起搏、除顫及抗心律失常藥物等，隨時(shí)適機(jī)搶救。

2.2.3 非冠狀動(dòng)脈部位的血對(duì)栓溶栓藥物也很敏感在溶栓過(guò)程中很容易合并多部位的出血。要定期檢查凝血酶原，密切觀察患者有否鼻腔出血和口腔黏膜出血，皮膚有淤斑和血腫，有無(wú)嘔血、黑便及血尿等出血傾向。在進(jìn)行口腔護(hù)理操作時(shí)動(dòng)作必須輕柔，嚴(yán)防牙齦出血；吸氧護(hù)理操作時(shí)要避免鼻腔出血；靜脈穿刺、肌肉注射時(shí)動(dòng)作要輕，靜脈穿刺拔針時(shí)要先慢后快的拔針，并且拔針后在針眼處要多壓迫一段時(shí)間，最好是超過(guò)2分鐘，以達(dá)到避免局部出血的目的；溶栓期間防止攝入食物中過(guò)多維生素K，以免影響抗凝效果。如若出現(xiàn)大出血時(shí)應(yīng)立即停止靜脈溶栓治療，并按醫(yī)囑給予止血或輸血處置[2]。

2.2.4 溶解治療時(shí)的護(hù)理靜脈溶栓藥物（尿激酶）溶解后不可存放，必須立即使用。溶栓治療期間不可肌內(nèi)注射及動(dòng)脈穿刺操作，要準(zhǔn)確記錄溶栓治療的時(shí)間，每日進(jìn)行心電監(jiān)護(hù)，護(hù)士要精確計(jì)算溶栓藥液的滴速。溶栓治療時(shí)，護(hù)士應(yīng)密切監(jiān)測(cè)P（脈搏）、R（呼吸）、BP（血壓）并記錄；在3小時(shí)內(nèi)配合醫(yī)生每隔30分鐘做12導(dǎo)聯(lián)心電圖1次，以后定期做心電圖。做心電圖時(shí)要嚴(yán)格固定電極位置，抽取心肌酶時(shí)，分別于起病后第6小時(shí)、10小時(shí)、16小時(shí)、20小時(shí)、24小時(shí)、48小時(shí)抽血，連續(xù)5天。絕對(duì)臥床休息一周后，護(hù)理人員要協(xié)助患者翻身、洗臉、吃飯、使用便器等。指導(dǎo)患者不宜過(guò)飽進(jìn)食，進(jìn)食含較少脂肪易消化而不易產(chǎn)生氣體的食物，嚴(yán)格控制鈉鹽的攝入，給予的營(yíng)養(yǎng)必須保證熱量的供給。解大便時(shí)不可用力過(guò)猛，以免增加心臟負(fù)擔(dān)而出現(xiàn)意外。要保持大便的通暢，可使用緩瀉劑軟堅(jiān)散結(jié)而緩解便秘。溶栓后的第二周后可以在床上坐起，護(hù)士要協(xié)助患者逐步離床，攙扶患者在室內(nèi)和站立并緩慢走動(dòng)。護(hù)士要掛胸牌服務(wù)，使患者掌握專人護(hù)士情況，要儀表端莊大方；衣帽整潔利索，耐心做好心理護(hù)理，用良好的護(hù)士形象，面帶微笑的護(hù)理好情緒不穩(wěn)的患者，并做好家屬的解釋工作，使患者增加對(duì)護(hù)士的信任感，同時(shí)使患者也能感受到護(hù)理人員的關(guān)愛(ài)與呵護(hù)。

2.3 溶栓治療后的護(hù)理溶栓治療成功后，要密切注意觀察患者再次發(fā)生心絞痛的時(shí)間，疼痛的性質(zhì)和部位，掌握心電圖的改變和心律異常的情況，并詳細(xì)記錄[3]。長(zhǎng)期隨訪，每半年全面復(fù)查一次。指導(dǎo)患者進(jìn)行適當(dāng)活動(dòng)，安全度過(guò)急性期進(jìn)入康復(fù)期。

3 體會(huì)

爭(zhēng)分奪秒治療是靜脈溶栓的基礎(chǔ)，靜脈溶栓治療成功的關(guān)鍵是迅速、準(zhǔn)確、安全地將溶栓藥物輸入靜脈，護(hù)理人員對(duì)病情的及時(shí)觀察，護(hù)理措施到位，護(hù)理操作準(zhǔn)確，健康教育的實(shí)施而減少并發(fā)癥發(fā)生，降低死亡率。

[1]鄭慶琨.溶栓對(duì)急性心肌梗塞QTc離散度的影響[J].中國(guó)醫(yī)藥導(dǎo)報(bào),2006,3(20)：14.

[2]宋麗燕.冠心病病人的心理護(hù)理[J].長(zhǎng)春中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào),2006, 22(3)：3535.

[3]郝艷香.40例心肌梗死與頸動(dòng)脈粥樣硬化的關(guān)系[J].長(zhǎng)春中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào),2006,22(4)：62.

R473.5

A

1673-5846(2013)08-0424-02

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