李朝旭

顱腦外傷術后腦梗死21例臨床分析

李朝旭

目的探討重型顱腦外傷手術后腦梗死的發(fā)病原因和治療方法探討。方法選自我院2011年1月至12月患有重型顱腦損術后外傷腦梗死患者21例進行治療。結果9例患者痊愈，5例患者有所好轉，2例患者植物存活，5例患者死亡；感染和多臟器衰竭導致死亡有3例，癲癇持續(xù)狀態(tài)導致死亡患者1例，1例放棄治療死因不詳。結論通過鈣離子拮抗劑及應用改善微循環(huán)藥物等的觀察治療，可有效防治術后顱腦損傷術后腦梗死的發(fā)生率，得到了良好的效果。

顱腦外傷；術后腦梗死；臨床分析

外傷性腦梗死（Post-traumatic infarction,PTI）是患者在術后腦缺血和腦梗死的出現(xiàn)結果之一，其主要原因是患者的凝血機因素異常導致，最后引起外傷性腦梗死病情發(fā)生，這可能增加患者顱腦損傷病情，導致影響患者預測病程和結局[1]。臨床患者治療結果顯示有發(fā)生偏癱和語言障礙等，重型顱腦外傷是腦梗死重要發(fā)生嚴重之一，早期預防治療和發(fā)現(xiàn)可以減少患者腦損傷后病情發(fā)生率[2]。現(xiàn)將我院近年來收治的21例重型顱腦外傷術后腦梗死患者總結的發(fā)病原因和治療防治措施報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選自我院2011年1月至12月收治的重型顱腦外傷術后腦梗死患者21例，女性4例，男17例，年齡4～55歲，2例在5～16歲，3例在17～36歲，16例在37～56歲。2例患者視力模糊，5例患者腦部膨脹，4例患者腦穿畸形，3例患者硬膜下積液，1例患者腦積水，6例患者精神障礙，3例患者失語，2例患者患有面癱，2例患者癲癇和12例偏癱。在外傷顯示結果類型有3例患者開放性顱腦損傷，3例患者休克，16例患者顱骨骨折，4例患者合并顱骨外骨折，15例患者閉合性損傷，14例患者硬膜外血腫，13患者腦內(nèi)血腫，15患者腦挫裂傷和7例患者硬膜下血腫。在入院時使用格拉哥（GCS）昏迷檢測評分3～8分的患者有17例。在21例患者中均為為開顱術后病例。2例在CT觀察下為腔隙性梗死，剩下發(fā)生在腦部和腦損傷和木野部位，其大小在1.2～5.3cm，CT值9～23Hu，形狀為橢圓形、圓形、不規(guī)則形和扇形?；颊咴?個月后進行復查結果有15例患者為軟化灶，2例患者為梗塞灶消失，4例患者為密度模糊效應。

1.2 方法7例患者進行手術治療，1例患者發(fā)生腦積水，3例患者發(fā)生硬膜下積液，1例患者發(fā)生腦穿通畸形，2例患者腦膨出，積液會引起顱腦外引流或腦室-腹腔分流術和去骨瓣減壓術。剩下14例患者進行保守內(nèi)科治療，采用20%甘露醇，腦活素，胞二磷膽堿，罌粟堿，維腦路通，尼莫地平，丹參注射液，腦多肽，維生素C、E、B6和針灸理療治療法等。

2 結果

在患者受傷后進行1～6個月的綜合治療，9例患者痊愈，病情得到改善，生活可自料，可以參加工作，無后遺癥發(fā)生；5例患者有所好轉，非完全性癱瘓，生活可以自理，反應慢等；2例患者植物存活，5例患者死亡，感染和多臟器衰竭導致死亡有3例，癲癇持續(xù)狀態(tài)導致死亡患者1例，1例放棄治療死因不詳。

3 討論

顱腦外傷手術后腦梗死病癥是由腦部受傷所導致的部分腦部區(qū)域腦供血不足、阻塞、動脈裂開，所發(fā)生在腦部部分組織軟灶，主要反映為半身不遂、神志清楚、意識正常言語交流能力障礙和短暫腦功能失調(diào)等神經(jīng)系統(tǒng)急性腦病。去掉腔隙性腦梗死的發(fā)生區(qū)域外，剩余部分責屬于原發(fā)性腦損傷部位或血腫近的相應腦組織部位。報道結果顯示[3]，發(fā)生外傷后腦梗死的患者例數(shù)有很多，臨床治療結果顯示發(fā)現(xiàn)與動脈粥樣硬化性腦梗一樣，均表現(xiàn)為半身不遂、神志清楚、意識正常言語交流能力障礙居多，但是在外傷性腦梗死合并心境障礙、腦脊液分泌過多、腦穿通畸形、腦突出硬膜下積液及神經(jīng)損傷等結果是之前未發(fā)生的或比較少見。腦外傷術后的腦梗死究竟是術前外傷引起還是手術創(chuàng)傷引起尚難以鑒別，我院所做的21例手術均是傷后24小時以內(nèi)的急診手術，到目前臨床結果發(fā)現(xiàn)外傷后腦梗死的病因研究不多，治療患者方法正在研究。

3.1 原因及機理

3.1.1 主要血管損傷所有對腦損傷的發(fā)生率表明，術后病例嚴重的顱腦損傷，有腦挫傷的腦腫脹、腦疝，甚至顱內(nèi)血腫或頭骨凹粉碎性骨折。暴力的影響下，中小動脈大腦從損壞或破壞，導致缺血性腦梗死發(fā)生及其血液供應區(qū)域，即軟化爐。其次，頭搖動或旋轉得更快，強大的向心力與異構斷裂、中血管內(nèi)膜或平滑肌拉伸、扭曲、或腦動脈發(fā)生內(nèi)膜破裂、出血、凝血系統(tǒng)激活血栓形成、小栓子脫落和栓塞致遠結束，或動脈假性動脈瘤壁出血。此外，蛛網(wǎng)膜下腔出血，刺激的腦損傷，也會導致腦血管和頸動脈痙攣、狹窄和閉塞。另外，顱骨外的骨折引起腦血管脂肪栓塞也是常見原因之一。

3.1.2 手術導致血管損傷手術過程中的電凝直接與血液損傷血管，更容易在處理血腫或腦挫傷的原因。而另一方面手術壓迫腦組織局部腦血流阻斷或減少。去骨瓣開顱減壓，當增加顱內(nèi)壓、腦組織從骨窗面積疝，也就是腦膨出，腦血管由于過度使用牽扯，導致血管甚至破裂。此外，優(yōu)秀的嵌入式?jīng)_腦組織缺血腦組織壞死。再者，術中腦組織受外界溫度變化而引起腦血管痙攣，腦血流障礙。

3.1.3 血流量和血液狀態(tài)改變血凝塊必須有兩個條件一是堵塞血液，二是血液流向創(chuàng)傷凝血。顱腦損傷過后，增加顱內(nèi)壓、降低了腦灌注壓導致患者血流量減少，發(fā)生窒息，創(chuàng)傷、凝血系統(tǒng)激活，以至于發(fā)生腦梗死結果。

3.2 臨床顯示顱腦損傷手術后發(fā)生腦梗死是患者較少，發(fā)病原因和年齡成正比，這與自己血管受傷的有密不可分的因素，以腦血管功能為主。在幾小時后出現(xiàn)大損傷癥狀，梗塞癥狀達到頂峰時間在24～48h。早期有意識反應。梗死灶的最小直徑小于2cm，最大的超過5cm。梗死主要在顳葉，其次是額葉、頂葉、基底節(jié)區(qū)等。發(fā)病率、小腦和腦干梗死主要用表現(xiàn)于半身不遂、神志不楚、視覺障礙、精神障礙、語言障礙等。

3.3 診斷和治療

3.3.1 診斷診斷根據(jù)患者的創(chuàng)傷史，在腦外傷手術史中，特別是半身不遂、神志不楚、視覺障礙、精神障礙、語言障礙和身體體征輔助檢查，診斷并不困難。腦血管造影，頭部CT和MRI是一種強大的理由診斷腦梗塞。

3.3.2 手術治療和內(nèi)科治療手術治療存在和解決問題有一下幾點：腦積水-腦室腹腔或心房分流；硬腦膜下積液-積液引流或搭橋手術切除等。內(nèi)科主要有抗凝、擴張、解痙、降顱壓、高壓氧等。隨著研究對自由基不斷深入，傳統(tǒng)的自由基在擴張，視圖的動脈和靜脈，許多學者報道了維生素E、降鈣素基因肽、尼莫地平和復合丹參減少自由基有一定的效果。主要使用20%甘露醇、維生素C、維生素B6、胞二磷膽堿、腦肽、腦燃料元件、維腦路、復合丹參、低分子右旋糖酐、功能鍛煉等，取得了良好效果。

在本組患者21例術后臨床表現(xiàn)和CR掃描早期診斷外傷性腦梗死的顱腦損傷后提供了有力的依據(jù)。我院認為，顱腦損傷術后，為了防止外傷性腦梗死的發(fā)生，根據(jù)臨床要求，患者在規(guī)定時間做CT頭部檢查，及時發(fā)現(xiàn)，及時治療，有助于改善患者的預后。

[1]劉家明,趙保鋼,房業(yè)鵬.外傷性腦梗死的診斷與治療[J].中國實用神經(jīng)疾病雜志,2009(11).

[2]蔡可勝,劉學永,冬偉,等.重型顱腦外傷術后并發(fā)腦梗塞[J].中華神經(jīng)醫(yī)學雜志,2003(03).

[3]張微微.缺血性卒中/短暫性腦缺血發(fā)作與血糖管理[J].中華內(nèi)科雜志,2010,58(4)：285.

R651.1＋1

A

1673-5846(2013)08-0314-02

長春市人民醫(yī)院神經(jīng)外科，吉林長春 130051