程劍英

淺析老年支氣管哮喘的診斷與鑒別診斷

程劍英

支氣管哮喘是老年人群常見疾病和多發(fā)疾病，其主要的病理是由肥大細(xì)胞、嗜酸性粒細(xì)胞以及T淋巴細(xì)胞等炎癥細(xì)胞介導(dǎo)產(chǎn)生的慢性氣道炎癥。臨床主要表現(xiàn)為反復(fù)發(fā)作的喘息、氣促、胸悶和咳嗽等癥狀，發(fā)作時(shí)間多在夜間和凌晨。支氣管哮喘是一種慢性疾病，若不能及時(shí)給予治療控制，極有可能發(fā)展為肺氣腫和肺心病。嚴(yán)重影響老年患者的生存質(zhì)量，因此，準(zhǔn)確的診斷與鑒別診斷對(duì)于積極的治療老年支氣管哮喘，挽救老年患者生命具有十分重要的意義，本文就對(duì)老年支氣管哮喘的臨床診斷與鑒別診斷進(jìn)行了闡述。

老年支氣管哮喘；診斷；鑒別診斷

臨床研究表明，目前老年支氣管哮喘患者的發(fā)病率呈現(xiàn)上升趨勢(shì)，對(duì)老年氣支管哮喘患者進(jìn)行早期的臨床診斷與鑒別診斷，對(duì)于及早控制病情，防治支氣管哮喘進(jìn)一步深入發(fā)展具有十分重要的意義[1]。本文就對(duì)老年支氣管哮喘的臨床診斷與鑒別診斷進(jìn)行了闡述。

1 老年支氣管哮喘的臨床表現(xiàn)

老年支氣管哮喘患者的主要臨床表現(xiàn)為反復(fù)發(fā)作的喘息、氣促、胸悶、咳嗽以及呼氣相的氣道阻塞癥狀，多在夜間和清晨發(fā)作，患者的病理特點(diǎn)表現(xiàn)為氣道炎癥和氣道重構(gòu)[2]。臨床上對(duì)于老年的界定，指的是大于64歲的老年人群，將64～75歲的劃定為老年初期，將75歲以上的劃定為老年后期[3]。按照時(shí)間順序、生理機(jī)能和社會(huì)文化進(jìn)行分期，對(duì)于老年支氣管哮喘患者的衛(wèi)生保健管理十分有益。臨床還將老年支氣管哮喘分為長(zhǎng)期罹患哮喘、早發(fā)哮喘和晚發(fā)哮喘，晚發(fā)哮喘指的是首次診斷哮喘的年齡大于65歲，臨床表明，多數(shù)的老年患者的首次哮喘診斷年齡均在40歲左右[4]。

2 老年支氣管哮喘的實(shí)驗(yàn)室檢查

老年支氣管哮喘患者診斷過程中的實(shí)驗(yàn)室檢查標(biāo)準(zhǔn)主要包括以下三個(gè)方面：一是采取活檢或是支氣管肺泡灌洗液來尋找患者炎性反應(yīng)的依據(jù)，從而對(duì)患者呼吸道的炎性反應(yīng)進(jìn)行評(píng)估[5]。但該方法在臨床實(shí)際操作上還尚且無法實(shí)現(xiàn)，因此，目前主要使用的方式是利用誘導(dǎo)法收集患者的深部痰液。對(duì)痰液進(jìn)行細(xì)胞學(xué)檢查、血清嗜酸性粒細(xì)胞陽(yáng)離子蛋白檢查、半胱氨酸白三烯檢查，根據(jù)以上檢查結(jié)果對(duì)患者進(jìn)行診斷[6]。此外測(cè)定患者呼氣中的一氧化碳、一氧化氮和碳?xì)浠衔锏乃揭彩情g接反映患者炎性反應(yīng)的指標(biāo)[7]。二是對(duì)患者采取肺功能檢查評(píng)估患者的氣流受限程度和可逆性[8]。支氣管實(shí)驗(yàn)室評(píng)估老年支氣管患者氣流受限程度的主要指標(biāo)是FEV1，臨床上常用該指標(biāo)進(jìn)行患者氣流受阻的評(píng)價(jià)，特別是觀察氣管在激發(fā)或是舒張前后FEV1水平的變化情況，能夠?qū)εR床診斷提供較為客觀的依據(jù)[9]。三是檢查患者的各項(xiàng)變應(yīng)性指標(biāo)水平，進(jìn)而對(duì)患者的病情做出診斷，老年支氣管哮喘患者實(shí)驗(yàn)室變應(yīng)性指標(biāo)主要包括外周血嗜酸性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)、外周血嗜堿性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)、總IgE水平、特異性IgE水平、血清ECP水平以及變應(yīng)原皮試[10]。血清ECP水平和特異性IgE水平對(duì)于老年支氣管哮喘的臨床診斷具有十分重要的意義，因此，臨床上對(duì)于疑似老年支氣管哮喘患者，對(duì)其進(jìn)行改項(xiàng)目的實(shí)驗(yàn)室分析[11]。

3 老年支氣管哮喘的臨床診斷與鑒別診斷

老年支氣管哮喘的臨床表現(xiàn)癥狀與青年支氣管哮喘類似，都表現(xiàn)出發(fā)作的喘息、氣促、胸悶、咳嗽以及呼氣相的氣道阻塞等癥狀，并在夜間或活動(dòng)后出現(xiàn)加重情況[12]。多數(shù)晚發(fā)哮喘老年患者，往往會(huì)伴隨發(fā)生上呼吸道感染，臨床表明，激發(fā)老年患者發(fā)生哮喘的主要有環(huán)境因素和藥物因素兩大類，環(huán)境因素主要包括冷空氣，如煙等刺激物、變應(yīng)原，如香水等強(qiáng)烈的氣味等因素[13]；藥物因素主要包括非甾體抗炎劑、阿司匹林、β受體阻滯劑以及ACEI等因素。而在老年患者中，以上藥物的使用率較高，因此，臨床在對(duì)老年患者進(jìn)行診斷時(shí)要關(guān)注老年患者的整體用藥情況[14]。

目前，就臨床來看存在著以下幾個(gè)導(dǎo)致老年哮喘誤診和漏診的原因：一是在一些初級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)中，接收的多數(shù)首發(fā)哮喘患者為兒童或青年人，因此，會(huì)使這些社區(qū)或全科型的醫(yī)生錯(cuò)誤的認(rèn)為支氣管哮喘不屬于老年疾病，而僅是兒童與青年群體的疾病[15]。二是臨床上容易將老年哮喘癥與其它臨床癥狀類似的老年疾病相混淆，而造成誤診的老年疾病包括心衰、肺氣腫、肺栓塞、GERD、COPD和支氣管腫瘤等。因此，臨床對(duì)老年支氣管哮喘進(jìn)行診斷是要嚴(yán)格與以上疾病進(jìn)行鑒別診斷。三是老年患者本身并發(fā)的其它疾病以及老年患者的精神心理狀況均會(huì)對(duì)老年支氣管哮喘癥的診斷造成嚴(yán)重的影響[16]。

臨床上對(duì)于老年支氣管哮喘癥與COPD的鑒別比較困難，對(duì)于LOA與COPD的鑒別更加困難。臨床研究發(fā)現(xiàn)，由于乙酰膽堿誘發(fā)產(chǎn)生的氣道高反應(yīng)會(huì)出現(xiàn)在輕度、中度的COPD患者中，發(fā)生率高達(dá)60%以上，而其中與吸煙有關(guān)的COPD患者高達(dá)85%。患有充血性心衰癥的患者，往往會(huì)在早晨出現(xiàn)喘息的癥狀，這是充血性心衰的一個(gè)重要臨床特征，但是這一特征也使充血性心衰極易與老年哮喘癥發(fā)生混淆[17]。氣短是老年人群常見的一種癥狀，多發(fā)生在患有心肺疾病的老年患者中，并且往往是在活動(dòng)后出現(xiàn)或加重，但是在靜息中出現(xiàn)的氣短并不是心肺疾病的癥狀，例如COPD或原發(fā)性肺部疾病，除了在疾病進(jìn)展期并不會(huì)出現(xiàn)靜息中的喘息，因此，如果患者在靜息中出現(xiàn)喘息現(xiàn)象，應(yīng)首先考慮支氣管哮喘，并配合進(jìn)一步檢查診斷，進(jìn)行確診。充血性心衰的另一典型癥狀是夜間的陣發(fā)性氣短，這種夜間陣發(fā)性氣短，老年支氣管哮喘患者也會(huì)出現(xiàn)，導(dǎo)致兩種疾病的診斷容易發(fā)生混淆。導(dǎo)致老年患者診斷延遲的另外一個(gè)原因是，老年患者對(duì)支氣管平滑肌收縮的感知力降低及對(duì)疾病的恐懼而不敢承認(rèn)疾病癥狀，而導(dǎo)致疾病診斷延遲[18]。此外，活動(dòng)的限制、社會(huì)隔離以及心情抑郁都是導(dǎo)致老年支氣管哮喘發(fā)生延誤診斷的重要原因。

臨床研究發(fā)現(xiàn)，大部分老年患者存在支氣管哮喘和COPD兩病齊發(fā)的現(xiàn)象，長(zhǎng)期患有支氣管哮喘的患者會(huì)發(fā)生氣道阻塞和氣道重建，患病20～30年的支氣管哮喘患者中，就有大約16%的患者發(fā)展成為COPD[19]。在對(duì)患者進(jìn)行臨床診斷時(shí)，要詳細(xì)了解患者的病史，詢問病史及查體要特別注意要將上呼吸道疾病情況包括進(jìn)來，例如要注意排除患有鼻竇炎和鼻息肉的患者。同時(shí)在問診的過程中，要對(duì)患者的藥物使用情況和藥物不良反應(yīng)進(jìn)行全面了解，著重了解患者阿司匹林、β受體阻滯劑以及血管緊張素酶抑制劑等藥物的服用情況。診斷時(shí)，還要了解患者哮喘病史的時(shí)間長(zhǎng)短，對(duì)于長(zhǎng)期哮喘患者，要著重考慮過敏因素，一方面是長(zhǎng)期吸煙，另一方面是職業(yè)暴露[20]。

4 結(jié)語(yǔ)

老年支氣管哮喘的臨床診斷和鑒別診斷對(duì)于支氣管哮喘的臨床防治具有十分重要的意義，但是由于老年人群體的特殊性以及支氣管哮喘疾病的特殊性，導(dǎo)致其臨床診斷鑒別存在一定的困難。因此，在對(duì)老年支氣管哮喘進(jìn)行臨床診斷時(shí)，要全面了解患者的病史，全面考察患者的致病誘因，全面檢查患者的實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)，嚴(yán)格與其它老年性疾病進(jìn)行區(qū)分，及時(shí)診斷，精確鑒別。

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