湯 波

骨髓活檢在轉(zhuǎn)移性癌診斷中的臨床意義

湯 波

目的研究骨髓活組織檢查在轉(zhuǎn)移性癌診斷中臨床意義。方法觀察68例轉(zhuǎn)移性癌患者骨髓病理學(xué)改變及特點(diǎn)，分析骨髓活檢結(jié)果與骨轉(zhuǎn)移癌臨床診斷符合情況。結(jié)果轉(zhuǎn)移性癌常以貧血和骨痛為首發(fā)表現(xiàn)，骨髓切片可見(jiàn)癌細(xì)胞散在或成簇分布，條索狀或巢狀排列，且浸潤(rùn)程度與原發(fā)腫瘤無(wú)關(guān)；而骨髓涂片中基質(zhì)常有纖維組織增生、骨小梁破壞。切片與涂片對(duì)轉(zhuǎn)移癌的診斷陽(yáng)性率分別為100%和56%，兩者比較有明顯差異（P＜0.01）。結(jié)論對(duì)于臨床不明原因貧血、骨痛的患者，建議進(jìn)行骨髓活檢，骨髓活檢對(duì)診斷骨髓轉(zhuǎn)移性癌有重要臨床價(jià)值。

骨髓活檢；轉(zhuǎn)移性癌；組織病理學(xué)；免疫組織化學(xué)

骨髓不僅是造血系統(tǒng)惡性腫瘤的原發(fā)部位，也是乳腺癌、前列腺癌、肺癌等非造血系統(tǒng)惡性腫瘤轉(zhuǎn)移的常見(jiàn)部位。甚至部分患者尚處于無(wú)原發(fā)部位癥狀體征時(shí)，會(huì)因貧血或骨痛等就診；如不經(jīng)骨髓活檢，很多病例則被漏診、誤診。因此，了解骨髓轉(zhuǎn)移癌的臨床與病理學(xué)特點(diǎn)，對(duì)臨床工作者有著廣泛意義。觀察本院2008年1月～2012年12月共68例骨髓轉(zhuǎn)移癌病理切片，并進(jìn)行回顧性分析，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選擇2008年1月～2012年12月在我院住院的轉(zhuǎn)移性癌患者68例，其中男42例，女26例，中位年齡54（36～78）歲。臨床表現(xiàn)為貧血62例，骨痛28例，血小板減少32例，其中部分病例同時(shí)還伴有發(fā)熱和血沉加快。影像學(xué)或同位素掃描懷疑惡性腫瘤轉(zhuǎn)移32例。

1.2 取材與制片用B65-01型骨髓活檢針于患者髂后上棘進(jìn)行常規(guī)取材，骨髓涂片采用Wright染色鏡檢；活檢標(biāo)本用Bouin固定液、乙醇脫水，Humapun865包埋（部分免疫組化染色標(biāo)本用石蠟包埋），做HE染色、蘇木素-姬姆薩-酸性品紅（HGF）染色、網(wǎng)硬纖維蛋白嗜銀染色（Gomori）[1]，于10×40鏡下觀察細(xì)胞形態(tài)及分布。根據(jù)HE、HGF結(jié)果，選用購(gòu)自北京中杉公司的AE1、AE3、CA19-9、CA125、LCA、E2Cadherin、TTF21、AFP、TG、PSA、CD34、CEA等抗體進(jìn)行免疫組化染色，采用Envision法染色，然后判斷是否為腫瘤細(xì)胞陽(yáng)性。

1.3 觀察內(nèi)容①骨髓轉(zhuǎn)移癌的臨床表現(xiàn)。②觀察骨髓涂片及骨髓活檢切片有核細(xì)胞的增生程度。③骨髓活檢切片中癌細(xì)胞組織形態(tài)學(xué)特點(diǎn)及浸潤(rùn)情況。④骨髓基質(zhì)及骨小梁的改變，骨髓網(wǎng)硬纖維蛋白的增生程度，根據(jù)Manoharon改良法分為5級(jí)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

本組骨髓活檢診斷為轉(zhuǎn)移性癌的68例患者，有貧血表現(xiàn)62例（占91%），骨骼痛28例（占41%）。同步進(jìn)行的骨髓涂片檢查中有38例診斷為轉(zhuǎn)移性癌，14例提示腫瘤轉(zhuǎn)移可能，3例提示骨髓壞死，13例未見(jiàn)腫瘤細(xì)胞。轉(zhuǎn)移性癌病理形態(tài)學(xué)觀察有以下特點(diǎn)①癌細(xì)胞浸潤(rùn)程度與腫瘤類型無(wú)明顯相關(guān)性。②部分累及病例（54例）：瘤組織呈巢狀、條索狀分布，“占位性”增生，癌巢旁有造血細(xì)胞，少數(shù)病例有核漿發(fā)育不平行等巨幼樣改變，嗜酸性粒細(xì)胞增多；癌巢周圍有網(wǎng)狀纖維環(huán)繞。③全部累及病例（14例）：切片完全被癌組織所代替，無(wú)造血組織。④骨小梁破壞，蟲蝕樣改變多見(jiàn)，共22例，骨小梁增厚、增粗改變者6例。骨小梁改變與腫瘤類型無(wú)明顯相關(guān)性；⑤骨小梁間區(qū)纖維組織增生。所有患者均有不同程度纖維組織增生，其中網(wǎng)狀纖維染色（+）、（++）、（+++）分別為16、42、10例，網(wǎng)狀纖維的增生程度與腫瘤類型無(wú)明顯相關(guān)性。⑥基質(zhì)的改變：3例伴有明顯的骨髓壞死；⑦未發(fā)現(xiàn)原發(fā)灶的病例經(jīng)免疫組化證實(shí)為轉(zhuǎn)移性癌。4例肺癌TTF21陽(yáng)性但TG陰性，6例前列腺癌PSA陽(yáng)性，2例胃腸道癌CA19-9和CEA陽(yáng)性。

3 討論

骨髓轉(zhuǎn)移性癌的臨床表現(xiàn)多樣化，本組以貧血多見(jiàn)，占91%，其原因可能為骨髓紅系造血被轉(zhuǎn)移癌細(xì)胞侵犯、癌細(xì)胞分泌負(fù)性造血調(diào)節(jié)因子使骨髓紅系干細(xì)胞或微環(huán)境受損、紅細(xì)胞壽命縮短、出血、造血原料攝入不足。其次為骨骼痛，占41%，患者X線呈現(xiàn)溶骨性損害或骨密度顯著增高，類似多發(fā)性骨髓瘤、石骨癥改變，常導(dǎo)致骨穿干抽。另外可有發(fā)熱、出血、全身水腫、肝、脾腫大等，部分患者出現(xiàn)白細(xì)胞增多，外周血見(jiàn)有核紅細(xì)胞或幼稚粒細(xì)胞。

我院收集的病例中原發(fā)病是肺癌、乳腺癌、胃癌、前列腺癌為主，與相關(guān)報(bào)道相符[2]。有6例僅有骨髓轉(zhuǎn)移的臨床表現(xiàn)，但始終未找到原發(fā)灶，占8.8%，為局部性骨痛或全身性骨痛被我院骨科收治。

本組骨髓涂片與骨髓活檢病理檢查的陽(yáng)性率分別為56%、100%。兩者符合率為56%，高于袁菲報(bào)道[3]而低于莫東華等報(bào)道[4]。涂片的陽(yáng)性率低可能與癌細(xì)胞常形成合胞體，成團(tuán)分布，與基質(zhì)黏附性強(qiáng)以及纖維組織增生阻礙癌細(xì)胞被抽吸有關(guān)。

轉(zhuǎn)移性癌常引起骨髓纖維組織增生，骨髓間隙可被致密的纖維組織替代，這是骨髓基質(zhì)對(duì)腫瘤的一種反應(yīng)[2-5]。臨床工作中，如發(fā)現(xiàn)骨髓纖維組織廣泛增生時(shí)，除考慮造血系統(tǒng)本身的病變?nèi)绻撬枥w維化外，還要注意鑒別轉(zhuǎn)移性癌和淋巴瘤等。我院發(fā)現(xiàn)纖維組織增生的嚴(yán)重程度與腫瘤類型無(wú)明顯相關(guān)性，也說(shuō)明骨髓基質(zhì)對(duì)腫瘤的一種普遍性而非特異性反應(yīng)。而骨質(zhì)破壞或增生，主要表現(xiàn)為成骨細(xì)胞、破骨細(xì)胞增多，正常骨小梁結(jié)構(gòu)遭到破壞，骨質(zhì)變薄甚至骨溶解，還可見(jiàn)不同程度的間質(zhì)水腫以及局部壞死。在骨髓活檢診斷出骨髓轉(zhuǎn)移性癌的同時(shí)還要積極尋找原發(fā)病灶。在臨床未找到原發(fā)灶時(shí)，免疫組化、腫瘤標(biāo)記物等常能提供重要線索。如前列腺癌常有特異性PSA陽(yáng)性，肺腺癌常TTF21陽(yáng)性而TG陰性，乳腺癌多PR和E2Cadherin陽(yáng)性，胃腸道癌常會(huì)CA19-9和CEA陽(yáng)性。

綜上所述，對(duì)于臨床不明原因貧血、骨痛的患者，建議進(jìn)行骨髓活檢，骨髓活檢對(duì)診斷骨髓轉(zhuǎn)移性癌有重要臨床輔助價(jià)值。

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R551.3

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1673-5846(2013)08-0323-02

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