覃 淼

瑞芬太尼的研究進(jìn)展

覃 淼

瑞芬太尼；臨床應(yīng)用；療效

瑞芬太尼是一種用于治療全麻誘導(dǎo)和全麻維持的一種鎮(zhèn)痛藥物，瑞芬太尼具有鎮(zhèn)痛作用快、時(shí)間短、藥劑量容易控制等特點(diǎn)[1]。

1 瑞芬太尼的藥理學(xué)

1.1 瑞芬太尼的理化性質(zhì)瑞芬太尼（Remifentanil），又稱為雷米芬太尼，簡(jiǎn)稱為RF，瑞芬太尼的化學(xué)名稱是 3-丙酸甲基酯，其化學(xué)式為 4-甲氧羰基-4-L-氧丙基-芐氨基-L-六氫吡啶，瑞芬太尼藥物屬于合成阿片類藥物范疇，瑞芬太尼的結(jié)構(gòu)與其它類型的六氫吡啶衍生物相似[2]。瑞芬太尼的化學(xué)結(jié)構(gòu)中有一種特有的容易被血極易組織中的非特異酯酶代謝的酯鍵。瑞芬太尼的PH值在3.0左右，屬于強(qiáng)酸類物質(zhì)，其酸度系數(shù)為 7.07，具有自動(dòng)降解的作用，當(dāng)瑞芬太尼的PH值小于4.0時(shí)，該藥物的化學(xué)性質(zhì)的穩(wěn)定性能夠保持24h，呈高度脂溶的狀態(tài)[3]。

1.2 瑞芬太尼的藥代學(xué)瑞芬太尼屬于鹽酸鹽類物質(zhì)，瑞芬太尼化學(xué)結(jié)構(gòu)中所特有的酯鍵除了被在血和組織的非特異性酯酶所代謝之外，瑞芬太尼對(duì)酯酶分解其它藥物沒有影響。瑞芬太尼的時(shí)間和藥劑量之間半衰期的相關(guān)性保持在恒定狀態(tài)下，即不管瑞芬太尼注射液滴注的時(shí)間是多長，都恒定在3～5min。瑞芬太尼的代謝作用不會(huì)受到器官組織等功能的影響，比如即便是肝、腎功能衰竭的患者，瑞芬太尼的敏感度不會(huì)升高，使用瑞芬太尼的劑量和器官正常的患者相同。瑞芬太尼在兒童和成年人中的代謝作用沒有差別，由于老年人的分布容積相對(duì)較小，因此，老年人（尤其是超過65歲的）使用瑞芬太尼時(shí)，初始劑量是正常劑量的一半[4]。

1.3 瑞芬太尼的藥理作用

1.3.1 呼吸系統(tǒng)在呼吸系統(tǒng)中，瑞芬太尼對(duì)呼吸系統(tǒng)中的抑制效應(yīng)也具有劑量依賴的特點(diǎn)，在不受外界刺激的情況下，以每分鐘滴注0.05～0.10μg·kg的量，每分鐘的通氣量相應(yīng)的下降50%。與阿芬太尼相比，瑞芬太尼對(duì)呼吸的抑制作用是阿芬太尼的10～20倍，停用瑞芬太尼后恢復(fù)速度極快，輕度的呼吸抑制在停藥3min后即可恢復(fù)，深度的呼吸抑制在停藥10min后即可恢復(fù)[5]。

1.3.2 循環(huán)系統(tǒng)在循環(huán)系統(tǒng)中，瑞芬太尼對(duì)血流動(dòng)力學(xué)的影響存在劑量依賴型，把瑞芬太尼的劑量控制在2μg·kg內(nèi)時(shí)，瑞芬太尼對(duì)收縮壓和心律的影響都很小，劑量在 10μg·kg以內(nèi)時(shí)，以麻醉誘導(dǎo)為作用時(shí)，會(huì)降低10%～40%的血壓、心率也有所下降，瑞芬太尼能夠降低顱內(nèi)壓，且不影響眼壓[6]。

1.3.3 中樞神經(jīng)系統(tǒng)瑞芬太尼藥物對(duì)中樞神經(jīng)系統(tǒng)具有抑制作用，同時(shí)這種抑制作用具有劑量依賴的特點(diǎn)。瑞芬太尼對(duì)中樞神經(jīng)系統(tǒng)的抑制作用中，造成患者喪失意識(shí)的ED50為每千克μg，與每千克176μg的阿芬太尼相比較少。對(duì)中樞神經(jīng)系統(tǒng)中EEG的影響的主要特點(diǎn)是頻率減慢、降低了幅度。對(duì)于中樞神經(jīng)系統(tǒng)中腦代謝、腦血流和顱內(nèi)壓等作用于其它類型U受體激動(dòng)劑相似，瑞芬太尼對(duì)于抑制患者ICP的輕度升高有一定的作用[7]。

2 瑞芬太尼的臨床應(yīng)用

2.1 瑞芬太尼的相關(guān)作用

2.1.1 瑞芬太尼對(duì)腦電雙頻指數(shù)的影響有關(guān)研究發(fā)現(xiàn)，瑞芬太尼對(duì)腦電雙頻指數(shù)的影響具有以下幾個(gè)方面的特點(diǎn)，一是在不受外界疼痛刺激的影響下，腦電雙頻指數(shù)不受瑞芬太尼的影響；二是在插管等刺激的影響下，瑞芬太尼對(duì)腦電雙頻指數(shù)具有顯著抑制的作用，同時(shí)具有劑量依賴的副作用[8]。

2.1.2 瑞芬太尼對(duì)潛伏期的聽覺誘發(fā)電位的影響瑞芬太尼對(duì)潛伏期的聽覺誘發(fā)電位影響為在無插管的條件下，不同劑量的瑞芬太尼對(duì)潛伏期聽覺電位無明顯影響；而在插管條件下，潛伏期聽覺誘發(fā)電位中的Pa和Nb兩種波的振幅明顯下降。從中可以看出瑞芬太尼對(duì)潛伏期聽覺誘發(fā)電位沒有直接的影響，需要通過降低傷害刺激來產(chǎn)生作用[9]。

2.1.3 瑞芬太尼對(duì)心臟的影響瑞芬太尼對(duì)心臟的影響有兩個(gè)方面，一是起著保護(hù)心肌的作用，有關(guān)研究表明，心臟的K受體在介導(dǎo)作用下，磷脂肌醇和線粒體中的錐體細(xì)胞通道都對(duì)心肌起著一定的保護(hù)作用；二是據(jù)有關(guān)研究發(fā)現(xiàn)，瑞芬太尼對(duì)心臟的傳導(dǎo)功能能夠直接抑制，從而延長PR的間期，增加HF的成分[10]。

2.1.4 瑞芬太尼對(duì)痛覺的影響在手術(shù)中大量的輸注瑞芬太尼，在手術(shù)后能夠使患者手術(shù)區(qū)域的痛覺超敏被引起來，據(jù)有關(guān)研究認(rèn)為，這一作用是通過N-甲基-D-天門冬氨酸所產(chǎn)生的。另外，在手術(shù)中輸注小劑量的氯胺酮，對(duì)手術(shù)后手術(shù)區(qū)域的異常性疼痛具有一定的預(yù)防作用[11]。

2.1.5 其它影響瑞芬太尼還具有其它影響，比如在痛覺、視覺和聽覺等刺激情況下，瑞芬太尼的抑制通氣反應(yīng)效果翻轉(zhuǎn)；瑞芬太尼應(yīng)用到熱痛覺電閥和熱痛覺耐受閥中，能夠提高熱痛覺電閥和熱痛覺耐受閥，顯著降低熱痛覺作用。

2.2 瑞芬太尼的臨床應(yīng)用

2.2.1 在產(chǎn)科和術(shù)后鎮(zhèn)痛中應(yīng)用在產(chǎn)科鎮(zhèn)痛中，每次靜脈滴注2min的0.5μg·kg瑞芬太尼，對(duì)產(chǎn)婦的心血管系統(tǒng)具有穩(wěn)定的作用，同時(shí)，產(chǎn)婦的疼痛感也明顯下降，且沒有呼吸抑制的情況出現(xiàn)。另外，在產(chǎn)科中采用瑞芬太尼鎮(zhèn)痛，新生兒的臍帶血?dú)夥治鲆约吧窠?jīng)學(xué)的檢查都屬正常，瑞芬太尼對(duì)產(chǎn)婦和新生兒的不良反應(yīng)允許存在。在術(shù)后鎮(zhèn)痛中，比如冠脈搭橋手術(shù)后，采用瑞芬太尼鎮(zhèn)痛，發(fā)現(xiàn)術(shù)后患者的動(dòng)脈血氧飽和度不超過95%，二氧化碳分壓高于6.5kPa，且患者能保持自主呼吸[12]。

2.2.2 在重癥患者中的應(yīng)用有關(guān)專家對(duì)重癥患者的多種鎮(zhèn)靜方法進(jìn)行了比較，一組是每分鐘靜脈輸注0.10～0.15μg·kg的瑞芬太尼，在必要情況下加上咪唑輔助安定；另一組是輸注安定劑咪唑，在必要情況下加瑞芬太尼或嗎啡鎮(zhèn)痛。兩組對(duì)比發(fā)現(xiàn)，采用瑞芬太尼鎮(zhèn)痛能夠顯著縮短機(jī)械通氣的時(shí)間、減少脫機(jī)拔管的時(shí)間，同時(shí)患者恢復(fù)意識(shí)的時(shí)間也比咪唑安定組的快[13]。

2.2.3 在臨床麻醉中的應(yīng)用據(jù)有關(guān)研究發(fā)現(xiàn)，瑞芬太尼在治療高血壓患者對(duì)氣管和心血管反應(yīng)中，以每分鐘0.1μg·kg靜脈注射瑞芬太尼，其在控制由插管所引起的血流動(dòng)力學(xué)反應(yīng)的控制作用于10μg·kg的阿芬太尼相同。在老年患者的麻醉維持中，瑞芬太尼能夠?yàn)榛颊叻€(wěn)定的循環(huán)功能提供保障，且對(duì)心肌具有一定的保護(hù)作用[14]。

3 討論

瑞芬太尼作為合成阿片類鎮(zhèn)痛藥中必不可少的組成成分，大量和長期的使用芬太尼鎮(zhèn)痛藥物會(huì)導(dǎo)致瑞芬太尼藥物殘留和積蓄在患者的脂肪和骨骼肌中，使患者在術(shù)后恢復(fù)期階段出現(xiàn)一些后遺癥狀，比如呼吸抑制[15]。芬太尼主要在肝臟代謝功能中代謝，因此，對(duì)于肝臟和腎臟等功能不全的患者，芬太尼的代謝作用會(huì)受到到一定的影響。而瑞芬太尼沒有這些方面的影響和后遺效應(yīng)，尤其是在臨床麻醉中的應(yīng)用，瑞芬太尼具有明顯的優(yōu)勢(shì)[16]。

據(jù)有關(guān)研究顯示，瑞芬太尼在臨床應(yīng)用當(dāng)中具有多方面的影響和作用，瑞芬太尼的藥效十分快速，一般情況下，瑞芬太尼在用藥后1min內(nèi)能保證血-腦達(dá)到平衡的狀態(tài)[17]。瑞芬太尼在人體組織中被分解的速度很快，這就使得瑞芬太尼的藥效作用發(fā)揮迅速，但是其藥效維持的時(shí)間比較短。一方面瑞芬太尼在中樞神經(jīng)系統(tǒng)、循環(huán)系統(tǒng)以及呼吸系統(tǒng)等臨床中鎮(zhèn)痛作用的副作用均為劑量依賴；另一方面瑞芬太尼應(yīng)用到臨床中能夠在呼吸抑制、惡心、嘔吐和低血壓等疾病中具有一定的作用[18]。

藥物都有三分毒性作用，瑞芬太尼可不可避免的有一些不良反應(yīng)，首要的一點(diǎn)是瑞芬太尼在臨床應(yīng)用中具有比較明顯的劑量依賴型反應(yīng)，不管是在中樞神經(jīng)系統(tǒng)中，還是在血液循環(huán)血流動(dòng)力學(xué)和呼吸系統(tǒng)中，瑞芬太尼的使用均呈現(xiàn)出明顯的劑量依賴型[19]。另外瑞芬太尼在臨床應(yīng)用中劑量問題，過量的使用瑞芬太尼且輔助其它麻醉藥物時(shí)，會(huì)降低患者的血壓，減緩心動(dòng)，導(dǎo)致患者出現(xiàn)惡心、嘔吐等不良反應(yīng)，此時(shí)可以加上小劑量的咪唑安定，其能有效減緩患者惡心、嘔吐發(fā)生的概率。瑞芬太尼雖然具有鎮(zhèn)痛作用強(qiáng)，藥效發(fā)揮迅速等優(yōu)勢(shì)，同時(shí)，瑞芬太尼的藥效作用維持時(shí)間短等特點(diǎn)?？傊?，在保證適量和合理選擇輔助藥物的情況下，能夠在臨床中廣泛使用[20]。

[1] 趙曉虹,高成杰,劉健.右美托咪啶對(duì)異丙酚靶控輸注時(shí)瑞芬太尼抑制氣管插管反應(yīng)的半數(shù)有效血漿濃度的影響[J].重慶醫(yī)學(xué), 2012,12(10)：2-3.

[2] 陳雅儒,孟盡海,李振洲.瑞芬太尼預(yù)處理對(duì)急性失血性休克家兔心肌肌鈣蛋白Ⅰ及心率的影響[J].寧夏醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào),2010,1(05)：4-5.

[3] 李洪,包曉航.瑞芬太尼復(fù)合異丙酚靶控輸注在幼兒癲癇手術(shù)麻醉中的應(yīng)用研究[J].重慶醫(yī)學(xué),2008,18(17)：7-8.

[4] 鄒雪霞,張志剛,張培才,等.瑞芬太尼對(duì)不同年齡患者心率影響的臨床研究[J].當(dāng)代醫(yī)學(xué),2011,12(25)：4-5.

[5] 郭鳳林.瑞芬太尼靶控輸注系統(tǒng)在小兒氣管內(nèi)全麻中的可行性研究[C].安徽醫(yī)科大學(xué)碩士學(xué)位論文,2010.

[6] 張潔.瑞芬太尼聯(lián)用丙泊酚或氯胺酮用于宮腔鏡術(shù)中療效及術(shù)后疼痛影響的比較[J].全科醫(yī)學(xué)臨床與教育,2010,10(05)：5-6.

[7] 孟瑞仙,孟令瑞.瑞芬太尼復(fù)合異丙酚在無痛胃鏡中的臨床應(yīng)用[J].中國實(shí)用醫(yī)藥,2010,21(12)：1-2.

[8] 王秋育.瑞芬太尼用于無痛人流的麻醉效果和安全性[J].中國臨床醫(yī)生,2011,9(08)：8-9.

[9] 朱貴芹,張軍,何向紅.雙通道靶控丙泊酚?瑞芬太尼對(duì)全身麻醉患者蘇醒質(zhì)量的影響[J].實(shí)用臨床醫(yī)學(xué),2009(09)：8-9.

[10] 張青.微泵輸注異丙酚復(fù)合瑞芬太尼麻醉應(yīng)用于腹腔鏡手術(shù)的觀察[C].第十五次長江流域麻醉學(xué)學(xué)術(shù)年會(huì)暨2010年中南六省麻醉學(xué)學(xué)術(shù)年會(huì)暨2010年湖北省麻醉學(xué)學(xué)術(shù)年會(huì)論文集,2010.

[11] 陸松虹,張景俊,李勇.不同劑量瑞芬太尼對(duì)全麻患者丙泊酚靶控輸注誘導(dǎo)劑量及時(shí)間的影響[J].蚌埠醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào),2012, 02(03)：3-4.

[12] 高興林.瑞芬太尼在婦科腹腔鏡手術(shù)中麻醉效果觀察[J].中外醫(yī)療,2010,15(16)：5-6.

[13] 唐培佳,譚冠先.瑞芬太尼復(fù)合異丙酚靜脈麻醉在人工流產(chǎn)手術(shù)的臨床觀察[C].2009年西部麻醉學(xué)術(shù)論壇論文匯編, 2009, 12(09)：6-7.

[14] 連吉合,李海華.瑞芬太尼輸注速度對(duì)老年全麻患者氣管插管過程中血壓?心率的影響[J].山東醫(yī)藥,2010,21(14)：2-4.

[15] 雷洪伊.脊髓ERK活化在瑞芬太尼引起術(shù)后痛覺過敏中的作用[D].南方醫(yī)科大學(xué),2010,13(14)：3-4.

[16] 張小敏.不同劑量瑞芬太尼和曲馬多用于抑制氣管拔管反應(yīng)的臨床研究[D].廣西醫(yī)科大學(xué).2010,10(09)：9-10.

[17] 張郃,譚金海.瑞芬太尼用于嬰幼兒下腹部手術(shù)的臨床觀察[J].咸寧學(xué)院學(xué)報(bào)(醫(yī)學(xué)版),2009,9(05)：5-6.

[18] 劉艷菊.丙泊酚復(fù)合瑞芬太尼靜脈麻醉用于無痛人工流產(chǎn)[J].臨床醫(yī)藥實(shí)踐雜志,2008,8(05)：5-7.

[19] 許成鳳.丙泊酚聯(lián)合瑞芬太尼靶控輸注在腹腔鏡下膽囊切除術(shù)中的應(yīng)用[D].山西醫(yī)科大學(xué),2011.

[20] 張咸虎,宋先榮.瑞芬太尼在頸椎前路手術(shù)中的應(yīng)用[J].中華全科醫(yī)學(xué),2008,8(07)：7-8.

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